Pós Operatório da Prótese de Joelho

A recuperação após uma prótese total do joelho depende não só de uma boa técnica cirúrgica, mas também de um bom trabalho de reabilitação pós-operatória. Infelizmente, não é incomum vermos no consultório pacientes muito bem operados, mas com resultado abaixo do esperado em decorrência de uma reabilitação inadequada após a cirurgia.

O paciente submetido a uma Artroplastia do Joelho habitualmente permanece internado por três a quatro noites, sendo que a primeira delas pode ser passada na UTI para melhor monitorização. Entre os cuidados que serão adotados durante a internação, devemos considerar:

Controle da dor e do inchaço

A tolerância à dor e a sensibilidade aos medicamentos varia conforme o paciente, de forma que o período de internação serve também para ajustar as doses dos medicamentos analgésicos. Além disso, é recomendado o uso de gelo por 20 minutos a cada 2 horas.

Controle da perda sanguínea

O sangramento é esperado após a cirurgia e, em alguns casos (ainda que sejam a minoria) pode ser necessário a transfusão sanguínea. Este monitoramento será tanto laboratorial quanto clínico.

Monitorização cardiológica

A função do coração é o que mais preocupa em relação à perda de sangue que acontece após a cirurgia, de forma que é importante que seja feito este monitoramento.

Prevenção da Trombose Venosa Profunda (TVP)

Feita por meio de medidas farmacológicas (medicamentos) e não farmacológicas, especialmente com o uso de meias elásticas, dispositivos de compressão dinâmica e mobilização precoce após a cirurgia.

Cuidados com a ferida operatória

O paciente sai do centro cirúrgico com a perna enfaixada. Esse enfaixamento é retirado no dia seguinte à cirurgia, sendo que abaixo dele haverá um curativo impermeável, que pode inclusive ser molhado. O curativo será trocado quando estiver sujo de sangue.

Também é realizada a prevenção da infecção por meio de medicações antibióticas.

Fisioterapia

A fisioterapia é iniciada já no dia seguinte da cirurgia com o objetivo de ganho de mobilidade, ativação do quadríceps e recuperação funcional. Espera-se que o paciente se sente no dia seguinte à cirurgia e esteja caminhando com andador no segundo dia.

Alguns exercícios devem ser iniciados ainda no hospital, durante o período de internação, vejamos quais são eles.

1. 1. Despertar do quadríceps

A musculatura anterior da coxa (quadríceps) tende a ficar dormente após a cirurgia. Por isso, é importante estimular o “despertar” dessa musculatura. A deficiência do quadríceps é o principal limitante para uma melhora no padrão de caminhada e no ganho de autonomia (dispensar o andador).

1. 1. Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante para melhorar a circulação sanguínea e, assim, prevenir a trombose. Ela deve ser feita regularmente, a cada 30 minutos, aproximadamente.

1. 1. Flexão do joelho

Tão logo o paciente consiga se sentar, o joelho deve ser estimulado a dobrar. O objetivo é que, após duas semanas, ele consiga esticar completamente o joelho e dobrar ao menos 90 graus.

Ao sair do hospital, é importante que o paciente e sua família compreendam como devem ser os movimentos para sair da cama, se levantar e se sentar. O paciente deve estar confortável com o uso do andador.

1. Esticar o joelho

O paciente deve manter o joelho esticado durante a maior parte do tempo. Ainda que isso possa trazer algum conforto, não se deve colocar almofadas embaixo do joelho. Isso favorece a contratura da cápsula posterior, o que dificulta a reabilitação posterior e prejudica a caminhada.

Reabilitação inicial - Prótese de joelho

Os objetivos principais nesta fase inicial são a melhora da dor e do edema, a recuperação da mobilidade e a melhora no padrão da caminhada e das transferências (sair da cama, se levantar da cadeira).

O quadríceps é a musculatura chave nesta fase da reabilitação, uma vez que ele é que sustenta o joelho ao caminhar e, também, porque ele é o músculo mais afetado pela cirurgia. Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente não terá a capacidade de caminhar de forma independente sem o andador.

Despertar do quadríceps

Após a cirurgia, o quadríceps sofre um processo de inibição neuromuscular, o que significa que os estímulos do cérebro para que ele se contraia simplesmente não chegam ao músculo e ele fica como se estivesse “desligado”.

Ainda que você possa e deva fazer alguns exercícios em casa, isso não irá substituir a fisioterapia, já que a musculatura desligada simplesmente não irá funcionar durante os exercícios. Para “despertar” o quadríceps, alguns aparelhos, como o FES (Funtional electrical stimulation) farão toda a diferença.

No início, um exercício interessante para isso envolve simplesmente fazer força para empurrar o calcanhar contra o colchão, o que oferece um estímulo ao quadríceps sem que ele precise sustentar o peso da perna. À medida em que a força do quadríceps melhora, o paciente será orientado a fazer a elevação da perna estendida.

Ativação do Quadríceps

Exercícios para recuperar a mobilidade

Exercícios para recuperar a mobilidade do joelho devem ser iniciados ainda no hospital, no dia seguinte à cirurgia. O objetivo é permitir que, após duas semanas, você seja capaz de esticar completamente o joelho e dobrar ao menos 90 graus.

Fazer o joelho esticar deve ser uma prioridade após a cirurgia. A inibição do quadríceps associado à contratura da cápsula posterior do joelho tendem a provocar uma contratura em flexão, de forma que o paciente não seja capaz de esticar o joelho totalmente. Uma pequena limitação na extensão do joelho pode significar uma grande limitação funcional, principalmente para caminhar.

O movimento pode ser recuperado com a fisioterapia, mas, quanto mais você conseguir preservar o movimento, mais fácil será a recuperação. A primeira regra é nunca dormir com almofada ou travesseiro abaixo do joelho.

A bicicleta ergométrica é uma ótima forma de recuperar o movimento. O exercício pode ser iniciado assim que o joelho tiver mobilidade suficiente para isso. Inicialmente, a pedalada deve ser para trás e usando o mínimo de carga. A pedalada para frente somente deve ser feita quando o paciente estiver pedalando confortavelmente para trás. No início, recomenda-se de 10 a 15 minutos, uma ou duas vezes por dia, até evoluir para cerca de 30 minutos, 3 ou 4 vezes na semana.

Caminhada

A expectativa é que, ao retornar para casa, você já seja capaz de caminhar com o auxílio de um andador. No início, porém, a caminhada ficará restrita a atividades domésticas básicas. À medida que a dor, o edema e a mobilidade melhoram, o peso pode ser gradativamente transferido mais para a perna e menos para o andador.

Ao final das seis semanas, o que se espera é que muitos pacientes tenham segurança para largar o andador, mas isso não é uma regra. Aqueles que apresentavam maior limitação para as atividades antes da cirurgia, e principalmente os que já utilizavam auxílios para a marcha antes da cirurgia (muleta ou bengala) ainda podem precisar deles por mais tempo.

Seis semanas após a cirurgia, alguns pacientes já estarão largando o andador para caminhar em locais protegidos e com baixo risco de queda. Se este não for o seu caso, isso não é motivo para se preocupar, afinal este prazo é muito variável de paciente para paciente. O importante é que esteja havendo uma melhora progressiva semana a semana.

O movimento do joelho pode ainda não ser normal, mas é importante que você esteja esticando completamente o joelho e dobrando pouco mais de 90 graus sem grandes dificuldades.

Uma vez recuperado o movimento, o foco principal passa a ser o ganho de força. A inibição neuromuscular tende a ser bem menor, de forma que você conseguirá fazer exercícios progressivamente mais complexos e com menos supervisão.

O foco continua sendo principalmente no quadríceps. À medida em que a força do quadríceps vai sendo recuperada, o padrão de caminhada melhora e você vai ganhando confiança para atividades como subir e descer escadas, levantar-se do carro ou da cadeira, ou subir escadas e ladeiras.

A fase avançada se inicia quando o paciente já for capaz de caminhar com razoável conforto e tiver a musculatura razoavelmente recuperada. Tem por objetivo melhorar a capacidade de realizar atividades básicas do dia a dia, como subir e descer escadas, sentar-se e levantar-se, caminhar em terrenos irregulares. Para alguns pacientes, chegou a hora de se preparar para praticar seus esportes favoritos.

Os exercícios nesta fase tendem a ser mais funcionais, com a utilização de diversos grupos musculares de forma simultânea e em movimentos de maior complexidade. O treino de equilíbrio (propriocepção) ajuda o paciente a ganhar mais controle e confiança nos movimentos da perna.

Gradativamente, espera-se que o paciente vá transicionando da fisioterapia para a prática de atividades físicas de forma mais independente ou sob a supervisão de um preparador físico.

As próteses de joelho são feitas em pacientes com condições clínicas muito diversas, de forma que as expectativas precisam ser alinhadas com a real condição clínica do paciente. A prática de exercícios não depende apenas de um bom joelho: muitos idosos têm limitações significativas mesmo com o joelho bom, de forma que se o estado geral do paciente estiver comprometido, não é a prótese que mudará isso.

O paciente submetido à prótese de joelho deve se manter tão ativo quanto suas condições clínicas permitirem. Como regra geral, os exercícios mais indicados são aqueles de baixo impacto, como bicicleta, atividades aquáticas, caminhada ou academia.

Em relação a atividades de maior impacto, é preciso que se pese os riscos de desgaste da prótese e de novos traumas no joelho e os potenciais benefícios em relação a qualidade de vida e saúde mental do paciente. Para pacientes que nunca tiveram o hábito de praticar esportes de maior impacto, talvez não seja a melhor hora para iniciar – outras opções mais seguras serão mais indicadas.

É preciso também alinhar as expectativas em relação a esta prática esportiva. Uma coisa é brincar de bola com o neto pequeno, outra é querer dividir bolas em uma partida competitiva de futebol. Uma coisa é um tenista que ficará no meio da quadra trocando bola, outra coisa é realizar movimentos intempestivos na busca da “bola impossível”.

No caso de esportes que envolvem maior contato físico e risco de traumas ou entorses, especialmente os esportes de luta, como regra geral não são indicados, mas ainda assim é preciso que se avalie caso a caso.

Subir e descer escadas exige força e controle do joelho. Por isso, mesmo em fases avançadas da reabilitação, é importante que o paciente tenha o apoio do corrimão. Adaptações na casa devem ser feitas antes da cirurgia, quando necessário.

No início da recuperação, não é recomendável que o paciente suba e desça as escadas. Idealmente, a residência deve ser adaptada para que ele tenha tudo ao alcance no mesmo andar.

O uso independente da escada se inicia geralmente a partir do terceiro mês de recuperação. No início, a subida deve ser feita degrau por degrau, com a perna boa subindo na frente. Já na descida, a perna operada é que deve descer na frente. À medida em que ganha força e segurança, o paciente passa a subir com um pé em cada degrau e a escada passa a ser, inclusive, um ótimo exercício.

Três meses após a cirurgia, muitos pacientes são capazes de subir e descer escadas de forma independente e com segurança. Mas, vale lembrar que o tempo necessário para isso pode variar de acordo com a função que se tinha antes da cirurgia e também com a resposta ao período inicial de reabilitação.

Dirigir após uma cirurgia de prótese total de joelho não prejudica a cirurgia. Mas, se o paciente ainda não tiver um controle adequado da perna, isso pode colocá-lo sob risco de acidentes. As orientações dependem do joelho operado e se o carro é manual ou automático:

• Joelho esquerdo operado, carro automático: dirigir é permitido assim que o paciente tiver conforto para isso e estiver sem o uso de medicações sedativas, geralmente por volta de suas semanas após a cirurgia;
• Joelho esquerdo operado, carro manual: o paciente precisa ter bom controle da perna operada, o que geralmente significa dois a três meses de recuperação;
• Joelho direito operado: o paciente precisa ter bom controle da perna operada, o que geralmente significa dois a três meses de recuperação

Nas primeiras 6 semanas após a prótese, não é recomendável viajar de avião, devido ao maior risco de trombose e embolia. Caso isso seja de fato necessário (como no caso de pessoas que viajam para fazer a cirurgia), cuidados específicos deverão ser adotados e isso deve ser discutido individualmente com o médico.