Dor Glútea

A dor glútea é um sintoma bastante comum que pode acometer desde pessoas sedentárias até atletas de alto rendimento. Apesar de muitas vezes ser atribuída ao músculo glúteo ou ao nervo ciático, ela pode ter origem em diversas estruturas localizadas na região da pelve, do quadril e da coluna lombar.
Entre as causas mais omuns estão problemas relacionados aos músculos glúteos, a síndrome do piriforme, problemas da articulação sacroilíaca, lesões dos músculos posteriores da coxa (isquiotibiais), doenças da coluna lombar e alterações da própria articulação do quadril, como artrose, impacto femoroacetabular e lesões do labrum acetabular.
Em muitos casos, diferentes problemas coexistem no mesmo paciente, tornando o diagnóstico um verdadeiro desafio. Além disso, alterações encontradas em exames de imagem nem sempre são responsáveis pela dor, reforçando a importância de uma avaliação clínica cuidadosa.
A identificação da causa da dor glútea depende da análise conjunta da localização dos sintomas, da forma como a dor começou, dos movimentos que a agravam ou aliviam, do exame físico e, quando necessário, dos exames de imagem ou mesmo bloqueios anestésicos diagnósticos. Somente após essa investigação é possível definir o tratamento mais adequado para cada paciente.

A dor glútea pode ter origem em diferentes estruturas da pelve, do quadril e da coluna lombar. Embora a localização da dor seja um dado importante, o diagnóstico depende também da forma como os sintomas começaram, das atividades que provocam a dor, do exame físico e dos exames de imagem.

Síndrome do Piriforme (Síndrome Glútea Profunda)

A síndrome do piriforme é uma condição na qual o nervo ciático é comprimido ou irritado em sua passagem pela região glútea, geralmente próximo ao músculo piriforme, sendo uma das principais causas de dor glútea profunda.

A dor costuma localizar-se na nádega e pode irradiar para a parte posterior da coxa e, em alguns pacientes, até a panturrilha e o pé. Ela geralmente piora após permanecer sentado por muito tempo, durante viagens longas, ao dirigir ou após corrida.

A palpação profunda da região glútea e testes específicos do músculo piriforme ajudam no diagnóstico. A ressonância magnética é utilizada principalmente para excluir outras causas de dor, enquanto infiltrações diagnósticas guiadas por imagem podem confirmar a origem dos sintomas em casos de dúvida.

Tendinite Glútea e bursite trocantérica

Os tendões dos músculos glúteos são responsáveis por estabilizar a pelve durante a caminhada. O uso repetitivo ou alterações degenerativas podem provocar inflamação e degeneração desses tendões (tendinopatia), frequentemente associadas à inflamação da bursa localizada sobre o grande trocânter (bursite trocantérica).

A dor costuma localizar-se na parte lateral do quadril, podendo irradiar para a nádega. Ela geralmente piora ao caminhar longas distâncias, subir escadas, permanecer em pé por muito tempo ou deitar sobre o lado acometido.

O exame físico evidencia dor à palpação do grande trocânter e dor durante testes de força dos músculos glúteos. A ultrassonografia ou a ressonância magnética ajudam a confirmar o diagnóstico.

Lesões proximais dos músculos isquiotibiais

Os músculos isquiotibiais (posteriores da coxa) têm origem na parte inferior da pelve, em uma região chamada tuberosidade isquiática, localizada na porção inferior da nádega. Lesões nessa origem tendínea são uma causa relativamente comum de dor glútea.

Diferentemente das rupturas musculares agudas que ocorrem no meio da coxa durante corridas de velocidade ou movimentos explosivos, as lesões proximais dos isquiotibiais costumam resultar de movimentos de hiperalongamento do membro inferior ou da sobrecarga repetitiva do tendão ao longo do tempo. Ela é comum em esportes que envolvem movimentos com grande amplitude.

A dor costuma localizar-se na parte inferior da nádega, próxima ao osso sobre o qual nos sentamos (tuberosidade isquiática). Frequentemente piora ao permanecer sentado por longos períodos, durante corridas, subidas, agachamentos ou movimentos que alongam a musculatura posterior da coxa. Alguns pacientes também referem desconforto ao levantar-se após permanecer muito tempo sentados.

O exame físico geralmente evidencia dor à palpação da tuberosidade isquiática e reproduz os sintomas durante testes de contração resistida ou alongamento dos isquiotibiais. Quando existe suspeita clínica, a ressonância magnética permite identificar tendinopatia, rupturas parciais ou completas e avaliar a gravidade da lesão.

Problemas da articulação do quadril

A articulação do quadril também pode ser responsável por dor na região glútea. Doenças como a artrose, o impacto femoroacetabular e as lesões do labrum acetabular podem provocar dor referida para a nádega, embora a dor na virilha seja mais característica.

O paciente frequentemente relata dificuldade para calçar meias, cruzar as pernas, entrar e sair do carro ou permanecer muito tempo sentado. Estalidos, sensação de travamento e perda da mobilidade do quadril reforçam a suspeita. A radiografia costuma ser o primeiro exame solicitado, sendo complementada pela ressonância magnética quando existe suspeita de lesões do labrum ou desgaste inicial da cartilagem.

Doenças da coluna lombar

Alterações da coluna lombar, como hérnias de disco, estenose do canal vertebral e artrose das articulações da coluna, podem irritar as raízes do nervo ciático e causar dor irradiada para a nádega. A presença de dor lombar associada, formigamentos, queimação, perda de força ou alterações da sensibilidade aumenta a suspeita de comprometimento neurológico.

O exame físico busca identificar sinais de compressão radicular, enquanto a ressonância magnética da coluna lombar é o principal exame para confirmar o diagnóstico.

Disfunção da articulação sacroilíaca

A articulação sacroilíaca conecta a coluna à pelve e participa da transmissão de cargas entre o tronco e os membros inferiores. Alterações inflamatórias, degenerativas ou de mobilidade dessa articulação podem causar dor na parte posterior da pelve e da nádega.

A dor costuma localizar-se próxima à parte inferior da coluna, podendo irradiar para a nádega e para a parte posterior da coxa. Frequentemente surge após gestação, traumas ou atividades que sobrecarregam a pelve.

O diagnóstico é baseado principalmente na história clínica e em testes provocativos específicos realizados durante o exame físico. Em situações de dúvida, infiltrações diagnósticas guiadas por imagem podem confirmar a articulação sacroilíaca como origem da dor.

Fraturas por estresse e outras lesões ósseas

As fraturas por estresse são pequenas fissuras que surgem nos ossos em consequência de sobrecarga repetitiva. Embora menos frequentes do que em outros ossos do corpo, elas podem eventualmente acometer a pelve, o sacro ou o colo do fêmur e causar dor glútea, principalmente em corredores de longa distância, militares, bailarinos ou pessoas mais idosas com osteoporose.

A dor costuma surgir de forma progressiva durante a prática esportiva e melhora com o repouso, tornando-se cada vez mais intensa à medida que a lesão evolui. As radiografias podem ser normais nas fases iniciais, sendo a ressonância magnética o exame mais sensível para o diagnóstico.

O diagnóstico da dor glútea pode ser desafiador, pois diferentes doenças podem provocar sintomas muito semelhantes. Além disso, é relativamente comum que mais de um problema esteja presente ao mesmo tempo, como alterações da coluna lombar associadas à artrose do quadril ou à tendinopatia glútea. Por esse motivo, o diagnóstico depende da combinação entre história clínica, exame físico e exames complementares.

História clínica

A conversa com o paciente é uma das etapas mais importantes da investigação. O médico procura compreender exatamente como a dor começou, onde ela está localizada, quais atividades desencadeiam os sintomas e se existe irradiação para outras regiões.

Algumas características ajudam a direcionar o diagnóstico:

• Dor que surge durante corridas ou caminhadas prolongadas pode estar relacionada à tendinopatia glútea, às lesões dos isquiotibiais, ao impacto femoroacetabular ou a fraturas por estresse.
• Dor que piora ao permanecer sentado por longos períodos sugere principalmente síndrome do piriforme, lesões proximais dos isquiotibiais ou alterações do cóccix.
• Dor irradiada para a parte posterior da perna, acompanhada de formigamentos ou sensação de choque, aumenta a suspeita de comprometimento do nervo ciático, seja por doenças da coluna lombar ou pela síndrome do piriforme.

Também é importante identificar os movimentos que reproduzem a dor:

• Desconforto ao subir escadas, correr ou deitar sobre o lado acometido é mais frequente nas tendinopatias glúteas.
• Dor ao calçar meias, cruzar as pernas, agachar profundamente ou entrar e sair do carro sugere comprometimento da articulação do quadril.
• Já dor ao levantar-se após permanecer sentado por muito tempo pode ocorrer na síndrome do piriforme, nas lesões proximais dos isquiotibiais e nas doenças da articulação sacroilíaca.

Localização da dor

O local onde o paciente aponta a dor também fornece informações importantes. Para isso, a região pode ser anatomicamente dividida em quatro quadrantes (1):

• Quadrante Súpero-medial: a dor geralmente está relacionada à coluna lombar (musculatura lombar, Espondilólise, Artrose facetária), ou à articulação sacroilíaca;
• Quadrante Súpero-lateral: geralmente relacionadas à musculatura glútea, especialmente a Tendinite glútea;
• Quadrante Ínfero-medial: geralmente relacionadas ao cóccix ou ao assoalho pélvico;
• Quadrante Ínfero-lateral: dores neste quadrante indicam, principalmente, Síndrome do piriforme ou lesões na inserção da musculatura posterior da coxa (isquiotibiais).

Exame físico

Após a história clínica, o ortopedista avalia a coluna lombar, a pelve e o quadril, procurando identificar limitações da mobilidade, pontos dolorosos e alterações da marcha.

Também são realizados testes específicos que reproduzem os sintomas de determinadas doenças, ajudando a diferenciar problemas da coluna, da articulação do quadril, da articulação sacroilíaca, dos tendões glúteos, dos isquiotibiais e da síndrome do piriforme.

Exames de imagem

Os exames de imagem têm como objetivo confirmar a suspeita clínica e excluir outras causas de dor glútea.

A radiografia costuma ser o primeiro exame solicitado, principalmente quando existe suspeita de artrose, impacto femoroacetabular, fraturas ou outras alterações ósseas.

A ressonância magnética permite avaliar com maior detalhe tendões, músculos, cartilagem, labrum acetabular, nervo ciático e estruturas da coluna lombar.

Em situações específicas, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada também podem auxiliar na investigação.

É importante destacar que alterações encontradas nos exames nem sempre são responsáveis pelos sintomas. Muitas pessoas apresentam alterações degenerativas da coluna, do quadril ou dos tendões sem qualquer dor, motivo pelo qual os exames devem sempre ser interpretados em conjunto com a história clínica e o exame físico.

Infiltração diagnóstica

Quando persistem dúvidas sobre a origem da dor, pode ser indicada uma infiltração diagnóstica guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada.

Nessa situação, um anestésico local é injetado ao redor da estrutura suspeita, como a articulação do quadril, a articulação sacroilíaca, o músculo piriforme ou os tendões glúteos.

Caso ocorra alívio significativo da dor logo após o procedimento, aumenta-se a confiança de que aquela estrutura seja realmente a responsável pelos sintomas, mesmo que a dor retorne a seguir.

Esse recurso é particularmente útil antes de indicar um tratamento cirúrgico, reduzindo o risco de tratar uma alteração que não seja a verdadeira causa da dor.

O tratamento da dor glútea depende fundamentalmente da identificação da sua causa. Embora diferentes doenças possam provocar sintomas semelhantes, cada uma delas possui estratégias terapêuticas próprias. Por esse motivo, o primeiro objetivo da investigação é determinar qual estrutura é realmente responsável pela dor.

Abaixo, descrevemos a abordagem que costuma ser comum à maior parte das causas de dor glútea. No entanto, protocolos específicos devem ser considerados a depender da causa identificada.

Tratamento da dor

Independentemente da causa, o tratamento durante os períodos de dor mais intensa geralmente envolvem o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios para aliviar os sintomas e facilitar a recuperação funcional.

Em situações selecionadas, outros recursos para controle da dor, como terapia por ondas de choque, laser de alta potência ou acupuntura, também podem ser considerados, dependendo da causa identificada.

Fisioterapia

A fisioterapia representa o principal pilar do tratamento da maior parte das causas de dor glútea. O programa de reabilitação deve ser individualizado e direcionado para a doença diagnosticada.

Além do alívio da dor, o tratamento busca recuperar a mobilidade do quadril e da coluna, fortalecer a musculatura dos glúteos, do tronco e dos membros inferiores, corrigir desequilíbrios musculares e aperfeiçoar os padrões de movimento que possam estar contribuindo para a sobrecarga da região.

Infiltração

Em alguns casos, principalmente quando a dor persiste apesar da reabilitação ou quando ainda existem dúvidas sobre sua origem, podem ser indicadas infiltrações guiadas por ultrassonografia.

Além de auxiliarem no controle da dor, essas infiltrações podem confirmar qual estrutura está causando os sintomas, permitindo que o tratamento seja direcionado de forma mais precisa.

Cirurgia

A cirurgia é necessária apenas em uma pequena parcela dos pacientes e sua indicação depende da doença responsável pela dor.

Ela pode ser considerada, por exemplo, em casos de lesões do labrum acetabular, impacto femoroacetabular, rupturas completas dos isquiotibiais, artrose avançada do quadril ou compressões persistentes do nervo ciático na síndrome do piriforme.

A decisão pela cirurgia leva em consideração a gravidade da doença, a limitação funcional e a resposta ao tratamento inicial em cirurgia.