Revisão de Prótese no Joelho

A cirurgia de revisão de prótese de joelho é um procedimento no qual a prótese previamente implantada precisa ser retirada e substituída por uma nova prótese.

Com a melhora da técnica cirúrgica e a melhora dos implantes, espera-se que as próteses de joelho durem cada vez mais. Estudos mostram que:

• 80% delas sobrevivem 25 anos ou mais;
• 85% sobrevivem 15 anos ou mais;
• e 90% sobrevivem aos 10 primeiros anos após a cirurgia inicial.

Ao todo, 85% das próteses serão mantidas ao longo de toda a vida do paciente sem precisarem ser trocadas.

Por outro lado, os dados acima estimulam os cirurgiões a indicarem a prótese de forma cada vez mais precoce, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente com dor intensa em decorrência da artrose do joelho. Isso pode levar a uma maior necessidade de troca da prótese no futuro.

Entre os pacientes com menos de 55 anos, 15% precisarão de uma revisão da prótese de joelho em um período de dez anos, enquanto apenas 2% daqueles maiores de 75 anos precisam trocar a prótese no mesmo período. Isso acontece devido à maior demanda dos pacientes mais jovens, que exigem mais da prótese.

Uma vez que a prótese tenha sobrevivido à primeira década, a tendência é que mantenha o resultado a longo prazo. Entre os casos em que a prótese necessita ser trocada, 90% das substituições são feitas nos primeiros 10 anos após a cirurgia inicial, sendo que:

• 20% são substituídas com menos de 01 ano;
• 65% são substituídas em até 3 anos;
• 78% são substituídas em até 6 anos.

Diversos motivos podem exigir a troca da prótese de joelho. Algumas causas são óbvias, mas às vezes a identificação do motivo de falha da prótese pode ser um grande desafio.

Sempre que estamos diante de uma falha na cirurgia, todo o esforço deve ser feito para identificar a causa do problema, uma vez que a troca da prótese sem um diagnóstico preciso será bem-sucedida em apenas 17% dos casos.

Os principais motivos para a necessidade precoce de troca da prótese são a infecção e a instabilidade, especialmente a instabilidade da patela. A troca tardia da prótese acontece principalmente pela soltura da prótese (com ou sem infecção) e pelo desgaste do polietileno.

Infecção

A infecção da prótese é a complicação cirúrgica mais temida pelo ortopedista especialista em joelho, uma vez que exige tratamento prolongado e com desfechos pouco previsíveis.

A infecção é a principal razão para a revisão de prótese de joelho ainda no primeiro ano após a cirurgia inicial. Estudos demonstram que ela se desenvolve em aproximadamente 3% dos pacientes operados.

A infecção pode acontecer durante o ato cirúrgico, por implantação direta de micro-organismos ou pela disseminação desses micro-organismos provenientes de um foco distante de infecção, principalmente infecções dentárias, urinárias ou pulmonares. Com isso, elas podem ser divididas em três grupos: infecções agudas, tardias e crônicas.

Infecções agudas

Ocorrem por contaminação durante o ato cirúrgico e apresentam-se com os sinais clássicos de infecção: dor intensa, aumento de temperatura, edema e vermelhidão. Pode ocorrer a saída de pus pela ferida operatória e o paciente pode apresentar febre.

Infecções agudas tardias

Apresentam-se da mesma forma que as infecções agudas, mas com um maior tempo de intervalo da cirurgia. Ocorre em decorrência de outro foco de infecção a distância.

Infecções crônicas

São de baixa virulência e não se apresentam com os sinais clássicos de infecção. Usualmente, o paciente não apresenta febre nem sinais de vermelhidão ou inchaço significativo. Deve-se suspeitar desse tipo de infecção em casos de dor sem outra explicação aparente ou em casos de soltura precoce da prótese.

Instabilidade

A instabilidade é outra causa de revisão de prótese de joelho no primeiro ano pós cirurgia. Ela pode acontecer de duas formas que veremos abaixo.

Instabilidade periférica

Ocorre pela falta dos estabilizadores periféricos do joelho (Ligamento Colateral Medial, Ligamento Colateral Lateral). Isso pode acontecer em decorrência de uma insuficiência ligamentar prévia, pelo comprometimento que ocorre em decorrência da cirurgia (especialmente nos casos com deformidades graves em varo ou valgo, onde os cortes ósseos comprometem o lugar de fixação dos ligamentos) ou por um balanço ligamentar inadequado durante a cirurgia.

Instabilidade patelofemoral

Acontece em decorrência de um mau alinhamento rotacional dos componentes femoral ou tibial.

Soltura e desgaste

O desgaste da prótese de joelho ocorre principalmente no componente de polietileno, um termoplástico que permite o encaixe entre os demais componentes da prótese. Esse problema foi reduzido em até 80% com as novas tecnologias de fabricação e esterilização dos polietilenos. No entanto, fatores como alinhamento da prótese e atividade e peso do paciente contribuem para um maior ou menor desgaste.

O desgaste leva à formação de debris, fragmentos que se soltam dentro da articulação e que provocam uma resposta inflamatória local. Esta reação inflamatória provoca a absorção e remodelação do osso, com consequente soltura da prótese. Assim, desgaste e soltura são problemas que costumam se desenvolver em paralelo. Juntos, são responsáveis por 40% das cirurgias de revisão da prótese de joelho.

Casos de instabilidade, fraturas e infecções agudas não apresentam dificuldade diagnóstica. Já os casos de dor persistente sem causa aparente ou com soltura da prótese precisam ser avaliados com mais cuidado, principalmente para descartar uma infecção de baixa virulência, já que o tratamento muda completamente em um joelho com ou sem infecção.

Exames de sangue, tomografia ou cintilografia podem ajudar no diagnóstico. Punção e análise do líquido de dentro da articulação também devem ser consideradas.

A cirurgia de revisão de prótese de joelho é um procedimento tecnicamente exigente e que envolve muitas tomadas de decisão durante a cirurgia. Para que a prótese seja bem-sucedida, seja ela primária ou de revisão, é preciso que se tenha um bom alinhamento do membro, boa fixação óssea e um bom equilíbrio de partes moles (músculos, cápsula articular e ligamentos). Obter estes parâmetros em uma prótese de revisão pode ser bem mais desafiador do que em uma prótese primária.

A fixação óssea depende do encaixe perfeito entre a prótese e o osso. Ela costuma ser prejudicada na cirurgia de revisão, uma vez que os diversos problemas que levam à necessidade de troca da prótese também causam alguma destruição no osso.

Para melhor a fixação, as próteses de revisão contêm hastes mais longas, que se fixam ao longo de uma extensão maior do osso, onde o estoque ósseo não estará prejudicado. Além disso, elas permitem o uso de cunhas e cones, para “ocupar” os locais em que o osso está deficiente. Estas falhas no osso só podem ser avaliadas de forma definitiva durante a cirurgia, após a retirada da prótese. Assim, o cirurgião precisa estar preparado para qualquer eventual necessidade.

O equilíbrio de partes moles depende da presença de ligamentos periféricos ( Ligamento Colateral Medial, Ligamento Colateral Lateral) competentes. Estes ligamentos muitas vezes estão comprometidos nos pacientes com instabilidade da prótese. Além disso, dependendo do grau de deficiência óssea, o local de fixação dos ligamentos no osso podem ser comprometidos pelos cortes ósseos da prótese.

Quando se prevê a possibilidade de problemas com o balanço ligamentar, o cirurgião pode lançar mão de próteses com maior grau de restrição, que permitem os movimentos de dobrar e esticar o joelho, mas não permitem movimentos laterais da prótese.

Uma prótese com mais restrição, por outro lado, prejudica o movimento normal do joelho e provoca maior estresse sobre a fixação da prótese.
Isso acontece porque o movimento que seria feito entre os componentes femoral e tibial da prótese passam a ser feitos na interface entre a prótese e o osso. Desta forma, a prótese deve ter a menor restrição possível para que se mantenha estável.

Um fator fundamental é a presença ou não de infecção. Ao se retirar uma prótese infectada, pode-se optar pela colocação da nova prótese no mesmo ato cirúrgico ou fazer isso em dois tempos. Neste caso, um espaçador provisório é colocado no lugar da prótese e, em um segundo tempo, a prótese definitiva é colocada. A vantagem do procedimento em dois tempos é que, no momento de colocar a nova prótese, o risco de recorrência da infecção diminui.