Osteomielite

A osteomielite é uma infecção bacteriana que acomete o osso.
As bactérias podem acometer o osso por três mecanismos diferentes:

• A partir de infecções a distância, viajando pela corrente sanguínea;
• A partir de tecidos ao redor do osso;
• Por inoculação direta, no caso de uma fratura exposta.

Os sinais e sintomas da osteomielite incluem:

• Febre
• Dor, inchaço, calor e vermelhidão na área da infecçãoÀs vezes, a osteomielite não causa sinais e sintomas evidentes. Isso é especialmente válido no caso de bebês, idosos e pessoas com alguma forma de imunodeficiência, especialimente os diabéticos (1).

Os ossos são normalmente resistentes a infecções. Entretanto, essa proteção diminui à medida que a pessoa envelhece.
Outros fatores que podem tornar os ossos mais vulneráveis ​​​​à osteomielite podem incluir:

Cirurgias ortopédicas
Cirurgias ortopédicas aumentam o risco de osteomielite.
A infecção pode ocorrer precocemente, devido à inoculação direta de bactérias no osso durante a cirurgia.
Ela também pode acontecer de forma tardia, especialmente na presença de implantes. Isso inclui cirurgias para a colocação de Prótese de Joelho ou Prótese de quadril e placas e parafusos usados no tratamento de fraturas.
Os implantes oferecem um ambiente propício para o crescimento de bactérias, uma vez que eles oferecem proteção contra a ação do sistema imunológico.
Estas bactérias podem chegar ao osso através da circulação sanguínea, no caso de uma infecção a distância.

Problemas vasculares
Na presença de doença vascular periférica, o funcionamento do sistema imunológico fica comprometido.
Além disso, o paciente pode desenvolver úlceras varicosas, o que pode abrir o caminho para a contaminação por bactérias.
Entre estas condições, incluem-se o Diabetes mal controlado, a Insuficiência Venosa Crônica e a Doença Arterial Periférica.
O tabagismo é um fator de risco para doenças vasculares em geral, o que leva também a um aumento no risco de osteomielite.

Imunodeficiência
Pacientes com imunodeficiência apresentam risco aumentado de osteomielite por dois motivos:

• O paciente apresenta maior risco para infecções a distância, o que aumenta o risco para a entrada de bactérias na circulação e a chegada destas bactérias no osso.
• Quando uma bactéria acomete o osso, a capacidade de resposta do sistema imunológico fica comprometida.

A imunodeficiência pode estar associada a fatores como:

• Tratamento do câncer;
• Diabetes mal controlado;
• Uso prolongado de corticoide;
• Desnutrição;
• Uso de drogas ilícitas;
• AIDS.

Ferimentos
Os ferimentos podem oferecer uma porta de entrada para bactérias. Isso inclui, entre outras coisas:

• Fraturas expostas;
• Mordeduras animais;
• Queimaduras profundas;
• Doenças dermatológicas;

Infecções a distância
Pacientes com infecções agudas ou crônicas a distância, incluindo (mas não limitado) a infecções dentárias, respiratórias, urinária ou de pele, têm maior risco de osteomielite.
Estas infecções podem ser a porta de entrada de bactérias na circulação sanguínea, que de lá se encaminham até os ossos.

As complicações mais comuns da osteomielite incluem:

Morte óssea (osteonecrose)
A infecção pode comprometer a circulação sanguínea dentro do osso, levando à morte deste osso avascularizado.
O sistema imunológico não é capaz de agir sobre um osso desvitalizado. Isso significa que as bactérias encontram um local favorável para que se multipliquem sem serem combatidas.
A única forma de se combater uma osteomielite, na presença de osso desvitalizado, é removendo esta porção do osso.

Artrite séptica
A Artrite Séptica ou Pioartrite é uma condição na qual a infecção se espalha para dentro da articulação.
O paciente evolui com dor, inchaço e bloqueio na articulação, febre e incapacidade de apoiar o peso do corpo sobre a articulação afetada.
A Pioartrite é uma emergência médica que deve ser limpa em centro cirúrgico o mais rapidamente possível, já que a inflamação causada pela infecção tem capacidade de levar a uma rápida destruição da cartilagem articular.

Sepse
A Sepse acontece quando as bactérias provenientes do osso infectado penetram o sistema circulatório e se espalham através do sangue para o resto do corpo, o que leva a uma infecção simultânea em múltiplos órgãos.
Esta é uma infecção grave, inclusive com risco à vida. Ela é mais comum em pacientes com alguma forma de imunodeficiência (especialmente diabéticos) ou em infecções graves e com tratamento inadequado.

Na suspeita clínica de uma osteomielite, os exames que podem ser solicitados incluem:

• Exame de sangue;
• Exames de imagem;
• Cultura do osso.

Exame de sangue

Os testes mais importantes no exame de sangue para o paciente com suspeita de osteomielite incluem a contagem de glóbulos brancos e das provas inflamatórias.

Globulos brancos
Os glóbulos brancos (leucócitos) constituem um conjunto de células produzidas na medula óssea e que fazem parte do sistema imunológico do organismo.
O exame de sangue pode revelar níveis elevados de glóbulos brancos, o que pode indicar que o corpo está lutando contra uma infecção.
A contagem de glóbulos brancos é normalmente inferior a 11.000 células por microlitro de sangue.
Valores superiore a 11.000 células por microlitro são indicativos de infecção. Entretanto, ele não é específico para a osteomielite, podendo também estar aumentado em decorrência de outros tipos de infecção.
Além disso, apenas 35% dos pacientes apresentaram alteração na contagem de leucóciotos no momento da admissão por uma osteomielite aguda (2).

Provas inflamatórias
As provas inflamatórias incluem um conjunto de testes que tendem a aumentar em resposta a um processo inflamatório, incluindo a osteomielite.
Os exames mais usados para isso incluem a Proteína C-reativa (PC-R) e a Velocidade de Hemosedimentação (VHS).
O PCR se eleva entre 6 a 8 horas da instalação da lesão tecidual. Ele está aumentado em 98% dos pacientes com osteomielite no momento do diagnóstico, atingindo um valor máximo em 48 horas. Com a melhora da infecção, os valores voltam ao normal em aproximadamente uma semana.
O VHS está elevado no momento do diagnóstico em 92% dos casos. O valor máximo é atingido entre o terceiro e o quinto dia após o início da infecção. Uma vez que o paciente se recupere, os níveis de VHS retornam ao normal em aproximadamente três semanas.
Estes exames, por outro lado, são pouco específicos. Isso significa que eles podem estar aumentados por outros motivos além da osteomielite. Assim, um resultado normal de provas inflamatórias nos diz mais no sentido de afastar a osteomielite do que um resultado elevado no sentido de sua confirmação.
Mais do que o valor absoluto nos testes de VHS e PCR, é importante avaliar sua evolução em exames sequenciais. Nos casos de osteomielite comprovada, uma redução nos valores destes exames é indicativo de melhora do quadro infecioso (ainda que permanecendo acima dos valores de referência). Já o aumento nas dosagens pode ser indicativo de uma recaída e falha no tratamento.

Exames de Imagem

Radiografia
A radiografia pode mostrar sinais de lesão óssea características da osteomielite. No entanto, estes sinais podem não ser visíveis até que a osteomielite esteja presente por várias semanas.
Exames como a Ressonância Magnética ou a Tomografia Computadorizada podem ser necessários em casos de evolução mais recente.

Ressonância magnética
A ressonância magnética é capaz de mostrar as alterações sugestivas da osteomielite já em uma fase mais precoce da infecção, quando as radiografias ainda são normais.

Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada também pode mostrar alterações mais precoces da osteomielite, embora tenha a desvantagem de produzir radiação. Assim, ela costuma ser indicada quando o paciente tem alguma contraindicação para a realização da Ressonância Magnética.

Cultura

O exame de cultura é um teste no qual um fragmento de osso é removido e mandado para análise em laboratório.
Este fragmento é geralmente colhido durante uma cirurgia para limpeza cirúrgica e desbridamento em um paciente no qual a osteomielite foi suspeitada ou confirmada por meio da avaliação clínica ou de outros exames.
A cultura permite a identificação de qual a bactéria causadora da infecção. Quando positiva, ela costuma ser seguida por um outro exame, que é o Antibiograma. O antibiograma é um teste que avalia para que tipos de antibióticos aquela bactéria é sensível e para quais ela é resistente.
Os exames de cultura e antibiograma demoram para ter o resultado, uma vez que eles dependem do tempo de crescimento das bactérias. A depender do resultado destes exames, o antibiótico em uso poderá ser substituído.

O tratamento para a Osteomielite envolve a limpeza cirúrgica agressiva combinada com antibioticoterapia.
Uma vez recuperado da infecção, cirurgias de reconstrução óssea poderão ser indicada para minimizar as sequelas deixadas pela osteomielite.

Limpeza cirúrgica

Os antibióticos são incapazes de agirem sobre qualquer tecido desvitalizado, incluindo o osso.
Assim, para a obtenção de um bom resultado com o tratamento, é fundamental que seja feita uma limpeza cirúrgica para remoção de quaisquer tecidos desvitalizados.
Habitualmente, mais de um procedimento para limpeza cirúrgica se faz necessária.
Após a limpeza cirúrgica, é importante deixar a ferida aberta, para evitar o acúmulo de pús nas feridas.
Na presença de implantes ósseos, estes precisam ser removidos. Os implantes incluem, por exemplo, placa e parafusos usados para o tratamento de uma fratura. Caso necessário, estes implantes podem ser substituídos por fixadores externos, que fixam as fraturas sem passar diretamente sobre o osso acometido.
Curativos a vácuo podem ser usados para manter a ferida limpa entre duas limpezas cirúrgicas consecutivas e para evitar o acúmulo de pus.

Antibióticos

Os antibióticos são geralmente administrados por via intravenosa por cerca de seis semanas. Um curso adicional de antibióticos orais pode ser necessário em alguns casos.
Enquanto o agente causador da infecção for desconhecido, é indicado o uso de uma combinação de antibióticos de largo espectro. Isso significa que a maior parte das infecções estará sendo tratada de forma eficaz com aquela combinação.
Uma vez que se tenha o resultado da cultura e antibiograma, os antibióticos poderão ser substituídos.

Amputação

A amputação é um recurso raramente usado no tratamento da osteomielite em um paciente de outra forma saudável.
Entretanto, é um recurso a ser considerado no caso de uma infecção grave em um paciente com Diabetes ou outra forma de imunodeficiência ou em pacientes com Insuficiência Venosa Crônica, nos quais o tratamento usual costuma ser menos eficaz.

Cirurgia de reconstrução óssea

O tratamento da Osteomielite pode resultar em falhas ósseas significativas, encurtamentos ou deformidades no membro afetado.
Em alguns casos, cirurgias reconstrutivas com o uso de fixadores externos circulares podem ser consideradas.

A osteomielite é uma infecção de difícil tratamento. O índice de recidiva infelizmente é alto, mesmo com tratamento prolongado adequado.
Em muitos casos, as bactérias não são completamente eliminadas, ainda que possam estar dormentes e sem causar qualquer prejuízo.
A recorrência ao longo do primeiro ano após a suposta cura pode chegar a até 20 a 30% (3).
Entretanto, é comum que as bactérias sejam reativadas mais tardiamente, em alguns casos muitos anos após a infecção inicial.
Isso pode acontecer, por exemplo, em decorrência de uma nova cirurgia, feita por qualquer outro motivo que não a osteomielite.