Sutura de Menisco

Este deve ser o procedimento de escolha sempre que as características da lesão permitirem.

A sutura tem por objetivo reestabelecer a estabilidade mecânica do menisco rompido para que ele cicatrize e volte a ter sua função normal.

Para que uma lesão no menisco cicatrize, é preciso que se tenha dois requisitos básicos: estabilidade mecânica e suporte biológico.

Estabilidade mecânica

Para que se tenha estabilidade mecânica, a qualidade tecidual do menisco rompido precisa ser suficiente para suportar forças de tensão no lugar da sutura sem se romper.

Quando pontos de sutura são aplicados a meniscos muito degenerados, há uma tendência de os pontos rasgarem o menisco, levando à falha da cirurgia.

Além disso, é preciso avaliar o alinhamento do joelho. Joelho varo (no caso do menisco medial) ou Joelho valgo (no caso do menisco lateral) irão sobrecarregar a sutura do menisco e levar à falha do procedimento.

Estes desalinhamentos podem ser tanto causa como consequência da lesão no menisco.

Nestes casos, o alinhamento do joelho pode ser corrigido simultaneamente ao tratamento do menisco por meio de uma osteotomia no joelho.

Suporte biológico

O menisco precisa de aporte sanguíneo suficiente para prover o estímulo necessário para que a cicatrização aconteça, sendo que este aporte sanguíneo não é uniforme ao longo de toda a estrutura do menisco.

O menisco pode ser dividido em três zonas, de acordo com a sua vascularização:

• Zona vermelha-vermelha: junto à cápsula articular, é uma região bem vascularizada e com alto potencial de cicatrização;
• Zona vermelha-branca: região intermediária em termos de vascularização e potencial de cicatrização;
• Zona branca-branca: borda livre do menisco, localizada mais para dentro na articulação. É uma região pouco vascularizada e de baixo potencial para cicatrização.

O potencial de cicatrização é bom nas lesões localizadas na zona vermelha-vermelha, razoável na zona vermelha-branca e ruim na zona branca-branca.

A Sutura de Menisco tem indicação sempre que o Ortopedista Especialista em Joelho considerar que o potencial de cicatrização da lesão for satisfatório. Lesões de aspecto traumático, em pacientes jovens, sem artrose do joelho associada, com bom alinhamento do joelho (ou quando o alinhamento é reestabelecido por meio de uma osteotomia) e localizadas na zona vermelha-vermelha constituem a indicação ideal para a Sutura do Menisco.

Lesões verticais ou em alça de balde são mais comumente indicadas para o procedimento. Novas técnicas têm permitido a sutura também nas lesões radiais do menisco e lesões da raiz do menisco.

Após uma cirurgia de sutura de menisco, é fundamental que se forneça as condições adequadas para que a cicatrização aconteça, caso contrário pode haver falha da cirurgia e a necessidade de novos procedimentos.

Diversos protocolos foram desenvolvidos para guiar o cirurgião no pós-operatório:

• alguns orientam manter a perna operada sem apoio, outros permitem o apoio precoce de peso;
• alguns orientam manter a perna imobilizada, outros liberam a mobilização precoce.

Na prática, porém, cada lesão se comporta de uma forma e o pós-operatório deve ser sempre individualizado.

Lesões verticais tendem a ser comprimidas com o apoio do peso na perna operada, o que em tese ajuda na cicatrização, de forma que o apoio precoce tende a ser permitido.

Já as <ahref=”#”>lesões radiais, lesões horizontais ou Lesões das raízes dos meniscos tendem a se abrir com o apoio do peso, de forma que o paciente deve manter a perna sem apoio nas primeiras quatro a seis semanas.

Lesões em alça de balde, devido à grande extensão, também precisam de uma reabilitação mais conservadora.

A fisioterapia deve ser iniciada de imediato após a cirurgia, visando a recuperação do arco de movimento, a melhora da dor e do edema e a retirada progressiva das muletas.

A velocidade com que isso é feito varia caso a caso, de forma que é importante que o médico cirurgião tenha acesso fácil para discutir a reabilitação com o fisioterapeuta e não simplesmente siga um protocolo padrão pré-determinado.

Na dúvida, melhor que se siga um protocolo mais conservador do que outros “mais acelerados”.

Uma vez que o paciente esteja andando sem muletas, esteja sem dor e com arco de movimento completo ou próximo disso, o foco principal se volta para o fortalecimento e reequilíbrio muscular.

No caso de atletas, isso será seguido por treinos de agilidade e gesto esportivo para, por fim, liberar o retorno ao esporte. Isso acontece geralmente a partir de quatro a cinco meses após a cirurgia.

O resultado da sutura de menisco depende da adequada cicatrização do tecido que foi reparado.

Nenhuma sutura será capaz de sobreviver ao tempo sem que haja a cicatrização do menisco, de forma que, quando a cicatrização não acontece adequadamente, o paciente volta a ter dor.

A não cicatrização do menisco ocorre em aproximadamente 20% dos casos operados. O risco de falha é maior no caso de suturas de lesões radiais e lesões de aspecto mais degenerativo.

Além disso, quanto mais central for a lesão, próximo à borda livre do menisco, maior o risco de falha.

Quando o reparo do menisco falha, existem duas opções a serem tomadas: ou se retira o fragmento lesionado por meio de meniscectomia ou se tenta novamente a sutura.

O risco de que a sutura volte a falhar, ou seja, de que o menisco continue sem cicatrizar gira ao redor de 30 a 40%.

A tomada de decisões deve considerar características do paciente, incluindo a idade e a demanda por atividade física e características da lesão, favorecendo-se a nova tentativa de reparo naqueles casos em que a probabilidade de cicatrização é maior e nas quais as consequências da retirada do menisco serão piores.