Luxação do Ombro (Ombro Deslocado)

A luxação do ombro, também chamada de luxação glenoumeral ou ombro deslocado, se caracteriza pelo deslocamento da cabeça do úmero (osso do braço) em relação à glenoide escapular, local onde ela habitualmente fica apoiada.

Em aproximadamente 97% dos pacientes, o úmero se desloca para a frente em relação à glenóide, o que se denomina de luxação anterior do ombro. A discussão neste artigo envolve este tipo de luxação. Abordamos a Luxação Posterior do Ombro em um artigo específico.

O ombro se desloca habitualmente em um movimento no qual o paciente gira o ombro para fora. O primeiro episódio de luxação pode acontecer de duas formas:

• Luxação traumática: Quando uma força torcional no ombro decorrente de queda, trauma ou acidente for suficiente para romper as estruturas que estabilizam o ombro, especialmente o lábrum e a cápsula articular.
• Luxação atraumática: Decorrente da frouxidão nos ligamentos do ombro. Acontece após um movimento banal em um paciente com frouxidão ligamentar em diversas articulações. Habitualmente, o paciente apresenta o problema nos dois ombros.

Após um primeiro episódio de luxação, é comum que a cicatrização seja incompleta e que o paciente fique com instabilidade residual, de forma que o ombro passa a se deslocar com frequência. A isso denominamos de Luxação Recidivante do Ombro.

A história clínica e o exame físico devem buscar diferenciar o paciente com luxação traumática do ombro daquele com luxação atraumática, decorrente da hiperfrouxidão. O teste da apreensão ajuda a avaliar a presença de instabilidade residual após a recuperação de um episódio de luxação do ombro.

Neste teste, o examinador reproduz o movimento que provoca a luxação do ombro. Com isso, o paciente demonstra apreensão, com a sensação de iminente deslocamento da articulação.

Os exames de imagem (especialmente a radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética) ajudam a identificar eventuais danos em partes moles (labrum acetabular, tendões do manguito rotador, cartilagem articular) e no osso. Entre os principais achados de exames relacionados à luxação do ombro, devemos considerar:

• Lesão de Bankart: lesão no labrum e na borda anterior da glenóide;
• Lesão de Hill-Sacks: lesão óssea na cabeça do úmero típica da luxação anterior do ombro (mais comum). É provocada pelo impacto da cabeça do úmero contra a borda da glenóide, que “amassa” ou comprime a cabeça do úmero (osso mais frágil);
• Lesão do manguito rotador: mais comum quando a luxação acontece em pacientes acima dos 40 anos.

O risco de um paciente com primeiro episódio de luxação do ombro desenvolver instabilidade crônica é em média de 40%, mas este risco não é uniforme.

• Homens têm risco 3 vezes maior do que as mulheres;
• Pessoas com 40 anos ou menos têm 13 vezes mais probabilidade do que aqueles com mais de 40 anos;
• Pacientes com fratura na tuberosidade maior têm sete vezes menos probabilidade em comparação com pessoas sem fratura;
• Pessoas com hiperfrouxidão têm risco 3 vezes maior do que aquelas sem hiperfrouxidão;
• Atletas que retornam para esportes de contato apresentam risco aumentado;
• A presença de lesão óssea na glenóide (lesão de Bankhart) ou na cabeça do úmero (lesão de Hill-Sachs) aumenta o risco de instabilidade crônica.

A depender de todos os fatores acima, o risco individual para desenvolver luxação recidivante pode variar de 25% a até 90% (1).

Alguns pacientes chegam ao hospital com o ombro ainda deslocado. Outros sentem o ombro saindo, mas o mesmo volta sozinho para o lugar. Quando o ombro encontra-se deslocado, o primeiro passo é a realização de manobras específicas para recolocá-lo no lugar.

Medicações analgésicas, infiltrações e, em alguns casos, anestesia podem ser utilizadas para reduzir a dor do paciente durante o procedimento. Ao final, uma nova radiografia deve ser realizada para checar o posicionamento do ombro.
No primeiro episódio de luxação, uma tipoia deverá ser usada por 2 a 4 semanas para permitir uma melhor cicatrização da cápsula e labrum.

No caso da luxação recidivante do ombro, a tipoia perde sua importância. Isso porque não é mais esperado que estas estruturas recuperem sua tensão normal. Eventualmente, a tipoia poderá ser indicada para melhorar o conforto do paciente.

Após este período de tipoia, o paciente é encaminhado para a fisioterapia. O objetivo é recuperar a mobilidade e a musculatura ao redor da escápula e ombro. A espectativa para retorno esportivo pleno é de aproximadamente três meses.

Como regra geral, o primeiro episódio de luxação é tratado sem cirurgia, seguindo os passos descritos acima. A cirurgia pode ser considerada principalmente em pacientes muito jovens, que realizam esportes de contato e que apresentam lesões ósseas significativas (2).

A luxação recidivante do ombro envolve lesões estruturais na articulação, que podem incluir lesões de partes moles (Lesão do Labrum /lesão d Brankart, frouxidão capsuloligamentar) e lesões ósseas (lesão de Bankart óssea, Lesão de Hill Sachs). Estas lesões não serão recuperadas por um programa de fisioterapia ou outras medidas de tratamento sem cirurgia, de forma que a cirurgia costuma ser indicada.

 

A cirurgia pode envolver o reparo de partes moles (reparo de Bankart) ou das partes ósseas (Cirugia de Latarjet):

A cirurgia de Bankart é um procedimento que envolve o reparo do labrum anterior da glenoide. Ele é habitualmente feito por via artroscópica (por vídeo). Pontos de sutura são fixados ao osso através de implantes específicos, denominados de âncoras.

O resultado da cirurgia melhorou muito com as técnicas e implantes mais modernos Ainda assim, o ombro volta a se deslocar em 2% a 40% dos pacientes operados, a depender das características dos pacientes estudados (3). A recorrência é particularmente elevada em pacientes jovens, bem como em pacientes com perda óssea significativa.

Envolve a transferência de um bloco ósseo proveniente do processo coracóide para reparar um defeito ósseo e aumentar a parede óssea da glenóide.

O procedimento aumenta a estabilidade do ombro e diminui o risco de recorrência da luxação, mas ao mesmo tempo ele distorce a anatomia normal da glenóide e aumenta o risco de limitação da mobilidade e evolução no futuro para artrose do ombro.

Frente a um paciente com instabilidade recorrente do ombro, desta forma, o cirurgião precisa escolher entre um procedimento que é mais anatômico, menos invasivo e com maior probabilidade de recorrência ou outro não anatômico e com maior risco de complicações, porém com menor risco de nova luxação.

Pacientes com defeitos ósseos significativos na glenóide (maior do que 20%) têm indicação para a cirurgia de Latarjet.

Idade jovem, falha de cirurgia prévia e estilo de vida ativo, especialmente com a prática competitiva de esportes de contato, estão todos associados a maior risco de falha com o procedimento artroscópico e são indicações relativas para a cirurgia de Latarjet.