Entorse do Tornozelo

A Entorse do Tornozelo é a lesão mais comum durante a prática esportiva. Ela corresponde a até 25% das lesões a depender da modalidade (1). Eventualmente, acomete também atletas e não atletas durante as atividades comuns, não esportivas.

A lesão é amplamente percebida como benigna e auto-limitante. Isso pode ser uma verdade na maior parte dos casos, em que o rompimento das fibras que formam o ligamento é mínima ou, ao menos, incompleta.

Casos de maior gravidade, porém, exigem cuidado e não devem ser banalizados. Sintomas residuais por meses a anos após a lesão não são incomuns. Além disso, grande parte dos casos apresentam lesões associadas, especialmente na cartilagem articular. Finalmente, há um  risco considerável de cicatrização incompleta, podendo levar a uma Instabilidade crônica do Tornozelo. Isso acontece principalmente frente a um tratamento inadequado.

A incapacidade de apoiar o pé no chão após a Entorse do Tornozelo é indicativo de que a lesão foi significativa e que precisa de uma avaliação especializada.

A articulação do tornozelo é composta pelos ossos da perna (tíbia e fíbula) e pelo tálus (osso do pé). A tíbia e a fíbula formam uma pinça onde o tálus se encaixa. Esta conformação óssea é mantida no lugar por um conjunto de ligamentos, que podem ser divididos em três grupos:

• Ligamentos laterais: localizados na parte externa do tornozelo;
• Ligamentos mediais: localizados na parte interna do tornozelo;
• Ligamentos sindesmóticos: ligamentos que unem a tíbia com a fíbula, na parte da frente do tornozelo.

A esmagadora maioria das Entorses do Tornozelo estão associadas ao complexo ligamentar lateral.

As entorses do tornozelo são classificadas com base na quantidade de dano que ocorreu aos ligamentos:

• Entorse de tornozelo grau I: poucas fibras são rompidas e não há comprometimento da estrutura do ligamento. O paciente é capaz de suportar totalmente o peso do corpo ao caminhar;
• Entorse de tornozelo de grau II: ruptura parcial de um ou mais ligamentos laterais. O paciente caminha com dificuldade e mancando;
• Entorse de tornozelo de grau III: ruptura completa de um ou mais ligamentos laterais. O paciente é incapaz de caminhar.

Nas entorses leves, a avaliação clínica é suficiente para que o médico especialista firme o diagnóstico e institua o tratamento.

Já nos casos mais graves, em que o paciente tem dificuldade para apoiar o pé no chão, a radiografia ajudará a descartar eventuais fraturas.

A forma como acontecem as fraturas ou a entorse do tornozelo é muito parecido. A diferença é que, na entorse, o ligamento é que se rompe, ao passo que nas fraturas o ligamento fica inteiro e o osso se quebra.

A ressonância magnética deve ser considerada nestes casos. Ela permite avaliar a extensão do dano aos ligamentos e a presença de eventuais lesões associadas, principalmente na cartilagem articular.

Quase todas as entorses de tornozelo podem ser tratadas adequadamente sem cirurgia.

A cirurgia é cada vez menos indicada, mesmo nas lesões mais graves. Isso porque o tratamento cirúrgico na fase aguda se mostrou incapaz de reduzir o tempo de retorno ao esporte ou a presença de sintomas e problemas residuais (2, 3).

Uma das poucas exceções a isso são as entorses com lesão grau 3 da sindesmose e com afastamento entre a tíbia e a fíbula na articulação do tornozelo (4). Além disso, a cirurgia pode ser indicada na presença de lesões associadas, como as Lesões osteocondrais e a presença de fragmentos de cartilagem soltos dentro da articulação.

Como veremos adiante, porém, o tratamento não cirúrgico não significa que o paciente deva ficar parado aguardando o tornozelo melhorar.

Fase I: Tratamento inicial

Nos primeiros dias após a lesão, o objetivo do tratamento é permitir a melhora da dor e do inchaço e proteger o ligamento para que ele possa cicatrizar adequadamente. Envolve o uso de gelo, a elevação do membro e, dependendo do caso, muletas e imobilizador.

O gelo deve ser aplicado por 20 a 30 minutos a cada duas horas, nos primeiros 3 a 5 dias. Isso será importante tanto para a melhora da dor como para minimizar o inchaço. Depois destes primeiros dias, o gelo continua sendo útil no controle da dor, mas já não precisará ser feito com a mesma disciplina.

A elevação, da mesma forma, ajuda a minimizar o inchaço e permite uma evolução mais rápida para as fases seguintes do tratamento. Isso é válido principalmente nas entorses de maior gravidade.

A imobilização deve ser a mínima suficiente para proteger o ligamento em cicatrização. Existem diferentes formas de imobilização, que poderão ser utilizadas de acordo com a gravidade da lesão.

Talas gessadas

É uma forma de imobilização rígida, frequentemente utilizada em serviços de pronto atendimento. Sempre que possível devem ser evitadas, uma vez que não permitem o apoio do pé no chão (as talas se quebram). Além disso, elas não permitem sua remoção para a aplicação de gelo ou para a fisioterapia. Sempre que disponível, podem ser perfeitamente substituídas por órteses removíveis.

Botas ortopédicas

Promovem uma restrição de movimentos parecida com as talas, mas permitem o apoio do pé no chão à medida que a dor melhora e possibilita sua retirada temporária para fisioterapia, para o banho e para a aplicação de gelo.

Imobilizadores maleolares (tipo air-cast)

Permitem o movimento de flexão e extensão do tornozelo, mas impedem os movimentos de lateralização. Algumas destas órteses são apropriadas inclusive para a prática esportiva.

Como regra geral, Podemos considerar a seguinte conduta:

• Entorses Grau I: nenhuma forma de imobilização se faz necessária;
• Entorse Grau II: o uso de imobilizadores maleolares costuma ser suficiente;
• Entorses de grau III: botas do tipo robot foot devem ser indicadas por 2 a 3 semanas, seguido de mais um período em uso de imobilizadores maleolares.

O uso de anti-inflamatórios ajuda na diminuição da dor e edema e leva a uma melhora precoce da função articular. Entretanto, eles devem ser usados por curto período, já que sua utilização por mais do que três a cinco dias pode até retardar a recuperação final.

A fisioterapia pode lançar mão de técnicas que buscam a redução do edema e a estimulação da cicatrização.

Fase II: reabilitação

A fase de reabilitação se inicia quando o tornozelo estiver com pouco edema e o paciente for capaz de movimentar e caminhar com relativo conforto.

Exercícios de fortalecimento para os diversos grupos musculares ao redor do tornozelo serão feitos com carga progressiva, conforme a tolerância do paciente.

Exercícios para ganho de equilíbrio em superfície instável também serão gradativamente introduzidos. O objetivo é recuperar o controle sobre os movimentos do tornozelo, ao que chamamos de propriocepção.

O gelo ainda pode ajudar no controle da dor e de um inchaço residual. Entretanto, não será mais necessária a mesma disciplina que se tinha na fase aguda.

A bicicleta ergométrica ajuda a recuperar a mobilidade ativa no tornozelo e a função da musculatura ao redor da articulação. Além disso, ela não oferece maiores riscos para o ligamento em cicatrização. A bicicleta pode também ajudar na manutenção do condicionamento físico do paciente.

O elíptico é um exercício de transição para a corrida. Ele promove a descaga de peso sobre o tornozelo e que simula melhor o movimento da corrida, porem sem impacto na articulação.

 

Fase III: recuperação funcional

A fase de recuperação funcional é importante principalmente para atletas envolvidos com esportes de risco para a Entorse do Tornozelo. Tem por objetivo recuperar o controle sobre os movimentos básicos, incluindo saltos, agachamentos, aceleração, desaceleração e mudanças de direção, além do próprio gesto esportivo.

O atleta estará cada vez mais envolvido com o ambiente esportivo, mas ainda de forma protegida e com foco na recuperação. Exercícios de potência e pliométricos podem ser considerados. O uso de imobilizadores maleolares ou a esparadrapagem de proteção ainda possam trazer mais segurança para o atleta.

O retorno para esportes de risco para Entorse de Tornozelo deve ser feito de forma bastante criteriosa, devido ao risco de nova lesão. O atleta precisa sentir confiança no tornozelo, mas apenas isso não é suficiente.

Deficiências funcionais ou de equilíbrio podem não ser perceptíveis para o paciente, mas ainda assim estarão relacionadas a um maior risco para novas entorses.

Diversos testes foram descritos para avaliar a função do tornozelo e garantir um retorno mais seguro ao esporte.

Testes de desempenho (por exemplo, testes de salto unipodal) e testes de equilíbrio (como o teste de equilíbrio unipodal) são alguns dos mais usados para isso. Estes testes devem ser feitos de forma comparativa entre os dois tornozelos, sendo que uma diferença maior do que 20% indica que o atleta ainda não está pronto para o retorno esportivo pleno.

Testes de salto unipodal

Teste de salto lateral

O paciente é instruído a ficar em pé sobre a perna não machucada e, em seguida, dar 3 saltos sucessivos lateralmente.

A seguir, o paciente muda a perna de apoio para o tornozelo machucado e dá 3 saltos em direção ao ponto de partida. O teste é considerado bem sucedido se o paciente conseguir retornar ao ponto original.

Teste de salto frontal

O paciente salta três passos para a frente com apoio sempre sobre a perna não machucada. Em seguida, muda a perna de apoio e realiza mais três saltos em direção ao ponto de partida com a perna machucada. Mais uma vez, ele deverá conseguir retornar ao ponto de partida.

Teste de equilíbrio unipodal

O paciente é instruído a cruzar os braços sobre o tórax e se equilibrar sobre o tornozelo não machucado o máximo possível, mantendo os olhos fechados. Um cronômetro é usado para registrar o tempo até que o equilíbrio seja perdido e o pé oposto toque o chão. O mesmo teste é repetido agora com a perna machucada.