Hanseníase

A hanseníase, antigamente conhecida como lepra, é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen.

A doença se manifesta, principalmente, por lesões na pele, com diminuição de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Estas manifestações estão associadas ao acometimento do Sistema Nervoso Periférico.

A hanseníase tem tratamento e cura. Entretanto, lesões já estabelecidas no momento do diagnóstico poderão não ser recuperadas e podem deixar sequelas permanentes.

A Hanseníase é conhecida há mais de três ou quatro mil anos.

Os impactos da doença foram sentidos especialmente durante a idade média, em decorrência da falta de tratamento adequando à época somado com a alta incidência.

A profilaxia foi estabelecida pela igreja católica no ano de 583, consistindo-se da separação entre a população sadia e os doentes.

Os pacientes eram excluídos da comunidade, passando a residir em locais especialmente reservados para esse fim. Eram também obrigados a utilizar vestimentas características que os identificavam como leproso.

Estima-se que haviam na Europa do século XIII aproximadamente 20 mil leprosários. Entretanto, por volta de 1870, a hanseníase já havia praticamente desaparecido em quase todos os países da Europa. Acredita-se que este declínio teve como motivo principal a melhoria das condições sócio-econômicas experimentadas pelos povos europeus.

Atualmente, os países com maior detecção de casos são os menos desenvolvidos ou com superpopulação. 

Apesar de o Brasil ser considerado um país bem desenvolvido do ponto de vista econômico, as diferenças sociais são gritantes e existe uma grande população vivendo às margens da sociedade, o que justifica as incidências ainda elevadas da hanseníase. 

O país ocupa hoje o segundo lugar mundial em número de casos, perdendo apenas para a Índia. Em 2016, o Ministério da Saúde registrou no Brasil mais de 28.000 casos novos da doença (1).

A prevalência varia entre 0,4 a 17 casos por 10.000 habitantes, de acordo com a região. As Regiões Norte e Nordeste apresentam as taxas de prevalência mais elevadas.

O período de incubação da Hanseníase varia de seis meses a até cinco anos ou mais. Isso significa que o paciente desenvolve a doença por um longo período sem que qualquer sinal ou sintoma da doença esteja presente (1).

A hanseníase pode se apresentar com manchas mais claras, avermelhadas ou mais escuras. Elas podem ser pouco visíveis e têm limites imprecisos. 

Além disso, as lesões também se caracterizam por:

• Alteração da sensibilidade;
• Perda de pelos;
• Ausência de transpiração.

Quando o nervo de uma área específica é afetado, os sintomas podem incluir:

• Dormência;
• Perda de tônus muscular;
• Retração dos dedos.

Úlceras nos pés

A úlcera plantar ocasionada pela hanseníase é o resultado de lesões repetidas que acontecem em função da falta de sensibilidade na região, da mesma forma que ocorre com o Pé Diabético. 

Em casos graves, pode levar à amputação dos dedos ou pé.

A hanseníase pode ser classificada em dois tipos:

• Hanseníase paucibacilar: presença de poucos ou nenhum bacilo nos exames;
• Hanseníase multibacilar: presença de muitos bacilos. 

Hanseníase paucibacilar

A Hanseníase paucibacilar é subdividida em dois tipos:

Hanseníase indeterminada

• Estágio inicial da doença;
• Presença de até cinco manchas de contornos mal definidos;
• Sem comprometimento neural.

Hanseníase tuberculoide

• Manchas ou placas com até cinco lesões;
• Margens bem definidas;
• Um único nervo comprometido. 

Hanseníase Multibacilar

A Hanseníase Multibacilar também pode ser dividida em dois subtipos:

Hanseníase borderline ou dimorfa

• manchas e placas, acima de cinco lesões, 
• Bordas das lesões podem ser pouco ou bem definidas;
• Comprometimento de dois ou mais nervos.

Hanseníase virchowiana

• Forma mais disseminada da doença;
• Dificuldade em separar a pele normal da pele danificada;
• Pode comprometer nariz, rins e órgãos reprodutivos masculinos.

A forma multibacilar, quando não tratada, possui alto potencial de transmissão.

A transmissão acontece por via respiratória, por meio de convivência muito próxima e prolongada com o doente.

Tocar a pele do paciente não transmite a hanseníase.

Após a primeira dose da medicação, não há mais risco de transmissão e o paciente pode conviver normalmente em meio à sociedade.

A reação hansênica se caracteriza por um episódio de agudização sobreposto à evolução crônica e insidiosa da hanseníase. 

Ela pode acometer os nervos (forma mais comum), pele ou olhos. Algumas são bastante evidentes clinicamente, enquanto outras podem se desenvolver sem que o paciente perceba os sinais e sintomas claramente.

A inflamação aguda é causada pela atuação do sistema imunológico do hospedeiro em ataque ao Mycobacterium leprae.

Estes episódios são responsáveis por perda funcional de nervos periféricos e pela piora das incapacidades que acontecem no paciente com Hanseníase. 

A Reação Hansênica pode ocorrer:

• Antes do tratamento;
• No momento do diagnóstico;
• Durante o tratamento;
• Depois que o tratamento tiver sido concluído

A maioria das reações ocorrem durante o primeiro ano e especialmente nos primeiros seis meses após o diagnóstico. 

Ela acontece em aproximadamente 25 a 30% dos pacientes ao longo do tratamento (1).

O risco de reação hansênica depende do tipo clínico de hanseníase e da função neurológica no momento do diagnóstico, conforme a tabela abaixo:

Fonte: Croft RP et al. Lancet (2000) 355: 1603-6.

A reação é causada pelo aumento da atividade do sistema imunológico lutando contra o bacilo da hanseníase, ou mesmo por restos de bacilos mortos.

Isto conduz a instalação de um processo inflamatório agudo onde quer que haja bacilos de hanseníase no corpo. Entretanto, ela envolve principalmente na pele e nos nervos.

A Reação Hansênica do Tipo 1 é também chamada de reação reversa.

Ocorre quando um grande número de bacilos da hanseníase é morto e gradualmente decomposto.

As proteínas dos bacilos mortos provocam uma reação imunológica.

A manifestação clínica mais comum é o Eritema Nodoso Hansênico.

Uma vez que estas proteínas estão na corrente circulatória, a reação tipo 2 poderá envolver vários órgãos do corpo, causando sintomas generalizados.

A suspeição da hanseníase é feita por meio de um quadro clínico compatível.

Isso envolve avaliação dermatoneurológica do paciente, por meio de testes de sensibilidade, palpação de nervos e avaliação da força motora. 

A confirmação pode ser feita por:

• Baciloscopia: coleta da serosidade cutânea das orelhas, cotovelos e da lesão de pele, seguida da análise do material em laboratório, que busca identificar o Mycobacterium leprae; 
• Biópsia da lesão ou de uma área suspeita.

Já o diagnóstico das reações hansênicas é feita pela avaliação da função neurológica e visual. Isso deve fazer parte de toda avaliação do paciente com Hanseníase.

Qualquer perda funcional que tenha ocorrido desde que o paciente foi examinado na última consulta pode ser um indício de uma Reação Hansênica.

Se estes pacientes forem tratados efetivamente, danos neurais recentes podem ser curados e a incapacidade pode ser prevenida.

Todos os contatos próximos ao portador da Hanseníase devem ser investigados. 

Isso inclui todas as pessoas que tenham residido com o paciente ao longo dos últimos cinco anos antes do diagnóstico.

A investigação é realizada com o exame dermatoneurológico. Esta avaliação deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos cinco anos.

Além disso, deve ser avaliado a cicatriz vacinal de BCG.

A Vacina BCG, indicada para a prevenção da tuberculose, também ajuda na prevenção da Hanseníase.

Estudos mostram que ela é capaz de prevenir até 60% dos casos (1). 

A necessidade de vacinação deve ser avaliada da seguinte forma:

• Contactantes intradomiciliares com menos de um ano de idade: não necessitam da administração de outra dose de BCG.
• Contantes intradomiciliares com mais de um ano de idade, comprovadamente vacinado com a primeira dose: administrar outra dose de BCG (intervalo mínimo de seis meses entre as doses); 
• Contantes intradomiciliares com mais de um ano de idade e com duas doses/cicatrizes: não administrar nenhuma dose adicional.

O tratamento medicamentoso da hanseníase envolve a associação de três antimicrobianos: rifampicina, dapsona e clofazimina.

Além disso, medicamentos específicos podem ser indicados no caso de uma reação hansênica.

A duração do tratamento varia de acordo com a forma clínica da doença:

• Seis meses, no caso da Hanseníase Paucibacilar;
• Um ano, no caso da Hanseníase Multibacilar.

Este tratamento pode levar à cura da doença. Entretanto, danos já estabelecidos no momento do diagnóstico podem não mais serem revertidos. Isso acontece especialmente quando o dano estiver presente por seis meses ou mais no momento do diagnóstico.

O tratamento medicamentoso para reação hansênica é realizado conforme classificação do tipo de reação: 

• Reação tipo 1: o tratamento é feito com corticoesteroides (prednisona ou dexametasona). 
• Reação tipo 2: tratamento com talidomida. Ela pode ser associada à prednisona em caso de comprometimento dos nervos.