Estado de Mau Epiléptico

O Estado de Mal Epiléptico é uma emergência médica caracterizada pela presença de duas ou mais crises epilépticas sem a completa recuperação da consciência entre elas ou uma crise única com duração maior que 30 minutos. Ele é mais comum em pessoas menores de 01 ano ou maiores de 60 anos de idade.

O conceito temporal da definição (30 minutos) é baseado em estudos prognósticos, estando significativamente relacionado ao aumento da mortalidade e morbidade neurológica. No entanto, crises com duração superior a 5 minutos geralmente não se sessam espontaneamente e têm risco elevado para atingirem duração de 30 minutos, de forma que devem ser tratadas da mesma forma que no estado de mau epiléptico.

O estado do mau Epiléptico pode ainda ser classificado como refratário, quando não é controlado com o uso de mais de duas classes de fármacos, o que geralmente acontece após 60 minutos do início do tratamento. Pode ainda ser classificado como super-refratário quando não há resposta a drogas anestésicas de terceira linha, geralmente após 24h do início do tratamento.

Quanto mais precoce o tratamento no estado do mau epiléptico, menor a mortalidade e morbidade neurológica.

Um estudo europeu demostrou que até 27% das crianças epilépticas com menos de 16 anos apresentaram pelo menos um episódio de EME e que o risco era maior nos primeiros anos após o diagnóstico da epilepsia (1).

O Estado do Mau Epiléptico acontece como primeira crise epiléptica em 12% dos casos. Destes, 22% a 40% cursam com crises subsequentes, passando com isso a ter o diagnóstico de epilepsia.

O estado de mau epiléptico pode se apresentar de duas forma distintas:

• Convulsivo: mais visível, comum e perigoso, consiste de crises tônico-clônicas que acontecem por 30 minutos ou mais, podendo ser contínuas ou se repetindo em breves intervalos se a criança recuperar consciência entre as convulsões.
• Não convulsivo: o pequeno não chega a apresentar convulsões, mas confusão e sonolência, fazendo com que o quadro seja diagnosticado com o auxílio de um EEG, e pode surgir após as crises convulsivas prolongadas.

As causas do estado do Mau Epiléptico podem ser divididas em três grupos, quanto a causa:

• Sintomática aguda: decorre de insultos recentes ao Sistema Nervoso Central, incluindo infecções, quadros febris, trauma, distúrbios eletrolíticos, abstinência a drogas, abuso de substâncias, uso de certos tipos de medicamentos prescritos.
• Sintomática remota: decorre de lesões estruturais do Sistema Nervoso Central, como no caso de um tumor ou AVC prévio.
• Criptogênica: quando a causa do mau epiléptico não puder ser claramente identificada.

A atividade epileptiforme anormalmente prolongada ocorre devido a um desequilíbrio entre os mecanismos cerebrais excitatórios e inibitórios.

Nas crises motoras / convulsivas, o mau epiléptico está relacionado a uma falha dos mecanismos responsáveis pela cessação da crise, de forma que a crise epiléptica só termina no momento em que há depleção dos neurotransmissores excitatórios e de ATP na fenda sináptica e nas vesículas intracelulares.

Já os quadros não convulsivos / não motores, como em uma crise de ausência, a fisiopatologia está fortemente relacionada à exacerbação de fenômenos inibitórios por inibição neuronal síncrona.

Sempre que uma pessoa apresenta-se com crise epiléptica com duração superior a 5 minutos, o serviço de emergência deve ser acionado imediatamente. Isso porque a crise tende a não sessar expontaneamente e porque quanto mais rápido for instituído o tratamento, menores os danos cerebrais permanentes.

Assim como em qualquer crise epiléptica, o paciente deve ser posicionado de lado, para evitar que se engasgue com a saliva. Objetos que ofereçam riscos devem ser removidos do ambiente, incluindo os óculos e a roupa deve ser folgada, quando necessário.

Alguns medicamentos podem ser iniciado ainda antes da chegada ao hospital, pela equipe de emergência.

Uma vez no hospital, medicamentos intravenosos são usados para interromper as convulsões. Além disso, é feito o monitoramento da respiração, frequência cardíaca, do pH sanguíneo, dos níveis de várias substâncias no sangue, de temperatura corporal e das funções vitais do paciente.

Existe um protocolo com a sequência de medicações a serem utilizadas, que não será foco dessa discussão.

Uma vez que o estado de mau epiléptico tenha se resolvido, o acompanhamento médico deve ser mantido com o neurologista. O tratamento de rotina com medicamentos anticonvulsivantes deve ser considerado, pelo risco de novos episódios de crises epilépticas ou mal epiléptico.

A atividade elétrica anormal e duradoura é capaz de provocar lesão neuronal irreversível, sendo esse risco maior quanto mais prolongada for a crise.

O conceito temporal da definição (30 minutos) é baseado em estudos prognósticos, estando significativamente relacionado ao aumento da mortalidade e morbidade neurológica.

A morbidade e a mortalidade é maior em idosos acima de 60 anos e em pacientes cuja causa tenha sido parada cardiorrespiratória.

Nas crises com menos de 2 horas de duração, a mortalidade é menor do que 10%. Já nas crises acima de 20 horas, a mortalidade pode chegar  a mais de 80%.