Luxação da Patela

A Luxação da Patela se caracteriza pelo deslocamento da patela para fora da tróclea, um sulco no fêmur onde ela normalmente fica apoiada.

A patela é habitualmente mantida no lugar devido à sua congruência com a tróclea femoral. Além disso, um conjunto de estruturas capsulo-ligamentares ajudam na sua estabilização, principalmente o Ligamento Patelofemoral Medial.

Pessoas com uma anatomia normal no joelho raramente apresentam Luxação da Patela. Isso porque a força necessária para “tirar a patela” de dentro da tróclea, nestes casos, é bastante elevada. Assim, outras lesões tendem a acontecer antes, incluindo fraturas ou Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Reconhecer quais as características anatômicas do joelho que estão favorecendo a patela a se deslocar é fundamental para a escolha do tratamento.

O principal fator predisponente para a Luxação da patela é a displasia da tróclea. Esta é uma condição na qual o sulco que sustenta a patela é mais raso do que o habitual. A displasia está presente em até 96% dos pacientes (1).

Outros fatores que contribuem para a luxação da patela incluem, principalmente:

• Patela alta;
• Lateralização do tendão patelar;
• Tilt (inclinação) patelar.

A imagem (A) mostra uma tróclea normal; a imagem (B) mostra uma tróclea rasa

Muitas pessoas apresentam displasia da tróclea ou outros fatores predisponentes e ainda assim nunca vêm a apresentar a Luxação da Patela. Isso acontece porque elas possuem o ligamento patelofemoral medial competente.

Uma vez que a patela tenha se deslocado, o Ligamento Patelofemoral Medial se rompe. Este ligamento tem boa capacidade de cicatrização. Mas, eventualmente, ele fica ligeiramente mais frouxo do que antes da luxação.

O paciente, que já tinha uma anatomia óssea que favorecia o deslocamento da patela, passa a ter também as estruturas capsulo-ligamentares incompetentes. Desta forma, ele fica mais vulnerável para um segundo episódio de Luxação da Patela.

Cada vez que a patela sai do lugar, mais frouxos ficam os ligamentos e menor a energia necessária para que ela volte a se deslocar. A esta condição denominamos de luxação recidivante da patela.

Aproximadamente 50% dos pacientes com Luxação da Patela desenvolvem a luxação recidivante (2). Entretanto, este risco não é igual para todos.

São considerados pacientes de alto risco para a recorrência da luxação:

• Pacientes mais jovens (especialmente abaixo dos 14 anos);
• Displasia troclear mais grave;
• Patela alta;
• Histórico de Luxação da Patela no joelho contralateral.

Na presença de todos estes fatores de risco, a ocorrência de uma nova luxação pode chegar a 90% (3).

Após a luxação, alguns pacientes chegam ao hospital com a patela ainda fora do lugar, o que torna o diagnóstico óbvio. Na maior parte das vezes, porém, a patela volta sozinha para o lugar, o que exige maior nível de suspeição pelo médico examinador.

A Luxação da Patela é uma das principais causas de derrame articular pós-traumático do joelho (4).

Além disso, o paciente apresenta dor sobre o Ligamento Patelofemoral Medial e apreensão com a mobilização da patela.

Na luxação recidivante da patela, a cada novo episódio de luxação o Ligamento Patelofemoral Medial fica mais frouxo.

Com o tempo, o ligamento pode ficar tão frouxo que não mais precisará se romper para que ocorra o deslocamento da patela. Assim, os sintomas tendem a ser menos exuberantes e a recuperação mais rápida.

O principal sinal clínico é conhecido como “sinal da apreensão”. Ao mover a patela lateralmente, o paciente demonstra apreensão, com a sensação eminente de que a patela irá sair do lugar.

O diagnóstico da Luxação da Patela é feito pelo Ortopedista especialista em Joelho com base na história clínica e exame físico do joelho, conforme discutido acima. Por outro lado, os exames de imagem são importantes para identificar os fatores de risco para a luxação, o que é fundamental para a escolha do tratamento.

A ressonância magnética é importante para a avaliação da cartilagem articular. Cada vez que a patela sai do lugar, há o risco de comprometimento da cartilagem. Em alguns casos, a Lesão da Cartilagem do joelho também pode necessitar de tratamento.

Radiografias e tomografia computadorizada devem ser solicitados para avaliar fatores anatômicos que podem levar a patela a se deslocar. Entre eles, incluem-se o ângulo do sulco (displasia da tróclea), a altura da patela e o TAGT, uma medida indireta da lateralização do tendão patelar.

Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

Exame De ressonância magnética demonstrando um edema característico de um episódio agudo de luxação da patela;

A imagem (A) demonstra uma cartilagem patelar normal. A imagem (B) mostra uma lesão da cartilagem patelar que aconteceu em decorrência de uma luxação da patela;

A imagem (A) mostra a mensuração da TAGT, uma medida que envolve a sobreposição de uma imagem cortando o a tróclea com uma imagem cortando a tuberosidade da tíbia. A imagem (B) mostra uma das técnicas para aferir a altura patelar;

A imagem (A) mostra uma troclea normal. A imagem (B) mostra uma tróclea rasa.

Como regra geral, o tratamento do primeiro episódio de Luxação da Patela é feito sem cirurgia. Entretanto, a cirurgia poderá ser indicada em situações específicas (5). Isso inclui a avulsão do Ligamento Patelofemoral Medial ou a presença de lesões da cartilagem articular que precisem de cirurgia.

Na presença de derrame articular significativo, uma punção de alívio pode ser indicada. Ela serve para melhorar a dor e a mobilidade do joelho. A seguir, o joelho é imobilizado, preferencialmente com uma órtese removível. Por fim, o paciente é orientado a usar muletas.

A órtese é usada por duas a quatro semanas, a fim de permitir a cicatrização das estruturas capsuloligamentares. Nos primeiros três dias, é recomendada a aplicação de gelo por 20 a 30 minutos a cada duas horas.

Exercícios terapêuticos guiados pelo fisioterapeuta ajudam a recuperar a função muscular (especialmente do quadríceps) e a mobilidade articular. Todavia, é preciso cuidado para que eles sejam feitos sem agredir o ligamento em cicatrização.

O tratamento cirúrgico é indicado quando há luxações recorrentes, determinados tipos de lesões da cartilagem ou sintomas de apreensão para atividades do dia a dia.

A escola francesa, de onde saiu a maior parte dos estudos relacionados à Luxação da Patela, define a escolha do procedimento cirúrgico como um “menu a la carte”. O cirurgião avalia cada um dos fatores que podem eventualmente contribuir para a instabilidade patelar e se corrige aqueles que foram identificados.

Considerando-se que a lesão ou frouxidão do Ligamento Patelofemoral Medial está presente em qualquer paciente com luxação recidivante da patela, podemos dizer que hoje não há espaço para tratamento cirúrgico da Luxação da Patela sem a reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial. O ligamento pode ser refeito como procedimento isolado ou combinado a outros procedimentos.

Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial

Ainda que praticamente todos os pacientes com luxação recidivante da patela apresentem algum grau de displasia da tróclea, poucos são aqueles que de fato precisam corrigir esta displasia.

Muitas pessoas convivem normalmente com uma tróclea rasa e sem qualquer queixa relacionada ao joelho, uma vez que tenham os ligamentos competentes. Além disso, a correção da displasia não é simples e não deixa a anatomia normal. A trocleoplastia deve ficar reservada para os casos mais graves de displasia.

Trocleoplastia

A osteotomia de medialização da tuberosidade da tíbia é o procedimento mais comumente associado à reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial. Ele deve ser considerado nos pacientes que apresentam uma medida da TAGT excessiva pelo exame de tomografia computadorizada, geralmente acima de 20mm.

Medialização da tuberosidade da tíbia

A liberação retinacular medial já foi no passado um dos procedimentos mais utilizados no tratamento da instabilidade patelar. Ela tem indicação quando a inclinação patelar está aumentada, ainda que não haja mais espaço para este procedimento feito de forma isolada.