Osteocondrite Dissecante no Joelho

A osteocondrite dissecante é uma lesão reversível de origem desconhecida, caracterizada pela necrose focal do osso subcondral (osso logo abaixo da cartilagem articular).

O osso subcondral serve como um “chão” onde fica assentada a cartilagem articular. Ainda que a lesão óssea seja reversível e tenha a tendência de melhorar com o tempo, a perda do suporte oferecido por este “chão” faz com que o paciente fique mais vulnerável às lesões da Cartilagem Articular, podendo comprometer o prognóstico futuro do paciente.

A Osteocondrite Dissecante acomete principalmente o joelho. Entretanto, ela pode também afetar outras articulações, como o cotovelo e o tornozelo.

A doença é mais comum em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino.

Os sintomas da Osteocondrite Dissecante dependem especialmente da estabilidade da cartilagem.

Na ausência de destacamento osteocondral, a principal queixa é a dor. Quando o fragmento osteocondral encontra-se instável, o paciente evolui com sintomas mecânicos (estalidos e bloqueio), além de edema. No momento em que ocorre o destacamento osteocondral, o paciente pode apresentar corpos livres no joelho.

Um sinal relativamente comum que pode estar presente é quando o paciente caminha com a perna rodada para fora. Isso se justifica porque, nesta posição, o contato com a área mais comum de acometimento osteocondral fica relativamente protegida do apoio, de forma que ela é mais confortável para o paciente.

Pacientes com sintomas mecânicos, derrames, estalidos ou dor com movimento geralmente apresentam lesões instáveis.

O prognóstico da osteocondrite dissecante depende especialmente da idade do paciente, da estabilidade do fragmento osteocondral e da localização da lesão.

Pacientes esqueleticamente imaturos têm maior probabilidade de cicatrização da lesão com tratamento não operatório.

Além disso, em pacientes esqueleticamente imaturos, uma idade mais jovem também está associada a um desfecho mais favorável (1).

Assim, a Osteocondrite Dissecante pode ser subdividida em dois grupos:

• Osteocondrite Dissecante Juvenil: acomete pacientes com a placa de crescimento aberta. Em geral, tem melhor prognóstico e tende a se resolver com o tratamento não cirúrgico;
• Osteocondrite Dissecante do Adulto: acomete pacientes com a placa de crescimento fechada. Muitos casos exigem a intervenção cirúrgica.

A Osteocondrite Dissecante pode ser classificada em quatro estágios, de acordo com a estabilidade da lesão vista pelo exame de Ressonância Magnética:

• Estágio 1: cartilagem estável
• Estágio 2: destacamento parcial da cartilagem;
• Estágio 3: destacamento completo da cartilagem, mas com o fragmento ainda no seu leito de origem;
• Estágio 4: destacamento e deslocamento do fragmento osteocondral.

De acordo com um estudo feito com mais de 500 pacientes, foram observadas as seguintes localizações para a osteocondrite dissecante (2):

• Côndilo Femoral Medial: 77%;
• Côndilo Femoral Lateral: 17%;
• Patela: 7%.

Ainda que sejam menos comuns, o prognóstico se mostrou pior nos casos com acometimento da patela.

A osteocondrite dissecante pode ser diagnostica tanto com a radiografia como com a ressonância magnética.

Entretanto, a ressonância é habitualmente solicitada para a avaliação da integridade e da estabilidade da cartilagem articular.

Os exames devem avaliar dois fatores essenciais para determinar o prognóstico e as estratégias de tratamento (3):

• Maturidade esquelética;
• Estabilidade da lesão.

A maturidade esquelética deve ser determinada primeiro, já que os critérios para instabilidade nos adultos diferem daqueles para a Osteocondrite Dissecante juvenil.

A imagem (A) mostra uma radiografia de paciente com osteocondrite dissecante. A imagem (B) mostra uma ressonância magnética de uma osteocondrite dissecante instável, mas não deslocada. A imagem (C) mostra a ressonância magnética de um fragmento de Osteocondrite Dissecante deslocado.

O primeiro passo na escolha do tratamento pelo Ortopedista Especialista em Joelho é estabelecer a estabilidade da lesão.

Lesões estáveis, particularmente em pacientes juvenis, têm maior propensão a cicatrizar com tratamento não cirúrgico.

Já as lesões instáveis ​​ou deslocadas geralmente requerem tratamento cirúrgico.

No paciente com lesão estável, o tratamento sem cirurgia deve ser tentado inicialmente por pelo menos três meses (4).

Para lesões tibiofemorais, o paciente deve ser mantido com muletas e sem apoio do peso na perna por um período de quatro semanas. Depois disso, o apoio do peso é liberado progressivamente. Entretanto, o afastamento das atividades físicas de impacto deve ser mantido por ao menos quatro semanas.

Nas lesões femoropatelares, a sustentação de peso total é permitida. Entretanto, o joelho deve ser mantido com um imobilizador em extensão do joelho nas quatro primeiras semanas.

Passadas as 12 primeiras semanas, a ressonância magnética é refeita. O tratamento é então mantido da seguinte maneira (5):

• Caso os sintomas não melhorem, é indicado a cirurgia;
• Caso a dor melhore, mas a ressonância magnética não mostrar melhora da lesão, o paciente é mantido outras 12 semanas sem realizar esportes de impacto. Se ainda não houver melhora nos exames de imagem, indica-se a cirurgia;
• Se a dor melhorar e os exames também demonstrarem melhora, o retorno gradual para atividades de impacto é permitido de forma gradativa a partir dos três meses de tratamento.

O tratamento cirúrgico geralmente é indicado quando o paciente permanece sintomático após três meses de tratamento sem cirurgia ou quando as imagens não mostram sinais de recuperação após seis meses de tratamento.

No caso de uma lesão estável, porém sintomática, é indicado realizar pequenas perfurações no osso. Estas perfurações provocam um sangramento no local da lesão, que servirá como estímulo para o reparo ósseo.

A perfuração pode ser feita através da cartilagem articular ou por via retrógrada, indo da superfície lateral do fêmur em direção à articulação, mas sem invadir a cartilagem (6).

• A perfuração retrógrada tem a vantagem de não violar a cartilagem. Por outro lado, há uma maior dificuldade técnica e o risco de não se atingir o local exato da lesão.
• A perfuração pela cartilagem tem uma maior capacidade de se atingir o local desejado e, portanto, um melhor resultado final. Além disso, o dano a cartilagem é mínimo e sem maiores consequências futuras, de forma que esta é a técnica mais comumente utilizada.

Nesta cirurgia, é sempre indicado que o cirurgião tenha a disponibilidade de pinos absorvíveis usados para a fixação da lesão.

Durante a artroscopia, caso se perceba sinais de instabilidade do fragmento, os pinos poderão ser utilizados.

A lesão instável, mas não deslocada, deve ser fixada, habitualmente por meio de pinos bioabsorvíveis. Estes pinos trazem de volta a estabilidade para a lesão, permitindo que ela cicatrize na cartilagem e osso adjacente.

Este procedimento não apenas permite a melhora da dor, mas também evita que o fragmento desloque e se transforme em um corpo livre.

Mesmo no caso de uma lesão instável e deslocada, todo o esforço deve ser feito para recolocar o fragmento de cartilagem em seu local original e fixa-lo, da mesma forma como descrito previamente.

Caso o fragmento não esteja mais viável, outras técnicas, como o transplante osteocondral, podem ser considerados. Descrevemos os diferentes procedimentos em um artigo específico sobre a Cartilagem do Joelho.