Fertilização In Vitro (FIV)

A Fertilização in Vitro evolve um conjunto de técnicas nas quais a fecundação de óvulos e espermatozoides é feita em laboratório, seguido pela transferência dos embriões formados para o útero.

Ela tem por objetivo possibilitar a gravidez em certas condições nas quais o processo natural de gestação não seria possível.

Inicialmente, a fertilização in Vitro foi desenvolvida para casos de infertilidade causadas por obstruções nas tubas uterinas. Com a evolução do procedimento, porém, ela tem sido uma solução para diferentes problemas de infertilidade, tanto masculina como feminina.

Ela tem sido utilizada também como forma de minimizar o risco de transmissão de doenças genéticas em portadores destes genes.

Quando feita após o congelamento de óvulos, ela pode ser usada como forma de preservação da fertilidade em mulheres que iniciarão tratamentos que provocam a esterilidade, especialmente a quimioterapia.

Durante a fertilização in vitro, os óvulos maduros são coletados dos ovários e fertilizados pelo esperma em um laboratório.

A seguir, o embrião é implantado no útero, para que possa se desenvolver como em uma gestação normal.

Habitualmente, o processo desde a coleta dos espermatozoides e dos óvulos até a implantação leva três semanas. Mas, dependendo do caso, poderá ser necessário um tempo maior.

A Fertilização in Vitro pode ser feita usando óvulos e espermatozóides do próprio casal.

Em alguns casos, porém, o homem ou a mulher podem não produzir óvulos ou espermatozoides viáveis. Nestes pacientes, uma possibilidade é a utilização de um doador conhecido ou anônimo.

Esta é uma possibilidade também no caso de casais homoafetivos femininos, que podem utilizar o espermatozoide de um doador para a fertilização in vitro.

Dependendo da causa da infertilidade, a Fertilização In Vitro pode ser adotada como método inicial de tratamento ou poderá ser feita após a falha de outros métodos para tentar a gestação.

Ela pode ser usada para tratar casos de Infertilidade feminina, casos de Infertilidade masculina e casos no qual não se encontra uma causa específica para a infertilidade.

Entretanto, nem todos os casos de infertilidade podem ser tratados por meio da Fertilização In Vitro.

Fertilização In Vitro para Infertilidade feminina

Condições de Infertilidade Feminina que podem ser tratadas por meio da Fertilização In vitro incluem:

• Danos ou bloqueio das trompas de Falópio: nestas condições, o óvulo pode ser impedido de viajar dos ovários até o útero.  A principal causa para isso é a sequela de uma Doença Inflamatória Pélvica (DIP).
• Distúrbios da ovulação: se a ovulação for infrequente ou ausente, menos óvulos estarão disponíveis para fertilização.
• Endometriose: doença na qual um tecido semelhante ao endométrio se implanta e cresce fora do útero, podendo com isso afetar a função dos ovários, útero e trompas de falópio.
• Miomas uterinos: tumor benigno da musculatura uterina. Tem potencial para interferir na implantação do óvulo fertilizado.
• Mulheres que realizaram laqueadura de trompas: a laqueadura é um tipo de esterilização em que as trompas de falópio são cortadas ou bloqueadas para prevenir permanentemente a gravidez. Se uma mulher deseja engravidar após a laqueadura, a Fertilização in Vitro pode ser uma opção à cirurgia de reversão da laqueadura.

Fertilização In Vitro para Infertilidade masculina

Produção ou função de esperma prejudicada: casos em que o homem tem concentração de esperma abaixo da média, mobilidade prejudicada do esperma ou anormalidades no tamanho e na forma do esperma podem dificultar a fertilização de um óvulo.

Fertilização In vitro com Infertilidade inexplicável

Em aproximadamente 5% dos casos de Infertilidade, nenhuma justificativa provável para isso é encontrada (1). A fertilização in Vitro é uma possibilidade nestes casos.

Fertilização in Vitro para prevenção de distúrbios genéticos

Algumas pessoas possuem genes capazes de transmitir certos tipos de doenças. O portador destes genes pode ou não transmiti-los para seus filhos.

A fertilização in Vitro feita em decorrência de distúrbios genéticos é feita da mesma forma que nos casos de infertilidade.

Entretanto, após a fertilização, o embrião é rastreado para identificar o problema genético específico. Assim, apenas os embriões que não contêm problemas identificados são transferidos para o útero.

Aqui é preciso considerar, porém, que nem todos os problemas genéticos possam ser encontrados. Assim, o risco de doenças genéticas diminui, mas não é eliminado com a fertilização in vitro.

Fertilização In Vitro para Preservação da fertilidade

Certos tipos de tratamento têm como efeito adverso a esterilização da mulher. Isso inclui:

• Quimioterapia ou radioterapia feita em certos tipos de cânceres;
• Cirurgia para remoção dos ovários por doenças benignas, como cistos de ovário ou endometriose;
• Certos tratamentos para doenças autoimunes.

Estas mulheres têm a possibilidade de colher e congelar os óvulos em um estado não fertilizado para uso posterior, com a fertilização in vitro.

Atualmente, o congelamento de óvulos também tem sido feito por mulheres acima dos 30 anos e que querem aumentar a probabilidade de uma gestação futura, caso se opte por isso no futuro.

As mulheres que não têm um útero funcional ou aquelas nas quais a gravidez representa um sério risco para a saúde da mãe ou do feto podem optar pela Barriga de Aluguel. Neste procedimento, a fertilização in vitro é feita com o óvulo da futura mãe, mas ele é transplantado para o útero de uma outra mulher, que fará uma “sessão temporária” de seu útero.

A probabilidade de sucesso com a fertilização in vitro depende de muitos fatores, como a idade e a causa da infertilidade e estilo de vida.

Mulheres fumantes, com consumo excessivo de álcool, ou obesas têm menor probabilidade de sucesso.

Fumar pode diminuir em 50% a chance de sucesso de uma mulher usando a fertilização in vitro (2). 

Como regra geral, a probabilidade de sucesso por ciclo de tratamento é de:

• 50%, em mulheres com menos de 35 anos;
• 30 a 40%, entre os 35 e os 40 anos;
• 10%, aos 42 anos.

A probabilidade de sucesso aumenta com a implantação de múltiplos embriões. Entretanto, isso aumenta também o risco de gestação múltipla.

Os riscos da fertilização in vitro incluem:

Gestação múltipla

A fertilização in vitro aumenta o risco de nascimentos múltiplos, se mais de um embrião for transferido para o útero. 

A gestação múltipla, por sua vez, acarreta em maior risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer, quando comparado com a gravidez com um único feto.

Parto prematuro e baixo peso ao nascer

A fertilização in vitro aumenta ligeiramente o risco de o bebê nascer cedo ou com baixo peso ao nascer.

Síndrome de hiperestimulação ovariana

O uso de drogas de fertilidade injetáveis para induzir a ovulação, como a gonadotrofina coriônica humana (HCG), pode causar a síndrome de hiperestimulação ovariana.

Os sintomas geralmente duram uma semana e incluem dor abdominal leve, inchaço, náusea, vômito e diarreia. 

Aborto espontâneo

A taxa de aborto para mulheres que concebem usando Fertilização in vitro com embriões frescos é semelhante à de mulheres que concebem naturalmente, de cerca de 15% a 25 (3).

Este risco aumenta com o avanço da idade materna.

Gravidez ectópica

A gravidez ectópica acontece quando o óvulo fertilizado se implanta fora do útero, geralmente em uma trompa de Falópio. 

O óvulo fertilizado não pode sobreviver fora do útero e não há como continuar a gravidez.

A incidência de gravidez ectópica após a fertilização in vitro é estimada em 2,1-8,6%, incidência maior do que a esperada com concepções naturais, que é de 2% (4).

Defeitos congênitos

A idade da mãe é o principal fator de risco no desenvolvimento de defeitos congênitos, seja com a concepção natural ou com a fertilização in vitro.

Ainda não é claro os bebês concebidos por fertilização in vitro podem ter um risco aumentado de certos defeitos congênitos. Podemos dizer, ao mesmo, que não é um risco muito diferente.

A fertilização in vitro envolve várias etapas:

• Indução da ovulação;
• Coleta dos óvulos;
• Coleta do esperma;
• Fertilização;
• Transferência de embriões. 

A probabilidade de gestação a cada ciclo é de aproximadamente 50% em uma mulher abaixo dos 35 anos. Entretanto, a chance de sucesso cai progressivamente com o avanço da idade, especialmente após os 40 anos.

Isso significa que mais de um ciclo pode ser necessário para ter uma gestação bem-sucedida, às vezes múltiplos ciclos. 

Desta forma, o casal precisa estar preparado tanto psicologicamente como financeiramente para estes múltiplos ciclos.

Um ciclo de fertilização in vitro pode levar cerca de duas a três semanas. Pode ser necessário mais de um ciclo.

Indução da ovulação

O início de um ciclo de fertilização in vitro começa com o uso de hormônios sintéticos.

O objetivo é estimular os ovários a produzir vários óvulos, ao invés de um único óvulo que normalmente se desenvolve a cada mês.

Vários óvulos são necessários porque alguns óvulos não fertilizam ou não se desenvolvem normalmente após a fertilização.

Diferentes medicamentos são usados para isso, incluindo:

Medicamentos para estimulação ovariana, incluindo:

• Hormônio folículo-estimulante (FSH);
• Hormônio luteinizante (LH);
• Uma combinação de ambos.

Esses medicamentos estimulam o desenvolvimento de mais de um óvulo por vez.

Medicamentos para a maturação do óvulo

A gonadotrofina coriônica humana (HCG) ou outros medicamentos equivalentes são usados para ajudar os óvulos a amadurecer.

Geralmente isso é feito entre 8 e 14 dias após o uso do LH ou FSH

Medicamentos para prevenir a ovulação prematura

Medicamentos que impedem que seu corpo libere os óvulos precocemente durante o desenvolvimento.

Medicamentos para preparar o revestimento do útero

No dia da coleta do óvulo ou no momento da transferência do embrião, poderá ser recomendado o uso de suplementos de progesterona. O objetivo é preparar o útero para receber o embrião que foi fertilizado in vitro.

Coleta do óvulo

Normalmente, a mulher precisa de uma a duas semanas de estimulação ovariana antes que seus óvulos estejam prontos para a coleta. 

Para confirmar se os óvulos estão prontos, poderão ser usados os seguintes exames:

Ultrassonografia vaginal

Exame de imagem que permite monitorar o desenvolvimento de folículos nos ovários. Os folículos são sacos ovarianos cheios de líquido, onde os óvulos amadurecem.

Exames de sangue:

Os níveis de estrogênio geralmente aumentam à medida que os folículos se desenvolvem. Já os níveis de progesterona permanecem baixos até após a ovulação

Às vezes, os ciclos de fertilização in vitro precisam ser cancelados antes da coleta, por um dos seguintes motivos:

• Número inadequado de folículos em desenvolvimento
• Ovulação prematura
• Muitos folículos se desenvolvendo, criando um risco de síndrome de hiperestimulação ovariana
• Outros problemas médicos

Se o seu ciclo for cancelado, o médico poderá recomendar uma mudança nos medicamentos ou nas doses dos medicamentos para promover uma melhor resposta durante ciclos futuros. Quando isso é feito por ciclos seguidos, poderá ser indicado a necessidade de um doador de óvulos.

A coleta de óvulos pode ser feita sob sedação, no consultório do seu médico ou em uma clínica. Ela é feita entre 34 a 36 horas após a injeção final dos hormônios para estimulação ovariana, e antes da ovulação.

Habitualmente, é feita uma aspiração dos óvulos guiada por ultrassom transvaginal. Se seus ovários não forem acessíveis por meio de ultrassonografia transvaginal, uma ultrassonografia abdominal pode ser usada para guiar a agulha.

Os óvulos são retirados dos folículos por meio de uma agulha conectada a um dispositivo de sucção. Vários ovos podem ser removidos em cerca de 20 minutos.

Após o procedimento, é esperado que o paciente refira cólicas e um sentimento de plenitude.

Coleta de esperma

Se o esperma utilizado for do seu parceiro, uma amostra de sêmen precisa ser fornecida no consultório ou clínica do seu médico na manhã da retirada do óvulo.

Normalmente, a amostra de sêmen é coletada através da masturbação.

Outros métodos, como aspiração testicular pode ser necessária, a depender da causa da infertilidade.

O esperma de doador também pode ser usado, a depender do caso.

O esperma é separado do fluido de sêmen no laboratório.

Fertilização

A fertilização pode ser tentada usando dois métodos comuns:

Inseminação convencional

Após a coleta, os óvulos maduros são colocados em um líquido nutritivo (meio de cultura) e incubados.

Aqueles que tiverem um aspecto saudável ​​e maduro serão misturados com esperma para tentar criar embriões. 

Injeção intracitoplasmática de espermatozoides

Neste procedimento, um único espermatozóide saudável é injetado diretamente dentro de cada óvulo maduro. 

Ela é frequentemente usada quando a qualidade ou o número do sêmen é um problema ou se as tentativas de fertilização durante os ciclos anteriores de fertilização in vitro falharam.

Em certas situações, o médico pode recomendar outros procedimentos antes da transferência de embriões.

Implantação do embrião

A transferência de embriões é feita de dois a cinco dias após a retirada do óvulo.

O procedimento é feito sob sedação, no hospital ou na clínica do médico

O paciente pode receber um sedativo leve. O procedimento geralmente é indolor, embora seja esperado uma cólica leve a moderada após o procedimento.

Inicialmente, o médico insere um cateter longo no útero, através da vagina.

A seguir, uma seringa contendo um ou mais embriões suspensos em uma pequena quantidade de fluido é fixada na extremidade do cateter.

Usando a seringa, o médico coloca o embrião ou embriões dentro do útero.

Se for bem-sucedido, o embrião se implanta no revestimento do útero cerca de seis a 10 dias após a retirada do óvulo.

Após a transferência do embrião, a paciente pode retomar suas atividades diárias habituais. No entanto, seus ovários ainda podem estar aumentados. Considere evitar atividades vigorosas, que podem causar desconforto.

Os efeitos colaterais típicos incluem:

• Sensibilidade mamária, devido a altos níveis de estrogênio
• Inchaço leve
• Cólica leves
• Prisão de ventre

Cerca de 12 a 14 dias após a retirada do óvulo, será solicitado um exame de sangue para detectar se a gestação foi bem-sucedida.

Se o resultado for positivo, a paciente é encaminhada a um obstetra para seguimento pré-natal.

Caso contrário, o uso da progesterona é interrompido e a paciente menstrua após uma semana.

Para a formação de um embrião é preciso que ocorra a fecundação do gameta masculino (espermatozoide) no gameta feminino (óvulo).

Contudo, em alguns casos, esses gametas podem apresentar alterações nos cromossomos, formando embriões chamados de aneuploides.

Estes gametas podem originar embriões com síndromes cromossômicas, tais como a Síndrome de Down, entre outras. Podem também formar embriões inviáveis para gravidez, resultando em abortos espontâneos.

A fim de identificar alterações cromossômicas do embrião, antes que ele seja transferido ao útero da mãe, muitos casais optam por realizar um teste genético no embrião, chamado de PGS (Preimplantation Genetic Screening).

Este exame permite realizar análises genéticas dos embriões, a fim de identificar anormalidades no número ou na estrutura dos cromossomos e selecionar apenas os embriões cromossomicamente “normais” para a transferência.

O PGS aumenta a chance de sucesso com a implantação e diminui o risco de gestação de uma criança com doenças genéticas.

Entretanto, nem todas as doenças genéticas podem ser rastreadas por este método, de forma que a possibilidade de gerar uma criança com doença genética sempre existirá.

A probabilidade de um embrião evoluir para uma gestação bem-sucedida depende de uma série de fatores, sendo a idade da mulher no momento da extração dos óvulos um dos mais importantes.

Uma forma de se aumentar a possibilidade de sucesso com a fertilização in vitro é com a transferência de mais de um embrião.

Por outro lado, isso aumenta também o risco para gestação múltipla, com gêmeos, trigêmeos, quadrigêmeos e assim por diante. Quanto maior o número de fetos em desenvolvimento, maiores os riscos tanto para a mãe como para os filhos.

Os riscos e benefícios de uma transferência de múltiplos embriões deve ser discutido antes da fertilização. 

Entretanto, Vale lembrar que, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina determina um limite de embriões que podem ser transferidos de acordo com a idade da paciente quando foi feita a coleta de óvulos:

• Até 35 anos: até 2 embriões;
• Entre 36 a 39 anos: até 3 embriões;
• 40 anos ou mais: até 4 embriões.

A tecnologia empregada na Fertilização in Vitro nos dias de hoje é suficiente para permitir que a escolha do sexo seja realizada durante o procedimento.

Isso pode ser feito por meio de um exame chamado Teste Genético Pré-implantacional (PGT).

No entanto, essa é uma prática proibida no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), exceto em um caso específico: evitar a transmissão de doenças genéticas que sejam determinadas por apenas um ou outro sexo. A hemofilia é um dos principais exemplos disso.

Quando os pais não são portadores de genes específicos relacionados a estas doenças, o PGT não é permitido e a escolha do sexo não poderá ser feita.

Para aumentar as chances de gravidez, o ideal é que mais de um embrião seja formado durante o processo de fertilização in vitro (FIV).

Entretanto, isso pode gerar um problema ético, que envolve o que fazer com embriões excedentes, uma vez que a gestação tenha sido bem-sucedida.

Segundo a Resolução vigente nº2.168/2017 do Conselho Federal de Medicina para Reprodução assistida (5), existem três alternativas para embriões excedentes congelados:

• Descarte;

• Doação/adoção para um casal receptor
• Doação para a pesquisa/ciência.

Nem todos os casais estão dispostos a darem estas finalidades aos seus embriões, seja por motivos éticos ou religiosos. 

Assim, esta é uma questão discussão que deve fazer parte da discussão com o especialista em reprodução assistida, antes de se decidir por um processo de Fertilização in Vitro ou congelamento de óvulos.