Hipertensão Portal

Hipertensão portal é uma condição caracterizada pelo aumento da pressão no sistema venoso portal, que leva sangue do aparelho digestivo para o fígado.

Ela é geralmente causada pela Cirrose hepática. Nesta doença, a elasticidade do fígado está diminuída e ele se torna incapaz de acomodar adequadamente todo o sangue que chega até ele. 

A Hipertensão Portal é responsável por grande parte das complicações atribuídas à cirrose hepática.

Outra causa eventual para a hipertensão portal é a Trombose da Veia Porta. Isso pode acontecer em pessoas com predisposição genética ou de outros problemas abdominais, como a Pancreatite ou a Síndrome do Intestino Irritável.

O fígado possui uma característica ímpar quando comparado a outros órgãos do nosso corpo, que é o suprimento sanguíneo proveniente majoritariamente das veias, e não das artérias.

O sistema venoso do fígado é denominado de Sistema Venoso Portal. 

• No repouso, ele é responsável por 75% do suprimento sanguíneo hepático, com os 25% restantes sendo feitos através da artéria hepática;
• Após uma refeição, o fluxo de sangue pelo sistema porta aumenta e pode chegar a quase 90% do fluxo sanguíneo hepático.

O Sistema Porta tem outras funções importantes além de nutrir e oxigenar as células do fígado.

• Transporta os carboidratos, proteínas e gorduras que foram absorvidos no intestino para serem metabolizados no fígado;
• O fígado também metaboliza substâncias tóxicas e medicamentos que chegam a ele através da veia porta.
• O fígado possui células de defesas, capazes de destruir microrganismos como vírus ou bactéria. Estes microorganismos entram no sangue pelo sistema digestivo e chegam ao fígado por meio da veia porta;

O paciente com hipertensão portal desenvolve conexões anormais entre o sistema venoso portal e as veias sistêmicas, chamadas de circulação colateral portossistêmica.

Grandes colaterais portossistêmicas ao redor do estômago (varizes gástricas) e esôfago (varizes esofágicas) podem causar sangramento gastrointestinal intenso, em alguns casos fatal.

Além disso, quando o sangue deixa de passar pelo fígado, ele deixa de ser filtrado. Substâncias tóxicas, que antes eram filtradas no fígado, passam a se acumular no cérebro, dando origem à Encefalopatia Hepática.

A Hipertensão portal, juntamente com a retenção de sódio e a redução da albumina sanguínea que acontecem na cirrose hepática faz com que a água saia das veias para dentro da cavidade abdominal (causando a Ascite) ou para os membros (causando inchaço nas pernas).

O aumento da ascite pode empurrar o diafragma, a parede abdominal e o estômago, causando falta de ar, dor abdominal e saciedade precoce (1).

Varizes esofágicas e varizes gástricas

Varizes esofágicas se referem às veias dilatadas no esôfago. Elas se formam em decorrência da hipertensão portal.

As varizes esofágicas geralmente não causam sintomas. Entretanto, elas têm potencial para sangrar espontaneamente. A hemorragia pode ser muito grave e causar choque ou, raramente, morte.

As Varizes também podem se formar na parte superior do estômago próximo ao local de entrada do esôfago. Essas são denominadas varizes gástricas e causam sintomas semelhantes.

Encefalopatia hepática

A encefalopatia hepática se caracteriza pela deterioração da função cerebral que ocorre em decorrência de uma doença hepática grave. 

Ela está associada ao acúmulo de substâncias neurotóxicas no cérebro. Estas substâncias são normalmente filtradas pelo fígado antes de chegar ao cérebro, o que deixa de acontecer no paciente com cirrose hepática.

Os principais sinais e sintomas da encefalopatia hepática incluem:

• Confusão mental;
• Desorientação;
• Alterações no pensamento lógico
• Dificuldade para se concentrar;
• Sonolência;
• Alterações de personalidade, comportamento e humor.

Ascite

A Ascite se refere ao acúmulo de líquidos dentro da cavidade abdominal sendo os problemas no fígado um dos principais responsáveis por isso.

O mecanismo pelo qual a ascite se desenvolve no paciente com cirrose hepática é multifatorial. Ela está associada, entre outras coisas: 

• Hipertensão portal;
• Hiperesplenismo;
• Redução na produção de albumina;
• Insuficiência renal decorrente da Síndrome hepatorenal.

Inchaço nos membros

A cirrose hepática provoca um aumento na pressão do sangue em todas as veias do corpo. Uma das primeiras consequências deste aumento da pressão venosa o inchaço das pernas e pés.

A deficiência de albumina que acontece no paciente com Cirrose Hepática é outro fator que contribui para o inchaço dos membros inferiores.

O diagnóstico de Hipertensão Portal deve ser considerado a partir da identificação dos sinais e sintomas característicos, conforme descrito acima.

Exame de sangue com Marcadores da Função Hepática devem ser solicitados para avaliar como o fígado está funcionando.

Exames de imagem como a Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética poderão mostrar alterações características da Hipertensão Portal.

A biópsia hepática deve ser considerada em alguns casos. Ela é capaz de identificar a gravidade do acometimento do tecido hepático e, em alguns casos, poderá ser usada para a identificação da causa da Hipertensão Portal.

Por fim, outros exames podem ser solicitados com o objetivo de identificar a causa da cirrose e para a avaliação de eventuais complicações. Isso inclui, por exemplo, exames sorológicos para Hepatite A, Hepatite B ou Hepatite C. 

O exame de sangue também deve incluir uma avaliação nutricional completa, já que, como vimos acima, a desnutrição é uma consequência comum da Cirrose Hepática.

Infelizmente, a maioria das causas de hipertensão portal não pode ser tratada.

Desta forma, o tratamento deve ter por objetivo a prevenção ou o controle das complicações, especialmente o sangramento das varizes.

Dieta, medicamentos, terapia endoscópica, cirurgia e procedimentos radiológicos podem ser considerados para isso.

A escolha do tratamento depende da gravidade dos sintomas e da capacidade de funcionamento do fígado.

Medidas comportamentais

Algumas medidas devem ser adotadas com o objetivo de minimizar as repercussões da Hipertensão Portal e para evitar a evolução da doença.

O primeiro passo, sem dúvidas, envolve fazer todos os esforços possíveis para abandonar a bebida alcoólica. Discutimos mais sobre como gerenciar este processo em um artigo específico sobre Alcoolismo.

Quando for o caso, o abandono de drogas recreativas tem igual importância.

O paciente com Cirrose Hepática deve ter cuidado redobrado com as medicações com potencial hepatotóxico, já que estas drogas podem aumentar ainda mais o dano ao fígado.

Suporte nutricional

A desnutrição é um fator de grande importância para o prognóstico do paciente com doença hepática. 

Como referência, em um estudo com pacientes com doença hepática em estado inicial, aqueles que estavam desnutridos tiveram uma taxa de mortalidade em 1 ano de cerca de 20%, enquanto nenhum dos pacientes avaliados como bem nutridos morreu neste mesmo período (5).

Entre os principais cuidados nutricionais, incluem-se:

• Correção das deficiências nutricionais
• Restrição no consumo de sódio, especialmente no paciente com ascite e edema de membros inferiores;
• Substituição da proteína da carne pela proteína láctea ou proteína vegetal, no paciente com Encefalopatia Hepática;
• Evitar jejum prolongado

Discutimos mais a respeito dos cuidados nutricionais em um artigo específico sobre Dieta para o Hepatopata.

Terapia endoscópica

A endoscopia é geralmente a primeira linha de tratamento para sangramento de varizes. Procedimentos como ligadura ou escleroterapia podem ser feitos por meio da endoscopia. 

Discutimos mais sobre isso no artigo sobre Varizes Esofágicas.

Paracentese

Procedimento em que o acúmulo de líquido no abdômen (ascite) é removido por meio de uma seringa. 

Os resultados geralmente são temporários e o procedimento precisará ser repetido conforme necessário, em alguns casos com bastante frequência.

Medicamentos

• Betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, podem ser prescritos isoladamente ou em combinação com terapia endoscópica para reduzir a pressão nas varizes, reduzindo assim o risco de sangramento. 
• A Lactulose pode ajudar no tratamento da confusão e outras alterações mentais associadas à encefalopatia. 
• Diuréticos podem ser prescritos para minimizar o acúmulo de líquido.

Derivação Portossistêmica Intra-hepática

A derivação portossistêmica intra-hepática é uma conexão artificial feita entre a veia porta, que leva o sangue do trato gastrointestinal para o fígado, e a veia hepática, que leva o sangue do fígado para o coração.

Desta forma, o sangue é desviado por fora do fígado, sem passar por esta área com grande resistência ao fluxo de sangue.

O procedimento é uma excelente alternativa para o paciente com repercussões graves da Hipertensão portal, incluindo:

• Varizes esofágicas com grande risco para sangramento;
• Ascite refratária ao tratamento convencional;
• Trombose da veia porta. 

Por outro lado, o procedimento faz com que o sangue deixe de ser filtrado no fígado. Assim, ela não costuma ser uma boa alternativa para o paciente com encefalopatia hepática mal controlada pela lactulose. 

A derivação portossistêmica também não é uma boa alternativa para o paciente com Insuficiência Hepática grave (pontuação MELD superior a 15) (2). Nestes casos, a indicação deve ser o Transplante Hepático.