Prótese de Joelho

A Artroplastia, que é o nome dado para a cirurgia de colocação de uma prótese no joelho, é um procedimento no qual a cartilagem desgastada é cortada e substituída por um implante artificial. O joelho é formado por três compartimentos (medial, lateral e patelofemoral), sendo que a prótese pode substituir cada um deles isoladamente ou todos os compartimentos.

Quando todos os três compartimentos são substituídos, dá-se o nome de Prótese Total do Joelho, Prótese tricompartimental ou Artroplastia Total do Joelho. A Prótese Unicompartimental é um implante que substitui apenas o compartimento medial ou lateral do joelho, enquanto a prótese patelofemoral substitui o compartimento de mesmo nome.

A maior parte dos pacientes com indicação para a prótese de joelho apresentam algum grau de comprometimento nos três compartimentos, de forma que a Prótese Total de Joelho representa a maior parte dos casos de artroplastia. Quando se fala em Prótese de Joelho de forma genérica, desta forma, estamos nos referindo à prótese total de joelho e é sobre ela que trataremos neste artigo.

Joelho com artrose

Prótese de joelho

A Artroplastia do Joelho é indicada aos pacientes com dor intensa decorrente de artrose no joelho que não melhora com o tratamento não cirúrgico, mas que queiram manter uma vida relativamente ativa, fazendo caminhadas, saindo para passear, indo a restaurantes ou participando de atividades recreativas com um mínimo de dor.

A indicação deve levar em consideração as queixas do paciente, o que se observa no seu exame clínico e nos exames de imagem, a saúde geral, eventuais doenças associadas, à resposta aos diversos tipos de tratamento não cirúrgico e, por fim, a idade do paciente.

A prótese de joelho não deve ser feita em quem apresente um desgaste menos significativo nos exames, já que nestes casos outras causas ocultas para a dor devem ser investigadas e tratadas. Também não deve ser indicada para o paciente com artrose grave, mas que esteja funcionalmente bem e com uma dor bem controlada.

Não é incomum vermos pacientes com artrose avançada levando uma vida bastante ativa e com uma dor bem controlada. Se o joelho não for um fator limitante para uma vida mais ativa, não se justifica realizar a prótese.

A dor do paciente com artrose é oscilante e sempre terá momentos de piora e momentos de melhora. Quanto mais controlada a artrose, menos frequentes e menos intensas serão as crises de dor. Assim, a indicação para Artroplastia do Joelho deve levar em consideração o que o paciente sente ao longo de um período prolongado, de ao menos seis meses, sem melhora com o tratamento não cirúrgico adequadamente instituído. Pioras pontuais não são indicações para a prótese, mesmo no paciente com artrose grave.

A idade é um fator a ser levado em consideração, ainda que não exista uma “idade mínima” para a colocação de uma prótese de joelho. Atualmente, há uma tendência de indicação mais precoce (1), o que se justifica por dois motivos:

• O imobilismo decorrente da dor causada pela artrose prejudica de forma definitiva a capacidade funcional, a qualidade de vida e a saúde geral do indivíduo. Cada vez mais tem sido reconhecido os efeitos negativos de aguardar uma “idade ideal” para a colocação da prótese;
• A qualidade dos implantes melhorou muito nas últimas décadas, o que resulta em uma maior segurança em se fazer a prótese em idade mais precoce. Estudos de longo prazo, com até 20 ou 30 anos de seguimento, mostram que entre 85 e 95% dos pacientes não precisarão de nova cirurgia para a troca da prótese (2).

A prótese de joelho, desta forma, não deve mais ser vista como “o fim da linha”, e sim como um método de se evitar a deterioração progressiva das condições físicas e do estado de saúde do paciente.

O tratamento não cirúrgico continua sendo a primeira opção para o tratamento da artrose. Enquanto o paciente for capaz de manter sua rotina próximo do normal e com relativo conforto, a prótese deve ser postergada.

No momento em que a dor começa a interferir de forma significativa na rotina, quando se deixa de fazer atividades do dia a dia por causa da dor ou pelo medo da dor e quando o paciente julga que a dor no joelho é um fator limitante principal para uma vida mais ativa, a colocação de prótese de joelho deve então ser considerada.

Em última análise, a indicação para a colocação de prótese tem muito mais relação com dor e a incapacidade de se tratar esta dor, do que com a idade do paciente ou a gravidade do desgaste.

A Prótese Total do Joelho é a cirurgia mais comum para o tratamento da Artrose do Joelho, uma vez que a maior parte dos pacientes apresentam algum grau de comprometimento em todos os três compartimentos. Em situações específicas, outros procedimentos podem ser considerados.

Prótese Unicompartimental

A Prótese Unicompartimental substituí um único compartimento do joelho, que pode ser o lateral ou, mais comumente, o medial. Ela possui algumas vantagens em relação à Prótese Total de Joelho, a saber:

• Se parece mais com um joelho normal, uma vez que preserva toda a estrutura capsulo ligamentar do joelho;
• É menos agressiva tecnicamente, o que significa uma recuperação mais rápida e menor perda de sangue durante o procedimento;
• No caso de precisar ser substituída no futuro, a Prótese Unicompartimental tem melhor prognóstico do que a Prótese Total de Joelho, uma vez que ela preserva mais o estoque ósseo.

A indicação da Prótese Unicompartimental, porém, é mais restrita, uma vez que o paciente precisar ter um alinhamento normal ou próximo do normal e não deve ter acometimento significativo dos outros compartimentos do joelho, condições estas que não costumam estar presente na maior parte dos pacientes com indicação para a prótese. Além disso, é uma prótese mais exigente e muitos cirurgiões não se sentem confortáveis do ponto de vista técnico com o procedimento.

Prótese patelofemoral

A Prótese Patelofemoral é um procedimento de indicação bastante limitada, em casos com artrose avançada e isolada da patela (sem comprometimento dos compartimentos medial ou lateral) e em indivíduos jovens e ativos.

Além disso, a maior parte dos pacientes com artrose patelofemoral isolada apresentam um mau alinhamento do mecanismo extensor do joelho (alinhamento do tendão quadríceps, patela e tendão patelar). Para fazer uma prótese patelofemoral, é fundamental que o paciente apresente um bom alinhamento do mecanismo extensor ou que este desalinhamento seja corrigido no mesmo ato cirúrgico.

Corrigir o mau alinhamento no mesmo ato da prótese aumenta bastante a complexidade do procedimento, dificulta a recuperação pós-operatória e aumenta o risco de falha, de forma que muitas vezes optamos pela Prótese Total do Joelho nestes pacientes.

Osteotomia do joelho

Tanto a Prótese Total do Joelho como a Osteotomia do Joelho são procedimentos que podem ser indicados para o tratamento da artrose isolada do compartimento medial do joelho associado a mau alinhamento em varo, ou para a artrose isolada do compartimento lateral do joelho associada a mau alinhamento em valgo.

A Artroplastia é uma solução mais definitiva e tende a ser indicada em pacientes de menor demanda. Já a Osteotomia é uma opção para pacientes jovens e ativos. Por ser uma solução biológica, a Osteotomia é um procedimento mais tolerante para a prática de atividades esportivas de alto impacto.

Por outro lado, ela não resolve o problema da artrose, apenas promove uma redistribuição de forças no joelho, poupando a área mais acometida e dando uma sobrevida à articulação. É esperado que, com o tempo, a artrose progrida e o paciente precise da Prótese de Joelho, mas isso em uma idade mais avançada e quando se espera que a demanda sobre o joelho será menor.

Osteotomia tibial valgizante

A Prótese Total de Joelho é uma cirurgia de grande porte e que pode levar a uma perda de sangue considerável. Esta perda de sangue aumenta a exigência sobre o sistema cardiovascular, o que deve ser uma fonte de preocupação especialmente para o paciente fisicamente mais debilitado.

Por outro lado, a maior parte dos pacientes que realizam uma Artroplastia no Joelho é composta por idosos e muitos apresentam outros problemas de saúde que aumentam o risco cardiológico, como pressão alta, diabetes, obesidade, colesterol alto, anemia e doenças cardiovasculares em geral.

Na maior parte dos pacientes, os potenciais benefícios da cirurgia superam muito os eventuais riscos, mas uma avaliação pré-operatória com o cardiologista é fundamental, para avaliar qual o risco individual e eventuais cuidados que possam ser adotados para minimizá-lo.

A partir da avaliação cardiológica pré-operatória, o ortopedista especialista em joelho poderá avaliar junto com o paciente o risco-benefício do procedimento para tomar uma decisão em conjunto.

Outro ponto relevante, mas muitas vezes ignorado, é a saúde bucal. Infecções dentárias são comuns em idosos e é uma das principais causas de infecção tardia pós prótese de joelho. Isso acontece porque, uma vez que as bactérias entrem no sangue a partir dos dentes, elas podem chegar e se instalar ao redor da prótese.

Este risco aumenta durante o tratamento e manipulação dentária, de forma que é recomendável que o paciente complete eventuais tratamentos dentários antes de realizar a artroplastia do joelho.

A recuperação após uma Prótese Total do Joelho depende de uma boa técnica cirúrgica, mas também de um bom trabalho de reabilitação pós-operatória. Infelizmente, não é incomum vermos no consultório pacientes muito bem operados, mas com resultado abaixo do esperado em decorrência de uma reabilitação inadequada após a cirurgia.

Ainda no hospital, espera-se que o paciente seja capaz de sentar no primeiro dia após a cirurgia e caminhar pequenas distâncias com o auxílio do andador já no segundo dia de recuperação.

Algumas limitações são esperadas, de forma que adaptações no domicílio podem ser sugeridas para receber melhor o paciente no retorno do hospital. Idealmente, tudo o que for preciso para o dia a dia nos dois primeiros meses de recuperação deve estar em um único andar, para que o paciente não precise subir e descer escadas. Tapetes e outros objetos que aumentem o risco de quedas devem ser retirados.

O banheiro deve ser preparado de forma a facilitar o acesso ao chuveiro e ao vaso sanitário e barras de apoio de segurança devem ser colocadas, sempre que possível. No início, o paciente precisará do auxílio de um familiar ou cuidador, de forma que isso deverá ser previamente organizado.

A fisioterapia deve se iniciar ainda no hospital e será mantida assim que o paciente voltar para casa. Os primeiros dois meses é o período mais importante da recuperação: quanto mais rápido conseguir controlar a dor e recuperar a mobilidade e o inchaço, menos musculatura será perdida, facilitando a recuperação posterior. Isso significa que duas ou três semanas que sejam perdidas no início podem significar meses de atraso na recuperação final.

Três meses após a cirurgia, a reabilitação passa a ser muito mais direcionada para a recuperação do joelho do que para a recuperação da cirurgia propriamente dita. Pacientes submetidos a uma artroplastia do joelho apresentam condições muito diferentes antes da cirurgia em relação à dor, força muscular, mobilidade do joelho e limitação funcional e isso pode exigir um tempo prolongado de reabilitação, a depender de cada caso.