Nódulo Pulmonar

Nódulo pulmonar é um termo que se refere a uma massa sólida que se forma dentro dos pulmões.

Eles são muito comuns e podem ter diversas causas, como a cicatriz de uma infecção antiga, doença autoimune (sarcoidose, artrite reumatoide) ou tuberculose, entre outras causas.

Podem também ser decorrentes de câncer de pulmão. No entanto, isso acontece em menos de 5% dos casos (1).

Os nódulos são muitas vezes vistos em radiografias ou tomografia computadorizada de tórax. O exame pode ser feito para acompanhamento de rotina ou como parte da investigação de alguma queixa respiratória / pulmonar.

Nódulos de pulmão são achados frequentes nas tomografias computadorizadas de tórax. Ainda que a maioria deles sejam benignas, uma avaliação detalhada é necessária para detectar sinais de alerta para um eventual câncer, com necessidade de aprofundar a investigação.

O risco de malignidade deve considerar a idade, histórico de tabagismo, exposição a agentes cancerígenos (amianto, sílica) e antecedente de câncer.

Avaliar as características do nódulo nos exames de imagem também é importante. Se o nódulo tiver sido identificado por meio de radiografia, uma Tomografia de Tórax poderá ser solicitada para uma melhor definição de suas características. Eles podem ser únicos (nódulo pulmonar solitário) ou múltiplos. Podem ou não ter calcificação, sendo que as características da calcificação ajuda a predizer o risco de câncer. Podem também ser mais densos (sólidos) ou menos densos (semi-sólido ou vidro fosco).

Caso o paciente já tenha realizado uma tomografia préviamente, ela permite avaliar se o nódulo se trata de um achado novo, se ele está estável ou se está crescendo.

A partir dessas informações, os nódulos são divididos em três grupos:

• Nódulo pulmonar com características benignas
• Nódulo pulmonar inespecífico (ou indeterminado)
• Nódulo pulmonar com sinais de alerta (possível câncer).

Como regra geral, os nódulos são considerados benignos nas seguintes situações:

• Tamanho menor do que 6mm
• Arredondados ou ovais, com margens regulares, lisas e bem definidas
• Calcificados ou com densidade homogênea
• Conteúdo sólido homogêneo, gordura (hamartoma) ou com calcificação central
• Tumores sólidos e estáveis ao longo de dois anos ou nódulos semi-sólidos ou em vidro fosco estáveis por mais de cinco anos.

Quando um nódulo solitário é encontrado de forma acidental em um exame e apresenta todas as características acima, a conduta depende do grupo de risco do paciente.

Pacientes considerados de baixo risco podem receber alta sem nenhum seguimento posterior.

No caso de pacientes de risco (especialmente tabagistas), tomografia de controle deve ser repetida em um ano para avaliar a evolução.

Nódulos inespecíficos ou indeterminado são aqueles que não apresentam critérios suficientes de benignidade nem de malignidade no exame inicial.

Eles possuem as seguintes características:

• Tamanho entre 5 e 8mm
• Margens discretamente lobuladas e levemente irregular, não sendo claramente espiculado nem claramente liso
• Tumores sólidos homogêneo, mas sem calcificação típica, sem gordura e sem sinais típicos de malignidade

O risco de câncer nesses casos ainda é baixo (1–5%), mas não desprezível.

Assim, pacientes de baixo risco com nódulos indeterminados devem repetira a tomografia em 6 a 12 meses. Nos pacientes de alto risco, o exame deve ser repetido em 6 a 12 meses e novamente em 18 a 24 meses.

Quando um nódulo indeterminado é considerado estável em um seguimento de até 2 anos, ele é reclassificado como benigno e não precisará mais de seguimento.

Por outro lado, quando ele cresce, muda forma, desenvolve espículas ou quando surge um componente sólido, ele é reclassificado como suspeito.

Os nódulos são considerados suspeitos quando apresentam características morfológicas e/ou comportamentais associadas a maior probabilidade de malignidade.

Nesses casos, eles devem ser vistos comoum câncer em potencial, até que se prove o contrário.

Isso inclui:

• Nódulos maiores do que 8mm
• Aumento ≥ 2 mm no diâmetro ou aumento volumétrico > 25%
• Nódulos irregulares, espiculados ou lobulados
• Conteúdo sólido heterogêneo, sub-sólido com componente sólido ou vidro fosco persistente.
• Nódulos em vidro fosco que desenvolvem componente sólido são especialmente preocupantes.
• ausência de calcificação, calcificação excêntrica ou calcificação pontilhada irregular

O passo seguinte, nesses casos, é a realização de um exame de Tomografia por Emissão de Pósitrons acoplada à Tomografia Computadorizada (PET-CT).

Esse exame utiliza um radiofármaco (geralmente glicose radioativa) para identificar células com metabolismo acelerado.

Considerando que células cancerígenas habitualmente apresentam alta atividade metabólica, o exame ajuda a diferenciar nódulos benignos de nódulos malignos. Ele deve ser indicado no caso de nódulos suspeitos com mais de 8mm, considerando que ele tem altas taxas de falso negativos em tumores menores.

Quando a captação do radiofármaco pelo nódulo é baixa, a probabilidade de câncer é baixa e o paciente deve manter o seguimento clínico. Já os nódulos hipercaptantes são fortemente suspeitos para câncer e devem ser biopsiados ou removidos cirurgicamente.

Além de contribuir para a avaliação dos nódulos pulmonares, o PET-CT ajuda tamb;em no estadiamento de linfonodos e na detecção de câncer à distância (metástases).

A biópsia de um nódulo pulmonar é Indicada quando ele tem características suspeitas, crescimento documentado ou alto risco de malignidade.

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para realizar a biópsia:

Biópsia guiada por tomografia

Nos nódulos mais periféricos, geralmente está indicada a realização de biópsia por agulha fina guiada por tomografia computadorizada. Uma agulha fina é introduzida através da pele e direcionada até o tumor por meio de tomografia, sendo feita a retirada de uma amostra para análise em laboratório.

Broncoscopia

Nos tumores mais centrais e próximo das vias aéreas, a biópsia será feita por broncoscopia. Nesse técnica, um tubo fino e flexível com uma câmera (broncoscópio) é inserido pela boca ou nariz e direcionado ao pulmão através das vias aéreas.

Se o nódulo estiver central (próximo às vias aéreas principais), ele pode ser visto diretamente pela câmera.

• Para nódulos mais distantes (periféricos), poderá ser utilizado um “GPS” 3D que mapeia as vias aéreas com base nas informações obtidas em uma tomografia computadorizada anterior.

Em outros casos, uma sonda de ultrassom acoplada ao broncoscópio pode ser usada para gerar imagens em tempo real, permitindo a identificação de nódulos que estão logo atrás da parede brônquica, mas que não são visíveis a olho nu.