Estado de Mau Epiléptico

O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica grave caracterizada por uma crise epiléptica prolongada ou por crises repetidas sem recuperação completa da consciência entre os episódios.

Atualmente, considera-se que uma crise convulsiva com duração superior a 5 minutos já deve ser tratada como estado de mal epiléptico, pois quanto maior o tempo de atividade elétrica anormal no cérebro, maior o risco de lesão neurológica, complicações sistêmicas e dificuldade de controle das crises.

Embora muitas pessoas associem o estado de mal epiléptico apenas às convulsões intensas e prolongadas, a condição pode se apresentar de diferentes formas. Em alguns casos, ocorre a convulsão tônico-clônica clássica, com perda de consciência, rigidez corporal e abalos musculares repetitivos.

Em outros, especialmente nas formas não convulsivas, o quadro pode ser mais sutil, causando confusão mental persistente, redução do nível de consciência, comportamento estranho, olhar fixo ou períodos prolongados de desconexão, o que pode dificultar o reconhecimento precoce.

A gravidade da condição está relacionada não apenas à atividade elétrica cerebral contínua, mas também às repercussões sistêmicas provocadas pelas crises prolongadas, incluindo:

• Falta de oxigenação cerebral com Lesão cerebral progressiva;
• Alterações cardiovasculares;
• Acidose;
• Rabdomiólise;
• Aspiração pulmonar;
• Insuficiência respiratória.

Além disso, crises prolongadas tornam-se progressivamente mais resistentes às medicações anticonvulsivantes, aumentando o risco de necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), ventilação mecânica e sedação contínua. O reconhecimento precoce e o tratamento imediato são fundamentais para reduzir o risco de sequelas neurológicas permanentes e mortalidade.

O estado de mau epiléptico pode se apresentar de duas forma distintas:

• Convulsivo: mais visível, comum e perigoso, consiste de crises tônico-clônicas que acontecem por 30 minutos ou mais, podendo ser contínuas ou se repetindo em breves intervalos se a criança recuperar consciência entre as convulsões.
• Não convulsivo: o pequeno não chega a apresentar convulsões, mas confusão e sonolência, fazendo com que o quadro seja diagnosticado com o auxílio de um EEG, e pode surgir após as crises convulsivas prolongadas.

As causas do estado do Mau Epiléptico podem ser divididas em três grupos, quanto a causa:

• Sintomática aguda: decorre de insultos recentes ao Sistema Nervoso Central, incluindo infecções, quadros febris, trauma, distúrbios eletrolíticos, abstinência a drogas, abuso de substâncias, uso de certos tipos de medicamentos prescritos.
• Sintomática remota: decorre de lesões estruturais do Sistema Nervoso Central, como no caso de um tumor ou AVC prévio.
• Criptogênica: quando a causa do mau epiléptico não puder ser claramente identificada.

A atividade epileptiforme anormalmente prolongada ocorre devido a um desequilíbrio entre os mecanismos cerebrais excitatórios e inibitórios.

Nas crises motoras / convulsivas, o mau epiléptico está relacionado a uma falha dos mecanismos responsáveis pela cessação da crise, de forma que a crise epiléptica só termina no momento em que há depleção dos neurotransmissores excitatórios e de ATP na fenda sináptica e nas vesículas intracelulares.

Já os quadros não convulsivos / não motores, como em uma crise de ausência, a fisiopatologia está fortemente relacionada à exacerbação de fenômenos inibitórios por inibição neuronal síncrona.

O estado de mal epiléptico é uma condição potencialmente grave por conta das múltiplas complicações neurológicas e sistêmicas que podem surgir quando as crises se prolongam.

Quanto maior a duração das crises e maior o atraso no tratamento, maior tende a ser o risco de dano cerebral permanente, falência orgânica e mortalidade.

Complicações neurológicas

Lesão neuronal

O excesso de estimulação cerebral pode levar à lesão e morte de neurônios. Crises prolongadas aumentam o consumo cerebral de oxigênio e glicose, favorecendo alterações metabólicas intracerebrais e dano neuronal progressivo.

Em alguns pacientes, principalmente após episódios prolongados, podem ocorrer alterações cognitivas persistentes, prejuízo de memória, piora funcional e déficits neurológicos permanentes. Crianças pequenas, idosos e pacientes com doenças neurológicas prévias costumam ser mais vulneráveis a sequelas.

Edema cerebral

O aumento sustentado da atividade cerebral pode contribuir para edema cerebral, especialmente em crises prolongadas ou refratárias. O edema pode aumentar a pressão intracraniana e agravar ainda mais a lesão neurológica.

Epilepsia refratária

O estado de mal epiléptico pode favorecer maior instabilidade elétrica cerebral e aumentar o risco de epilepsia refratária, especialmente quando há lesão cerebral estrutural associada.

Estado de mal refratário e super-refratário

Com a progressão das crises, pode ocorrer redução progressiva da resposta aos anticonvulsivantes habituais. Nos casos refratários e super-refratários, frequentemente é necessária sedação contínua, ventilação mecânica e monitorização intensiva prolongada.

Complicações sistêmicas

Hipóxia e insuficiência respiratória

As crises prolongadas aumentam o consumo de oxigênio e podem comprometer a ventilação, favorecendo hipóxia e insuficiência respiratória. A redução do nível de consciência também aumenta o risco de obstrução das vias aéreas e necessidade de ventilação mecânica.

Pacientes com rebaixamento da consciência podem apresentar vômitos, dificuldade para proteger as vias aéreas e acúmulo de secreções, aumentando o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa.

Acidose metabólica

A intensa atividade muscular e metabólica durante as crises favorece produção excessiva de ácido lático, podendo causar acidose metabólica significativa, especialmente em episódios prolongados.

Alterações cardiovasculares

Arritmias cardíacas, hipertensão arterial grave, taquicardia e hipotensão podem ocorrer durante o estado de mal epiléptico, especialmente em pacientes críticos ou com doenças cardiovasculares prévias.

Rabdomiólise e insuficiência renal aguda

A contração muscular intensa e sustentada pode causar destruição muscular (rabdomiólise), levando à liberação de mioglobina na circulação e aumentando o risco de insuficiência renal aguda.

Hipertermia

O aumento intenso da atividade muscular e metabólica pode elevar significativamente a temperatura corporal, especialmente em crises prolongadas.

Traumas e lesões musculoesqueléticas

Durante convulsões intensas podem ocorrer quedas, traumatismos cranianos, fraturas, luxações e lesões musculares.

Sempre que uma pessoa apresenta-se com crise epiléptica com duração superior a 5 minutos, o serviço de emergência deve ser acionado imediatamente. Isso porque a crise tende a não sessar expontaneamente e porque quanto mais rápido for instituído o tratamento, menores os danos cerebrais permanentes.

Assim como em qualquer crise epiléptica, o paciente deve ser posicionado de lado, para evitar que se engasgue com a saliva. Objetos que ofereçam riscos devem ser removidos do ambiente, incluindo os óculos e a roupa deve ser folgada, quando necessário.

Alguns medicamentos podem ser iniciado ainda antes da chegada ao hospital, pela equipe de emergência.

Uma vez no hospital, medicamentos intravenosos são usados para interromper as convulsões. Além disso, é feito o monitoramento da respiração, frequência cardíaca, do pH sanguíneo, dos níveis de várias substâncias no sangue, de temperatura corporal e das funções vitais do paciente.

Existe um protocolo com a sequência de medicações a serem utilizadas, que não será foco dessa discussão.

Uma vez que o estado de mau epiléptico tenha se resolvido, o acompanhamento médico deve ser mantido com o neurologista. O tratamento de rotina com medicamentos anticonvulsivantes deve ser considerado, pelo risco de novos episódios de crises epilépticas ou mal epiléptico.

A atividade elétrica anormal e duradoura é capaz de provocar lesão neuronal irreversível, sendo esse risco maior quanto mais prolongada for a crise.

O conceito temporal da definição (30 minutos) é baseado em estudos prognósticos, estando significativamente relacionado ao aumento da mortalidade e morbidade neurológica.

A morbidade e a mortalidade é maior em idosos acima de 60 anos e em pacientes cuja causa tenha sido parada cardiorrespiratória.

Nas crises com menos de 2 horas de duração, a mortalidade é menor do que 10%. Já nas crises acima de 20 horas, a mortalidade pode chegar  a mais de 80%.