Insuficiência Venosa Crônica

A insuficiência venosa crônica é uma condição na qual as veias das pernas não permitem que o sangue flua de volta ao coração.
Quando isso acontece, o sangue passa a se acumular nas pernas, que se tornam inchadas. Há também um maior risco para que o paciente desenvolva Varizes ou Úlceras Varicosas.

A Insuficiência Venosa habitualmente se desenvolve em decorrência do comprometimento das válvulas que controlam a circulação do sangue dentro das veias. Essas válvulas normalmente permitem que o sangue se mova em direção ao coração, mas impedem que ele reflua no sentido contrário por ação da gravidade, enquanto caminhamos.

Quando as válvulas se tornam insuficientes, o sangue passa a refluir para as pernas e tem maior dificuldade para se dirigir ao coração, dando origem à Insuficiência Venosa Crônica.

As causas do mau funcionamento da válvula podem ser congênitas, primárias ou secundárias:

• Causas congênitas: são malformações nas veias presentes ao nascimento.
• Causas primárias: alterações nas veias das pernas que se formam sem uma causa aparente.
• Causas secundárias: é de longe o tipo mais comum. Está associada a outros problemas médicos que danificam as veias das pernas, especialmente a trombose venosa profunda (TVP).

Síndrome Pós Trombótica é o nome que se dá para a Insuficiência Venosa Crônica que se desenvolve após um episódio de Trombose Venosa Profunda (TVP).

O trombo deixa para trás um tecido cicatricial que danifica as válvulas das veias.

Cerca de 20% a 50% das pessoas que tiveram TVP desenvolvem síndrome pós-trombótica, geralmente dentro de um a dois anos após a TVP.

Entre os fatores que aumentam o risco de uma pessoa desenvolver a Insuficiência Venosa Crônica incluem-se:

• Sobrepeso e obesidade;
• Sedentarismo;
• Tabagismo;
• Gestação;
• Histórico de Insuficiência Venosa Crônica na família;
• Problemas prévios nos membros inferiores, incluindo Trombose Venosa Profunda (TVP), cirurgias, cicatrizes pós-traumáticas ou queimaduras.

Os principais sinais e sintomas da Insuficiência Venosa Crônica incluem:

• Dor e inchaço nos tornozelos e pernas.
• Formigamento e queimação.
• Coçeira
• Sensação das pernas pesadas
• Cansaço.

Estes sintomas pioram ao longo do dia ou após ficar muito tempo em pé ou sentado. Por outro lado, a caminhada ou a elevação das pernas tendem a melhorar os sintomas.

O acúmulo de sangue e a dilatação das veias faz com que elas fiquem visíveis. Esses vasos podem apresentar diferentes características:

• Telangiectasias (“Vasinhos”): Vasos finos, com até 1mm de diâmetro, bem próximos à superfície da pele, com cor avermelhada ou arroxeada. São também chamadas de aranhas vasculares.
• Veias Reticulares (Microvarizes): veias um pouco maiores que as telangiectasias, com 1mm a 4mm, mais profundas e com coloração esverdeada ou azulada.
• Varizes: veias maiores, tortuosas e salientes acima da pele (> 3mm).

Alguns pacientes apresentam as veias visíveis antes do aparecimento dos primeiros sintomas. Outros apresentarão os sintomas da IVC sem que se observem as varizes ou teleangiectasias.

Por fim, diferentes problemas de pele se desenvolvem em decorrência da IVC, incluindo:

• Eczema:  Inflamação crônica da pele que causa ressecamento, vermelhidão, descamação e muita coceira. A tromboflebite (inflamação das veias) está por trás da maioria das manifestações de Eczema.
• Atrofia branca: caracterizada pelo surgimento de bolhas hemorrágicas, lesões elevadas na pele e quando há a cicatrização, deixa a pele com a coloração branca característica.
• Dermatite Ocre: inflamação crônica da pele com coloração marrom. Ocorre na IVC avançada, devido ao extravasamento de sangue para a pele, onde a hemoglobina se decompõe, liberando ferro (hemossiderina), que dá a coloração característica.
• Lipodermatofibrose: enrijecimento da pele que acontece por conta do extravasamento de sangue e inflamação crônica da pele, levando à formação de fibrose (tecido cicatricial).
• Úlceras: último estágio da IVC, indicando a destruição da pele e de seus tecidos. Devido ao quadro vascular, são de difícil cicatrização.

O diagnóstico deve ser considerado a partir do quadro clínico do paciente. A confirmação pode ser feita por meio do Ultrassom Doppler, um tipo específico de ultrassom que permite analisar o fluxo sanguíneo através das veias das pernas.

Ele verifica a velocidade e a direção do fluxo sanguíneo dentro das veias.

A classificação para Insuficiência Venosa Crônica CEAP (Clínica, Etiologia, Anatomia, Fisiopatologia) é um sistema de estágios que descreve o que o médico vê no exame físico (clínica), a causa do problema (etiologia), a localização (anatomia) e o mecanismo responsável pelas manifestações clínicas (fisiopatologia).

 CEAP – Componente clínico (C)

CEAP – Componente E (Etiologia)

CEAP – Componente A (Anatomia)

CEAP – Componente P (Fisiopatologia)

O tratamento da Insuficiência Venosa Crônica deve sempre envolver medidas de estilo de vida, com controle de peso, realização de caminhadas regulares, prática de atividades físicas, cuidados nutricionais e outros.

Dependendo da presença de sintomas ou de vasos acometidos (teleangiectasia, veias reticulares, varizes), outros tratamentos poderão ser considerados, incluindo o uso de meias elásticas, medicamentos, laser, escleroterapia ou cirurgia

Medidas de estilo de vida são indicadas em todos os estágios da Insuficiência Venosa Crônica. Elas incluem a perda de peso, prática regular de atividades físicas, evitar ficar muito tempo parado, evitar calor excessivo e uso de meias elásticas compressivas.

Controle do peso

O excesso de peso aumenta a pressão nas veias das pernas e na pelve, aumentando o refluxo venoso e a incompetência das válvulas, o que dificulta o retorno sanguíneo. Além disso, a obesidade aumenta as citocinas inflamatórias e acelera o dano vascular e as alterações na pele. A obesidade também dificulta o uso de meias elásticas, que é outra parte importante do tratamento. Por fim, a perda de peso contribui para um melhor resultado nos diferentes tipos de procedimentos usados no tratamento da IVC.

Caminhadas e atividades físicas

Caminhadas frequentes e a prática regular de atividades física contribui para o melhor funcionamento das veias e vasos linfáticos. O principal motivo para isso é a função de bomba da musculatura da panturrilha: quando a musculatura se contrai, ela ajuda a impulsionar os líquidos acumulados nas pernas. Além disso, o exercício ajuda na perda de peso e redução do estado inflamatório, o que também melhora a IVC.

Ficar muito tempo sentado, por outro lado, contrubui para a estase venosa, de forma que esses indivíduos devem se policiar para se levantar e fazer pequenas caminhadas frequentes ao longo do dia, independentemente da prática regular de exercício físico.

Evitar ambientes muito quentes

O excesso de calor provoca a dilatação dos vasos sanguíneos, um processo natural do corpo para liberar calor e regular sua temperatura interna. No paciente com insuficiência Venosa Crônica, isso aumenta ainda mais a dificuldade de retorno venoso, favorecendo o acúmulo de líquidos.

Elevar as pernas

A elevação dos membros inferiores ajuda no retorno venoso. Assim, quando as pernas ficam mais pesadas ou mesmo edemaciadas, a elevação das peranas ajuda no alívio dos sintomas.

Meias elásticas atuam mecanbicamente, reduzindo o espaço nos compartimentos da perna disponível para o acúmulo de líquidos e gerando compressão sobre os vasos sanguíneos incompetentes, o que facilita o trabalho das válvulas e o retorno venoso Com isso, elas ajudam a melhorar a circulação, a reduzir o inchaço e aliviar sintomas como dor e sensação de peso nas pernas.

Para fazer isso, a compressão deve ser gradual, sendo mais forte no tornozelo e diminuindo progressivamente em direção à coxa.

O gradiente de pressão pode variar, sendo classificada em:

• Leve: menor que 20 mmHg. São indicadas para aliviar a fadiga, o inchaço e as dores leves nas pernas.
• Média: entre 20 e 30 mmHg. Indicada na presença de varizes moderadas
• Alta: acima de 40 mmHg. Indicada em casos de IVC mais avançada.

Esses gradientes são indicados de acordo com a gravidade das varizes e dos sintomas.

As meias de compressão vêm em diferentes alturas:

• 3/4: cobrem até abaixo do joelho. São indicadas no caso de problemas localizados na panturrilha e tornozelo, cansaço, peso nas pernas, varizes iniciais, prevenção de trombose em viagens.
• 7/8: cobrem até a coxa. São indicadas no caso de varizes que sobem para a coxa, inchaço moderado, edemas, ou após cirurgias (especialmente no joelho).
• Meia-calça completa: cobrem toda a perna e o abdômen. São indicadas quando há necessidade de compressão completa (coxa e abdômen), gestantes (com área abdominal adaptada), edemas generalizados, linfedema, ou certos tipos de pós-operatório.

O sucesso do tratamento com as meias elásticas está diretamente associada à escolha do modelo. Muitas marcas limitam as meias a tamanhos “pequeno, médio e grande”. No entanto, é preciso considerar que o formato das pernas pode variar bastante de pessoa para pessoa, sendo comum que essas meias ofereçam compressão adequada em uma parte especifica do membro, mas não em outras.

As melhores marcas no mercado oferecem um número muito maior de opções, com profissionais que indicarão a meia ideal com base nas medidas de diferentes pontos anatômicos.

A utilização de meias com tamanho inadequado, além de não prover o efeito terapêutico desejado, levará a um maior desconforto e maior probabilidade de abandono do tratamento.

Por fim, é preciso considerar que as meias têm uma vida útil limitada a 3 a 6 meses, a depender da frequência de uso e dos cuidados com limpeza e armazenamento.

Os fármacos utilizados no tratamento da IVC são chamados de flebocinéticos e flebotômicos.

Eles atuam por meio da redução da permeabilidade vascular (evitando o extravasamento de líquidos para fora das veias), reduzindo a inflamação e aumentando o tônus das veias.

Apesar de serem usados há longa data, ainda são fonte frequente de debate quanto a sua utilidade e eficácia. Existem evidências mais robustas no sentido de melhora dos sintomas e do edema. No entanto, as evidências são mais frágeis no sentido de mudar a evolução da doença. Eles são indicados, dessa forma, especialmente na presença de sintomas como dor, cansaço e inchaço.

Além dos flebotômicos e  flebocinéticos, o uso de anticoagulantes pode ser considerado para prevenção e tratamento da trombose. Antibióticos podem ser indicados no caso de infecção.

Já os medicamentos diuréticos, que aumentam a eliminação renal de líquidos, não são indicados para o tratamento da Insuficiência Venosa Crônica.

Diferentes procedimentos podem ser indicado para o tratamento direto dos vasos acometidos, que podem ser mais ou menos invasivos a depender das características desses vasos.

Laser

A laserterapia é um tratamento minimamente invasivo que utiliza energia de laser para aquecer e fechar as veias doentes. Ela é indicada na presença de pequenos vasos, incluindo telangiectasias e varizes de menor calibre. Nas veias de maior calibre, ela pode ser usado em combinação com outros procedimentos (como a escleroterapia).

Da mesma forma do que com a escleroterapia, o laser é um tratamento seguro e de baixo custo, embora tenha um alto índice de recorrência.

Escleroterapia

A escleroterapia é um procedimento no qual um produto químico é injetado diretamente nas veias afetadas. Este produto químico irrita a parede interna das veias, que serão ocluídas por meio da formação de cicatrizes.

O procedimento geralmente é feito no consultório médico e não requer anestesia. Dependendo das características das veias afetadas, diferentes técnicas poderão ser consideradas, incluindo:

• Escleroterapia com espuma (Ecoguiada): A espuma densa, guiada por ultrassom, ocupa o vaso, sendo ideal para varizes grossas, tortuosas e úlceras venosas, com resultados comparáveis à cirurgia.
• Com Glicose/Polidocanol: Substâncias líquidas usadas para vasinhos (telangiectasias) e varizes menores, com a glicose sendo uma opção natural e com baixo risco de alergia.
• Laser: Para vasos muito pequenos ou em conjunto com outras técnicas.

A escleroterapia tem benefícios relacionados tanto ao Alívio dos Sintomas (reduz dor, inchaço e desconforto) como à melhora estética.

Apesar de ser considerado um método seguro e de baixo custo, existe um alto índice de recorrência, em especial em veias tronculares de grande calibre, podendo atingir 90% em seis anos (1).

Procedimentos endovasculares

Procedimentos endovasculares envolvem a introdução de um cateter dentro da veia acometida, seguido pela ablação por meio de radiofrequência, laser ou escleroterapia.

Flebectomia

A Flebectomia é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção das veias acometidas. Em geral, ela é indicada para veias mais profundas e calibrosas, ou quando outras técnicas menos invasivas já não são eficazes.

A retirada ou destruição da veia varicosa, nesses casos, não traz nenhum tipo de problema para a saúde das pernas, uma vez que ela já não funcionava corretamente. O fluxo de sangue é automaticamente desviado para outros vasos sanguíneos.

A flebectomia geralmente é feita de forma minimamente invasiva e com pequenos acessos.

Logo após a cirurgia, a recomendação é de que o paciente fique em repouso relativo pelos próximos dias, deitado e com as pernas mais altas que a cabeça. No entanto, é recomendável que se levande de tempos em tempos para pequenas caminhadas. O paciente geralmente está apto a retomar suas atividades cotidianas cerca de 5-10 dias após a cirurgia.

A remoção da safena é o mais complexo das cirurgias para Insuficiência Venosa Crônica. As safenas são veias mais profundas do sistema circulatório. Quando afetadas pelas varizas, o risco de o paciente desenvolver um quadro de TVP (trombose venosa profunda) ou embolia pulmonar é bem maior.

Para realização deste procedimento, o cirurgião realiza um pequeno corte na virilha e outro na perna, passando um fio de aço por meio da veia safena, que é então retirada. O prazo para retomar suas atividades cotidianas nesses casos pode chegar a 15-30 dias.

O mais importante no paciente com dermatite ocre, é fazer todo o tratamento da Insuficiência Venosa crônica como descrito acima.

Nos quadrios agudos, pode ser considerado o uso de corticoides Tópicos para reduzir a inflamação e a coceira.

No paciente com úlcera varicosa, todas as medidas de tratamento descritas acima são fundamentais. O tratamento específico das úlceras envolve a realização de curativos frequentes, sendo que o tipo mais adequado de curativo varia a depender da quantidade de secreção que sai pela ferida, da profundidade e da fase do processo de cicatrização.

Cada curativo tem uma frequência de troca especifica, e isso também depende da fase em que se encontra a úlcera.

A úlcera varicosa infectada deve ser feito por meio da combinação de limpeza agressiva da ferida, com a retirada de quaisquer tecidos desvitalizados, combinado com o uso de antibióticos tópicos, por boca ou na veia.

Mesmo com o tratamento adequado, as úlceras varicosas demoram para cicatrizar. Uma vez cicatrizada, o risco de recorrência é grande.

Diferentes formas de tratamento podem ser consideradas a depender da gravidade da Insuficiência Venosa, de acordo com a classificação CEAP descrita acima.

CEAP C0

No estágio CEAP 0, o paciente não apresenta sinais clínicos visíveis, apenas sintomas compatíveis com a insuficiência Venosa Crônica, como desconforto, peso ou dor leve.

A avaliação por Doppler deve ser considerada se os sintomas forem persistentes ou na suspeita de refluxo.

O tratamento pode incluir:

• Medidas de estilo de vida
• Controle do peso
• Evitar longos períodos sentado/em pé
• Meias elásticas leves (15–20 mmHg) se houver sintomas
• Flebotônicos (diosmina/hesperidina) podem aliviar sintomas

CEAP C1

No estágio C1, o paciente apresenta telangiectasias (vasinhos <1 mm) ou veias reticulares reticulares ( vasos visíveis com 1–3 mm).

A avaliação por meio do Ultrassom Doppler não é obrigatório, mas recomendado se houver sintomas ou veias reticulares associadas

Além das medidas descritas no estágio C1, o tratamento pode incluir:

• Escleroterapia líquida (polidocanol, glicose, glicerina)
• Laser transdérmico para telangiectasias finas

CEAP C2

No estágio C2, o paciente apresenta varizes (veias > 3 mm), que podem ser sintomáticas ou podem ter queixas predominantemente estéticas.

O Ultrassom Doppler é obrigatório nesse estágio, sendo usado para mapear o refluxo venoso.

Além das medidas descritas para o estágio C1, são indicadas:

• Meias elásticas com 20–30 mmHg de compressão
• Tratamento intervencionista a depender do mapa venoso
• Ablação endovenosa térmica como primeira escolha  (Laser – EVLA, Radiofrequência – RFA)
• Espuma ecoguiada (em varizes tortuosas ou quando a ablação térmica não for possível
• Cirurgia convencional (stripping) → atualmente menos usada
• Os procedimentos acima podem ter impacto tanto funcional como estético.

CEAP C3

No estágio C3, o paciente já apresenta edema venoso, principalmente ao final do dia após uma jornada de trabalho. Esse edema tende a melhorar ao se elevar pernas.

Além das medidas descritas para o estágio C2, são indicados:

• Compressão mais intensa, com meias 20–30 mmHg ou 30–40 mmHg (dependendo do edema)
• Se houver dermatite/eczema, associar tratamento tópico

CEAP C4

No estágio C4, já estão presentes as alterações de pele (C4a: pigmentação/eczema; C4b: lipodermatoesclerose; C4c: corona phlebectatica). A pele fica escurecida (marrom) e endurecida.

Além das medidas do estátio C3, são indicados:

• Compressão diária forte (30–40 mmHg)
• Tratamento do refluxo venoso
  • ablação superficial (laser/RFA) sempre que houver refluxo
  • correção de perfurantes incompetentes (ablação percutânea)
• Investigação de doença venosa profunda: obstrução pós-trombótica?
• Cuidados com pele, incluindo o uso de hidratantes e de corticoides tópicos para eczema. Os flebotônicos também podem ajudar em sintomas cutâneos

 CEAP C5

No estágio C5, o paciente já apresenta úlcera venosa cicatrizada. No exame, são observadas feridas cicatrizadas, mas com risco alto de recidiva.

Além das medidas do estágio C4, são indicados:

• Uso de meias de forte compressão de forma contínua (30–40 mmHg).
• Tratar todo refluxo superficial (laser, RFA, espuma):
• Avaliar veias perfurantes incompetentes
• Avaliar obstrução ilíaca, na persistência do edema
• Uso de flebotônicos e cuidados com pele

CEAP C6

No estágio CEAP 6, o paciente apresenta úlcera venosa ativa, mais comumente no maléolo medial (face interna) do tornozelo.

Nesses casos, são indicados:

Compressão forte (pilar principal)

• Bandagens multicamadas
• Meias de alta compressão quando a úlcera estiver menor

Curativos com a ferida

• Ambiente úmido
• Remoção dos tecido desvitalizado
• Tratar infecção, quando presente

Medicamentos

• Pentoxifilina, para auxilio na cicatrização
• MPFF (Daflon) — auxilia cicatrização

Tratar refluxo venoso superficial

• Ablação da safena
• Espuma

Tratar perfurantes incompetentes, quando há fluxos patológicos contribuindo para hipertensão local.

Avaliar obstrução venosa profunda

• Síndrome de May-Thurner
• Pode necessitar stent ilíaco

Considerar terapia adjuvante

• Terapia compressiva intermitente (IPC)
• Enxertos de pele (em úlceras de difícil cicatrização)