Insuficiência do Tibial Posterior

A insuficiência do tendão tibial posterior é uma doença caracterizada pela degeneração e perda progressiva da função de um dos principais tendões responsáveis pela sustentação do arco plantar. Trata-se da causa mais comum do pé plano adquirido no adulto.

O tendão tibial posterior exerce um papel fundamental durante a caminhada. Ele ajuda a sustentar a parte interna do pé, estabiliza o tornozelo e participa da impulsão do corpo a cada passo. Quando esse tendão perde sua resistência em decorrência de um processo degenerativo ou de uma ruptura, ele deixa de sustentar adequadamente o arco plantar.

Como consequência, o pé passa a achatar-se progressivamente, o calcanhar desvia para fora e a deformidade pode evoluir de um pé plano flexível para um pé plano rígido, frequentemente acompanhado por artrose.

A insuficiência do tendão tibial posterior é mais comum em mulheres acima dos 40 anos. Entre os principais fatores de risco estão obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, artrite reumatoide, uso prolongado de corticosteroides, lesões prévias e alterações anatômicas do pé.

Atividades que impõem sobrecarga repetitiva ao tendão, como corrida e esportes com mudanças rápidas de direção, também podem contribuir para o aparecimento dos sintomas em pessoas predispostas.

A Insuficiência do Tibial Posterior é mais comum em mulheres e a prevalência aumenta com a idade. Os fatores de risco incluem obesidade, hipertensão, diabetes mellitus, uso de corticosteroides, artropatias inflamatórias (especialmente a Artrite Reumatóide) e lesões prévias.

Atletas envolvidos em atividades que colocam força excessiva no pé, como basquete, futebol, tênis, hóquei e corrida (especialmente em pistas inclinadas) também correm maior risco.

A insuficiência do tendão tibial posterior costuma se desenvolver de forma lenta e progressiva. Nos estágios iniciais, o principal sintoma é a dor na face interna do tornozelo, logo abaixo do maléolo medial, exatamente sobre o trajeto do tendão. É comum que essa dor seja acompanhada por inchaço local e piore após caminhadas prolongadas, corridas ou atividades físicas.

À medida que a doença evolui, o tendão perde sua capacidade de sustentar o arco plantar. O paciente passa a perceber que o pé está “afundando” para dentro, que o arco plantar diminuiu e que os calçados começaram a desgastar de maneira assimétrica. Também é comum a sensação de fraqueza, cansaço ao caminhar e dificuldade para percorrer longas distâncias.

Com a progressão da deformidade, o pé torna-se cada vez mais plano e o calcanhar passa a desviar para fora. Nesta fase, muitos pacientes já não conseguem ficar na ponta do pé utilizando apenas o membro acometido, um dos sinais mais característicos da insuficiência do tendão tibial posterior.

Nos estágios mais avançados, a deformidade torna-se rígida e outras articulações do pé passam a sofrer sobrecarga. Como consequência, além da dor na parte interna do tornozelo, surge dor na face lateral do pé, causada pelo impacto entre os ossos do retropé. A rigidez aumenta progressivamente, dificultando a marcha e limitando atividades do dia a dia.

Imagens de pés planos, característicos da tendinopatia do tibial posterior

A insuficiência do tendão tibial posterior pode ser classificada em quatro estágios, de acordo com a progressão da deformidade do pé:

• • Estágio 1: o estágio inicial da insuficiência do tendão tibial posterior é a dor e o inchaço ao longo do tendão. O alinhamento do pé não costuma estar comprometido nesta fase;
  • Estágio 2: o arco do pé começa a entrar em colapso, mas ainda será passível de correção quando o paciente ficar em pé;
  • Estágio 3: o alinhamento do pé não pode mais ser corrigido facilmente, uma condição chamada de deformidade de pé plano rígido;
  • Estágio 4: além do comprometimento do pé, a articulação do tornozelo também fica comprometida.

O diagnóstico da insuficiência do tendão tibial posterior é baseado na combinação da história clínica, do exame físico e dos exames de imagem. Além de confirmar a lesão do tendão, a avaliação busca determinar a gravidade da deformidade, identificar se o pé ainda é flexível ou já se tornou rígido e pesquisar sinais de artrose, informações fundamentais para o planejamento do tratamento.

Durante o exame físico, o médico observa o alinhamento do pé em pé e durante a marcha, verifica a presença do colapso do arco plantar e avalia se a deformidade é flexível ou rígida.

Um dos testes mais utilizados é solicitar que o paciente fique na ponta de um único pé. Nos casos iniciais, esse movimento pode ser realizado com dificuldade e dor. À medida que a doença evolui, o paciente perde a capacidade de elevar o calcanhar, indicando comprometimento significativo da função do tendão tibial posterior.

Radiografia

A radiografia com o paciente em pé costuma ser o primeiro exame de imagem solicitado. Ela permite avaliar o grau da deformidade, identificar o colapso do arco plantar e pesquisar sinais de artrose nas articulações do pé. Embora não visualize diretamente o tendão, é fundamental para o planejamento terapêutico.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética é o exame mais completo para avaliar o tendão tibial posterior. Ela permite identificar inflamação, degeneração, rupturas parciais ou completas, além de avaliar ligamentos, cartilagens e outras estruturas do pé.

Tratamento – Estágio 1

No estágio inicial da insuficiência do tendão tibial posterior, o objetivo é controlar a dor, interromper a progressão da lesão e permitir que o tendão recupere sua capacidade de suportar carga. Na grande maioria dos pacientes, isso pode ser alcançado sem cirurgia.

Durante a fase mais dolorosa, recomenda-se reduzir temporariamente as atividades que provocam os sintomas, especialmente caminhadas prolongadas, corridas e esportes de impacto. O gelo pode ser utilizado por 20 a 30 minutos, três a quatro vezes ao dia, principalmente nos primeiros dias de piora da dor. Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios também podem ser prescritos por curtos períodos para alívio dos sintomas, embora não revertam a degeneração do tendão.

As órteses têm papel importante nesta fase. Palmilhas com suporte para o arco plantar medial ou tornozeleiras estabilizadoras ajudam a reduzir a sobrecarga sobre o tendão durante a marcha.

A fisioterapia é a parte principal do tratamento. Inicialmente, o foco é controlar a dor e recuperar a mobilidade do tornozelo. À medida que os sintomas melhoram, o foco principal passa a ser o fortalecimento progressivo do tendão tibial posterior e da musculatura da panturrilha, associado ao treinamento de equilíbrio, propriocepção e correção do padrão da marcha.

Recursos como ultrassom terapêutico, laser e outras modalidades de eletrotermofototerapia podem ser utilizados como medidas auxiliares para controle da dor, mas apresentam importância secundária quando comparados ao programa de exercícios.

Tratamento – Estágio 2

No estágio 2, o arco plantar desaba, mas o mau alinhamento ainda é passível de correção. Recursos como calçados rígidos, botas de caminhada ou palmilhas são capazes de dar sustentação para o arco do pé.

Quando isso não for o suficiente, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Uma das principais técnicas é a substituição do tendão doente por um tendão vizinho, denominado de Flexor Longo dos Dedos. Este tendão passa a desempenhar a função do tibial posterior danificado.

A transferência de tendão não será eficaz na presença de deformidades e mau alinhamento ósseo, o que já costuma estar presente nesta fase da doença. Assim, ela pode ser combinada com procedimentos de realinhamento, como as osteotomias. Diferentes tipos de osteotomia podem ser considerados a depender do tipo de deformidade do pé do paciente.

Tratamento – Estágios 3 e 4

Quando a deformidade se torna rígida, a transferência de tendão não é mais uma alternativa. Neste momento, as osteotomias de realinhamento são seguidas pela artrodese do tornozelo, procedimento em que dois ossos são fundidos um ao outro. Eles passam então a funcionar como se fossem um único osso.

Com a artrodese, o pé que até então era doloroso, instável e mal alinhado fica sem dor, estável e com um bom alinhamento. Entretanto, isso acontece às custas de uma menor mobilidade.

O prognóstico da insuficiência do tendão tibial posterior depende principalmente do estágio da doença no momento do diagnóstico. Essa é uma doença progressiva. Assim, sem tratamento, a tendência é que o tendão continue perdendo sua função, levando ao colapso progressivo do arco plantar, agravamento da deformidade e desenvolvimento de artrose. Por esse motivo, o diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para preservar a função do pé e evitar cirurgias mais extensas no futuro.

Nos estágios iniciais (estágio I), quando o tendão ainda mantém sua função e o arco plantar está preservado, a maioria dos pacientes apresenta boa resposta ao tratamento conservador, baseado em fisioterapia, fortalecimento muscular, uso de órteses e modificação temporária das atividades. Nessa fase, é comum haver melhora significativa da dor e retorno às atividades habituais, sem necessidade de cirurgia.

No estágio II, o pé já apresenta perda do arco plantar, mas a deformidade ainda é flexível. Alguns pacientes conseguem controlar os sintomas apenas com tratamento não cirúrgico. Entretanto, quando a dor persiste ou a deformidade continua progredindo, a cirurgia de reconstrução do pé costuma proporcionar bons resultados, com elevado índice de alívio da dor, melhora do alinhamento e recuperação da capacidade de caminhar.

Nos estágios III e IV, a deformidade torna-se rígida e frequentemente está associada ao desenvolvimento de artrose nas articulações do pé e, nos casos mais avançados, também do tornozelo. Nessa situação, o tratamento geralmente envolve procedimentos de artrodese. Embora essas cirurgias reduzam parte da mobilidade do pé, elas costumam proporcionar importante alívio da dor, maior estabilidade e melhora significativa da função.