Meniscectomia

A Meniscectomia é uma técnica cirúrgica que consiste na retirada da parte do menisco que está rompida. Por muito tempo, foi o procedimento padrão para o tratamento da lesão do menisco, com excelente resultado no curto prazo. O menisco era visto como uma estrutura sem função, de forma que uma Meniscectomia ampla e além da necessidade da lesão era muitas vezes feita com a justificativa de que isso evitaria problemas futuros.

Com o tempo, percebeu-se que a retirada do menisco não é um procedimento inócuo e que aumenta muito o risco de artrose do joelho, sendo este risco maior quanto mais extenso o fragmento que foi retirado.

Atualmente, a Meniscectomia fica reservada a lesões com baixo potencial para cicatrização. Isso ocorre geralmente nas seguintes situações:

• Lesões Instáveis de aspecto degenerativo: lesões degenerativas apresentam tecido de pior qualidade, onde a fixação dos pontos tende a ser mais deficiente, além de apresentarem pior vascularização e pior condição de cicatrização. Vale lembrar que as lesões degenerativas estáveis não devem ter indicação cirúrgica;
• Lesões próximas à margem livre do menisco (área branca-branca): nestas lesões, a vascularização é ruim, dificultando a cicatrização da lesão. Além disso, a quantidade de menisco retirado é menor, de forma que todo o restante do menisco permanecerá exercendo sua função.

Infelizmente, a facilidade técnica, o excelente resultado no curto prazo e a facilidade da reabilitação pós cirúrgica faz com que a Meniscectomia seja realizada mesmo em pacientes com bom potencial para cicatrização. Isso deve ser evitado a qualquer custo, pelas imprevisíveis consequências no médio e longo prazo.

Após a Meniscectomia, o paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia e deve iniciar a reabilitação de imediato. A mobilização e o apoio de peso são permitidos conforme tolerado pelo paciente. O uso de muletas é indicado nos primeiros dias, mas será retirada assim que o paciente se sentir apto para tal.

O uso de gelo e medicações anti-inflamatórias são indicados para a melhora da dor e do edema e exercícios de força são permitidos assim que tolerados. No caso de atletas, o retorno esportivo é permitido precocemente, em alguns casos em menos de um mês.

Pacientes com lesões de aspecto mais degenerativo e que convivem muito tempo com a dor antes de realizar a cirurgia frequentemente apresentam fraqueza e desequilíbrio muscular significativo, os quais devem ser trabalhados assim que a dor, a mobilidade e o inchaço permitirem.

A Meniscectomia é muitas vezes vista pelo paciente ou mesmo pelo cirurgião como um procedimento simples e resolutivo. Infelizmente, o resultado nem sempre corresponde às expectativas e, de fato, o índice de insatisfação com o procedimento costuma ser mais alto do que em relação a outros procedimentos ditos “mais complexos”. A principal causa para esta insatisfação é a dor persistente, a qual pode ter diversas causas:

• A cirurgia pode não ter abordado a causa da dor: As lesões de menisco que vemos na ressonância magnética nem sempre é a causa da dor. Se fizermos uma ressonância magnética em um número significativo de pessoas sem dor no joelho na faixa dos 50 ou 60 anos, encontraremos um bom número de lesões de menisco. Isso significa que nem todas as lesões de menisco doem.
  Se estas pessoas passarem a apresentar dor por outros motivos, a dor pode ser “mal interpretada” como tendo origem nos meniscos. A cirurgia é indicada, o procedimento é avaliado inicialmente como bem-sucedido, mas a dor não melhora, simplesmente porque o menisco não era a causa da dor.
• Artrose do joelho: A principal doença que leva a este tipo de “mal interpretação” é a artrose do joelho. Nos casos em que tanto a artrose do joelho como a lesão do menisco estejam presentes, a retirada de um pedaço do menisco leva a uma pior distribuição de forças quando o paciente apoia o pé no chão. O osso subcondral (osso logo abaixo da cartilagem), que já vinha sofrendo em decorrência da artrose, será ainda mais sobrecarregado, podendo levar até a uma piora da dor.

A maior sobrecarga sobre o osso subcondral pode provocar o que denominamos de fratura por insuficiência. São fatores de risco para isso a idade avançada, a presença de artrose, deformidades angulares (varo ou valgo), obesidade, sedentarismo e as ressecções de fragmentos extensos do menisco. Nestes pacientes, observa-se uma piora significativa da dor associado a uma imagem de ressonância magnética mostrando edema ósseo.

A lesão do menisco ocorre mais frequentemente a partir dos 40 anos, quando ele já se encontra enfraquecido. Atualmente, buscamos sempre ser o mais conservador possível ao se retirar um fragmento lesionado do menisco, o que significa que boa parte do menisco, que se encontrava fragilizado, porém íntegro, ainda será preservado. Este continua a ser um “menisco em risco” para novas lesões.

Estudos mostram que o risco de artrose no joelho é 4 vezes maior em pacientes submetidos a Meniscectomia parcial, 16 anos após a cirurgia. No caso de uma Meniscectomia total, o risco será 14 vezes maior, 20 anos após a cirurgia do menisco.

O risco não é igual para todos os pacientes:

• Pacientes mais jovens, obesos e praticantes de esportes de alto impacto apresentam maior risco de evolução para artrose no joelho;
• A Meniscectomia lateral tem pior prognóstico e risco de artrose quando comparado com a Meniscectomia medial;
• Lesão radial, Lesão das raízes do menisco ou em a Lesão Alça de Balde apresentam maior risco;
• Quanto maior o fragmento de menisco retirado, maior o risco de artrose.

Felizmente, as lesões mais periféricas, que exigiriam a retirada de uma porção maior do menisco, são justamente aquelas que respondem melhor à sutura do menisco. Assim, mais uma vez, o respeito para a correta indicação da Meniscectomia ou sutura de menisco é fundamental.