Lesão da Cartilagem do Joelho

A cartilagem do joelho é um tecido liso e branco que recobre as extremidades dos ossos e que permite que eles deslizem um sobre o outro com muito pouco atrito. Ao contrário do osso ao qual ela reveste, a cartilagem é um tecido sem inervação, de forma que o deslizamento de um osso sobre o outro também não causa dor.

Quando eventualmente o osso fica exposto pela falta de cartilagem, o apoio do peso na articulação acometida pode se tornar bastante doloroso. Isso pode acontecer na presença de Artrose no Joelho ou de lesão da cartilagem articular.

Como regra geral, nos referimos a artrose do joelho no caso de um desgaste generalizado e mal localizado da cartilagem do joelho, enquanto a lesão se refere a uma cartilagem que como um todo está boa, mas que tem um buraco no meio.

Fazendo uma analogia, a artrose poderia ser comparada a um pneu de carro careca, enquanto a lesão da cartilagem seria um pneu novo, porém com um furo.

Outra característica importante da cartilagem é que ela é pouco vascularizada. Considerando que o sangue tem uma função fundamental no reparo de qualquer tecido, isso significa que a cartilagem do joelho tem capacidade limitada de se recuperar após uma lesão.

As lesões da cartilagem articular podem ser classificadas em quatro graus, de acordo com a profundidade da lesão:

• Grau 0: cartilagem normal;
• Grau I: edema e amolecimento da cartilagem;
• Grau II: lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
• Grau III: lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
• Grau IV: lesão de espessura total, com comprometimento do osso subcondral.

A principal queixa do paciente com Lesão da Cartilagem do Joelho é a dor, mas é preciso que se tenha bastante cuidado ao associar a dor com a lesão na cartilagem.

Primeiramente, devemos considerar que a causa da dor não é a cartilagem, mas sim o osso que fica exposto pela falta da cartilagem. Assim, no caso de lesões superficiais dessa região é preciso que se busque outras causas que justifiquem a dor.

Mesmo no caso de lesões profundas da cartilagem com exposição do osso subcondral, a dor nem sempre está relacionada à cartilagem. Como referência, em um estudo de ressonância magnética realizado com jogadores de basquete de elite sem qualquer queixa no joelho, foram encontradas lesões na cartilagem do joelho em 47% deles, das quais 50% eram lesões profundas, Grau III e Grau IV.

O diagnóstico de problemas relacionados à Cartilagem do joelho deve sempre ser considerado no paciente com dor, mas a diferenciação com outras causas de dor baseado apenas na avaliação clínica não é possível, de forma que os exames de imagem tornam-se fundamentais para isso.

A ressonância magnética é o exame padrão ouro para a avaliação da cartilagem. Ela mostra o tamanho da lesão, a profundidade, a localização, a qualidade da cartilagem ao redor da lesão e a presença ou não de acometimento do osso subcondral, características estas fundamentais para a escolha do tratamento.

A escolha do tratamento para as lesões da Cartilagem do joelho é feita pelo Ortopedista Especialista em Joelho com bae na profundidade, tamanho e localização das lesões e pode ser feito com ou sem cirurgia, a depender do caso.

Lesões Grau I e Grau II, quando sintomáticas, devem ser tratadas sem cirurgia. Isso envolve principalmente a fisioterapia para fortalecimento, reequilíbrio muscular e correção de movimentos.

As lesões grau III e Grau IV também podem ser tratadas inicialmente sem cirurgia e em muitos casos isso pode levar a uma melhora surpreendente da dor. Além da fisioterapia, poderá ser considerada a Infiltração do joelho com ácido hialurônico.

O objetivo, neste caso, é a melhora da inflamação e da dor, não se devendo esperar qualquer melhora estrutural da lesão.

Na falha do tratamento sem cirurgia, a cirurgia poderá ser considerada.

Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas para o tratamento das lesões na cartilagem do joelho. Elas podem ser divididas em dois grupos de procedimentos.

Técnicas de reparo da cartilagem

Visam estimular a formação de uma nova cartilagem no local da lesão. Inclui a Microfratura (com ou sem o uso associado de uma membrana) e o Implante de Condrócitos, técnica essa ainda bastante limitada no Brasil, especialmente pela falta de um laboratório especializado.

Microfratura

A microfratura é a técnica mais utilizada no Brasil e no mundo para o reparo da cartilagem do joelho. Neste procedimento, são feitos pequenos furos no osso que está exposto pela falta de cartilagem.

Esses furos provocam o sangramento no local da lesão, estimulando com isso o reparo da cartilagem. É uma técnica com bom resultado para lesões pequenas, mas no caso de lesões maiores a qualidade da cartilagem formada pode deixar a desejar, levando a uma piora relativamente rápida na qualidade do reparo.

Implante de condrócitos

O implante de condrócitos é uma técnica altamente dependente de laboratórios especializados em terapia celular, com disponibilidade bastante limitada no Brasil. Desta forma, o procedimento não é realizado além de centros de pesquisas.

A cirurgia é feita em dois tempos. Em um primeiro procedimento, um fragmento da cartilagem do joelho é retirado e enviado ao laboratório. No laboratório, as células da cartilagem são separadas do tecido extracelular e colocadas para proliferar e se diferenciar em meio de cultura.

Estas células são colocadas ainda em laboratório em uma membrana artificial, onde formarão uma cartilagem primitiva.

No segundo procedimento, a membrana é colocada no local da lesão, da mesma forma que as biomembranas.

Biomembranas

Membranas desenvolvidas especificamente para o tratamento das lesões da cartilagem articular têm por objetivo oferecer uma cobertura para a lesão. Ela costuma ser associada à microfratura ou a um aspirado da medula óssea, oferecendo com isso maior estabilidade ao coágulo que dará origem à nova cartilagem.

Dependendo da lesão, estas membranas poderão ser suturadas, fixadas por meio de cola de fibrina ou por uma combinação de ambos.

Técnicas de substituição da cartilagem

Envolve a colocação de um plug osteocartilaginoso para substituir a cartilagem no local do defeito. Este plug pode ser retirado do próprio paciente, de uma área onde a cartilagem não se mostra necessária (implante Autólogo de Condrócitos) ou retirado de um doador morto, no caso do Transplante Osteocondral Homólogo.

Transplante Osteocondral Autólogo (mosaicoplastia)

O Transplante Osteocondral Aultólogo é um procedimento no qual um fragmento de cartilagem é retirado de um local fora da área de apoio do joelho e transferido para substituir a cartilagem danificada pela lesão. A vantagem do procedimento é prover uma cartilagem com características histológicas semelhantes às da cartilagem original.

Como fatores limitantes, devemos considerar uma dificuldade de adaptação do formato e da espessura da cartilagem entre a área doadora e a área receptora, a integração entre a cartilagem nova e a cartilagem ao seu redor e a disponibilidade de um fragmento com tamanho suficiente para cobrir a lesão.

Mais do que isso, deve-se considerar a possibilidade de algum grau de dor no local de retirada da cartilagem/área doadora.

Transplante Osteocondral Homólogo (cadáver)

O Transplante Osteocondral Homólogo é um procedimento semelhante ao transplante autólogo, porém com o fragmento osteocondral retirado de um doador (cadáver).

Tem a vantagem de poder ser retirado da mesma região anatômica de onde está localizada a lesão. Além disso, não existe limitação no tamanho do fragmento doador e não traz queixas relacionadas à área doadora.

Como desvantagem, a viabilidade das células doadoras tende a ser prejudicada pelos processos de conservação e preparo do fragmento, o que pode comprometer o resultado a longo prazo.

Além disso, existem poucos bancos de tecidos e equipes preparadas para fazer a captação de cartilagem, o que pode tornar o processo de procura por um joelho compatível bastante prolongado.