Doença de Parkinson

A doença de Parkinson é um distúrbio progressivo do sistema nervoso central relacionado a uma destruição dos neurônios produtores da dopamina.

A dopamina é um neurotransmissor produzido e que tem papel relacionado à motricidade, à motivação, ao bem-estar emocional e à tomada de decisão.

Outras funções da Dopamina incluem:

• Melhoria da memória e do foco.
• Modulação do humor e das emoções.
• Controle dos movimentos.
• Processamento da dor.
• Auxílio na digestão.
• Regulação do sono.

Os sintomas da Doença de Parkinson começam gradualmente, às vezes com um tremor quase imperceptível em apenas uma mão. Além dos tremores, rigidez ou desaceleração do movimento também costumam estar presentes.

A maioria dos pacientes desenvolvem a doença ao redor dos 60 anos. Entretanto, cerca de 5 a 10 por cento das pessoas têm doença “de início precoce”, que se inicia antes dos 50 anos (1).

A Doença de Parkinson não tem cura e tende a piorar ao longo do tempo. Ainda assim, os medicamentos podem melhorar significativamente os sintomas. 

Doença de Parkinson e parkinsonismo não são sinônimos.

O Parkinsonismo é um termo genérico que designa uma série de doenças com causas diferentes e que têm em comum a presença de sintomas semelhantes aos da doença de Parkinson.

Embora a grande maioria dos casos de parkinsonismo seja devido à Doença de Parkinson,  ele pode eventualmente estar relacionados a outras condições:

Parkinsonismo secundário: é aquele em que causas específicas para esses sintomas podem ser identificadas, incluindo: encefalites virais, uso de medicamentos psiquiátricos, medicamentos contra vômitos e contra vertigens, problemas vasculares cerebrais, uso de drogas e exposição a substâncias tóxicas.

Parkinsonismo atípico – Formas mais incapacitantes da doença, em que o processo degenerativo atinge outras regiões do cérebro, além da substância negra. A doença avança mais rapidamente e os remédios não são tão eficazes como na doença de Parkinson.

Uma forma de se diferenciar a Doença de Parkinson de outras formas de parkinsonismo é por meio do teste terapêutico com Levodopa.

Pacientes com Parkinson respondem bem ao tratamento com Levodopa, enquanto a maior parte das outras formas de parkinsonismo não respondem. Ainda assim, existem dois grandes desafios relacionados ao teste terapêutico:

1. Alguns poucos casos de parkinsonismo não Parkinson podem ter uma resposta inicial satisfatória à Levodopa, embora percam essa resposta com o tempo. Caso o paciente continue tendo boa resposta cinco anos após o início do tratamento, podemos então fechar o diagnóstico do Parkinson.
2. Alguns pacientes com Parkinson só irão responder adequadamente à Levodopa em doses mais elevadas. Habitualmente, o tratamento se inicia com 150 mg da medicação. Essa dose é aumentada gradativamente a depender da resposta e de eventuais efeitos colaterais. Só fica caracterizada a falta de resposta quando se atinge uma dose de 1000 mg e o paciente continua sem responder, o que pode levar 6 meses ou mais. Quando isso acontece, fica definido o diagnóstico de Parkinsonismo não Parkinson.

Vale lembrar, mais uma vez, que a maior parte dos casos de parkinsonismo está relacionado à doença de Parkinson.

Cerca de 15% dos pacientes com Parkinson apresentam uma condição genética como causa da doença. Já os outros 85% têm origem idiopática, ou seja, não têm uma causa conhecida.

Casos de início precoce, com manifestações clínicas antes dos 50 anos de idade, mais provavelmente estão relacionados a uma alteração genética. O aconselhamento genético deve ser considerado nesses casos.

Quando a doença se manifesta após essa idade, na grande maioria das vezes a origem é idiopática.

A doença de Parkinson é definida clinicamente por sinais motores. Entretanto, sintomas não-motores são frequentes e, em alguns casos, mais incapacitantes do que o quadro motor.

Esses sintomas pioram a qualidade de vida e o prognóstico do paciente. No entanto, são pouco reconhecidos e inadequadamente tratados. Por fim, eles dificultam o próprio tratamento do quadro motor. Em alguns casos, podem ter início antes mesmo das manifestações motoras.

Sintomas motores

O sinal mais característico do Parkinson e que necessariamente precisa estar presente é a lentidão assimétrica dos movimentos, também chamada de bradicinesia.

A Bradicinesia constuma vir acompanhada de tremor de repouso e/ou rigidez. No entanto, nenhum desses sinais é obrigatório para o diagnóstico da doença.

O tremor acontece caracteristicamente durante o repouso, quando a pessoa está distraída. Tremores que acontecem durante movimentos planejados e voluntários estão habitualmente relacionados a outros problemas que não o Parkinson.

As alterações motoras podem levar a uma resistência intermitente e rítmica ao movimento passivo das articulações, também chamada de “Movimento em Roda Denteada”.

Outras alterações motoras que podem estar presentes incluem:

• Dores musculoesqueléticas: geralmente em um único lado do corpo.
• Perda da expressão facial: movimentos automáticos de piscar os olhos, sorrir ou balançar os braços ao andar são comprometidos. Com isso, o rosto passa a apresentar pouca ou nenhuma expressão, o que também é chamado de “face do jogador de Poker”.
• Micrografia: o tamanho das letras na escrita diminui e a qualidade da assinatura fica prejudicada.
• Alterações da marcha: o caminhar se torna mais lento, com passos curtos e com os pés sendo arrastados.
• Postura curvada.
• Alterações de fala:diferentes tipos de alterações podem ser observadas. Alguns falam baixo, outros falam muito rápido, outros hesitam para começar a falar.
• Disfagia: dificuldade para engolir alimentos ou líquidos, que acontece em decorrência do enfraquecimento dos músculos da língua, lábios, bochechas, faringe e laringe e também devido ao prejuízo na execução rápida e coordenada dos movimentos envolvidos no ato de engolir.

Sintomas não motores

Entre os sinais e sintomas não motores mais comuns, incluem-se:

• Anosmia: perda gradativa do olfato.
• Alterações gastrointestinais: alternância de constipação e diarreia.
• Gastroparesia: perda da motilidade estomacal, com a sensação de que o estômago fica cheio.
• Distúrbios do sono: insônia, sonolência diurna, noctúria (acorda várias vezes à noite para urinar) ou a Síndrome das Pernas Inquietas.
• Mudanças de humor: especialmente depressão ou transtornos de ansiedade.

• Disfunção sexual: alguns pacientes notam uma redução no desejo ou desempenho sexual.
• Hipotensão ortostática:  o paciente pode sentir tonturas ou vertigens quando se levanta devido a uma queda repentina da pressão arterial;
• Fadiga: muitas pessoas com doença de Parkinson desenvolvem uma sensação de fadiga, especialmente no final do dia;

Sintomas psiquiátricos

Pacientes com Doença de Parkinson apresentam uma maior incidência de transtornos psiquiátricos.

O Transtorno de Ansiedade está presente em aproximadamente 50% dos pacientes, enquanto a Depressão maior se faz presente em aproximadamente 30% dos pacientes. Ideação suicida é comum, mas tentativas de suicídio são raras.

Depressão

A depressão pode, até certo ponto, ser considerada parte da doença de Parkinson. Naturalmente, é compreensível que as limitações impostas pela doença podem desencadear a depressão. No entanto, isso não é suficiente.

Primeiramente, não existe uma correlação clara entre a incidência de depressão e a intensidade de outros sintomas do Parkinson.

Vale considerar também que muitos dos quadros de depressão se manifestam antes mesmo do aparecimento dos sintomas motores característicos da Doença de Parkinson, o que só se justifica pelas alterações químicas no cérebro do indivíduo com Parkinson.

Conhecida como a “substância química do prazer”, a dopamina está envolvida no circuito de recompensa do cérebro. Quando você realiza atividades agradáveis, como assistir a uma comédia, seu cérebro libera dopamina, gerando uma sensação de bem-estar.

Além da Dopamina, outros neurotransmissores também encontram-se com sua produção reduzida no Parkinson, incluindo a serotonina e a noradrenalina. Essas substâncias estão diretamente relacionadas ao humor, à energia, ao bem-estar.

Sintomas da Depressão no Parkinson

Os sintomas de depressão tendem a ser diferentes na Doença de Parkinson quando comparado com pacientes com depressão primária, os seja, que não estão ligadas a uma outra doença.

Na depressão clássica, o paciente se sente culpado, chora, apresenta comportamento de desânimo e baixa autoestima.

Já no Parkinson, a depressão se manifesta como se a energia da pessoa fosse desligada. Há uma enorme falta de vontade de produzir ou até mesmo de realizar atividades de lazer, que pode ser confundida com preguiça. Vergonha, medo, desânimo e apatia podem também estar presentes.

Tratamento da depressão no Parkinson

Em muitos casos, o paciente pode apresentar melhora dos sintomas neuropsicológicos com o uso da Levodopa. Mas, muitas vezes, isso pode não ser suficiente.

Nesses casos, pode ser necessário associar uma combinação de medicamentos antidepressivos clássicos e psicoterapia.

Além disso, a prática de atividade física tem um papel fundamental na melhora da depressão.

Alterações do sono

Diferentes problemas podem comprometer o sono do paciente com Doença de Parkinson.

Fragmentação do sono

O sono fragmentado é um problema comum em pacientes com Doença de Parkinson.

O principal motivo para isso é a rigidez noturna que impede ou dificulta que ela se movimente durante à noite. Como ocasionalmente há dificuldade em se virar na cama, a pessoa fica acordando incomodada.

Essa rigidez acontece por conta do fim do efeito dos medicamentos. Ou seja, o paciente entre em um período off (discutiremos isso mais à frente).

A fragmentação do sono pode melhorar com a otimização do tratamento medicamentoso.

Em casos mais avançados e de acordo com outros sintomas do paciente, a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda pode ser considerada.

Noctúria

Noctúria é uma condição na qual a pessoa corda mais de duas vezes a cada noite para urinar. Ela pode acontecer em qualquer pessoa, mas é mais comum na doença de Parkinson.

Pacientes com Doença de Parkinson têm maior probabilidade de desenvolver uma Bexiga Hiperativa, condição em que o músculo da bexiga fica mais tensa e contraída. Com isso, o volume necessário para encher a bexiga fica reduzido e o paciente precisa urinar mais vezes.

Reduzir o consumo de líquidos e especialmente de café antes de dormir ajuda a reduzir a noctúria. Em alguns casos, o tratamento com medicamentos pode ser necessário.

Distúrbio Comportamental do sono REM

Habitualmente, as pessoas ficam paradas em quanto sonham. Alguns pacientes com Doença de Parkinson, no entanto, podem apresentar sonhos mais ativos, o que envolve gritar, mexer os braços e as pernas, dar socos e chutes. Chamamos isso chamamos de Distúrbio Comportamental do Sono REM.

O Sono REM é justamente a fase do nosso sono em que sonhamos. No Parkinson, esse momento está exacerbado.

A grande maioria das pessoas não se lembra dos eventos. Ela acorda sem se lembrar do que aconteceu, ao passo que o seu acompanhante acorda assustado.

Travamento Matinal

Alguns pacientes acordam muito rígidos. Isso acontece por conta do fim do efeito das medicações, o que se chama de “off matinal”. Sem a ação da dopamina, a rigidez típica da doença de Parkinson aumenta.

Sonolência Excessiva Diurna

O próprio Parkinson já aumenta a sonolência durante o dia por conta da redução na Dopamina. Além disso, as medicações usadas no tratamento da doença podem contribuir para isso.

Por fim, o sono noturno ruim pode aumentar a sonolência diurna. Como discutido acima , diversos fatores contribuem para uma maior incidência de problemas com o sono nos pacientes com Parkinson.

Tomar cafeína ou fazer uma  soneca diurna pode ser indicada. Em outros casos, medicações específicas podem ser consideradas para reduzir a sonolência

Insônia

A insônia é definida como qualquer dificuldade em iniciar ou manter o sono durante a noite.

Qualquer pessoa pode ter uma noite mal dormida de forma eventual. Mas ela precisa ser avaliada quando se torna um problema crônico ou recorrente, o que significa que ela está presente em por pelo menos três noites por semana durante três meses ou mais.

Esse é um problema bastante prevalente na população em geral e ainda mais comum no Parkinson.

A doença de Parkinson pode causar insônia porque altera a forma como o sistema nervoso regula o sono. Além disso, todos os outros problemas relacionados ao sono discutidos acima podem atrapalhar o início ou a manutenção do sono.

Não existe atualmente nenhuma medicação no mercado capaz de manter níveis constantes de Dopamina. Assim, à medida em que a doença avança e a produção endógena da dopamina diminui, o tempo de ação da levodopa torna-se cada vez menor. Para minimizar essas oscilações, o intervalo entre as doses deve ser gradativamente reduzido.

Entre 2 e 5 anos após o início do tratamento, o paciente passa a desenvolver o fenômeno ON e OFF da doença:

• Quando sob efeito da dopamina, diz-se que o paciente “está ON”. Os movimentos ficam exacerbados e ele desenvolve a discinesia, caracterizado por movimentos involuntários ou “movimentos em excesso”.
• Quando o efeito da dopamina diminui, os sintomas de bradicinesia e falta de movimento característicos da doença diminuem. Dizemos então que o paciente “está OFF”.

Essas oscilações foram associadas no passado ao efeito do uso prolongado da Levodopa, gerando uma certa “levodopofobia”, levando muitos pacientes a serem tratados de forma insuficiente. Atualmente, entende-se que o fenômeno ON-OFF está associado à evolução natural da doença, sem relação direta com a medicação em sí.

O Parkinson é uma doença silenciosa, em que os sintomas só aparecem quanto 60% a 70% dos neurônios dopaminérgicos da substância negra já foram comprometidos. Assim, acredita-se que o tempo entre o início da doença e o aparecimento dos primeiros sintomas motores seja de aproximadamente 10 anos.

Estágio 1

No primeiro estágio do Parkinson os sintomas são considerados leves e não prejudicam a rotina diária.

Tiques e tremores estão presentes em um único lado do corpo, geralmente nas mãos, pés ou rostos.

Alterações na postura, perda de equilíbrio, problemas na marcha e perda da expressão facial podem estar presentes.  No entanto, essas alterações costumam passar despercebidas por pessoas que não conhecem bem o paciente.

Estágio 2

Os sintomas são semelhantes aos do estágio 1. No entanto, ambos os lados do corpo são acometidos. A fala pode não ser tão clara, nem alcançar tons mais altos.

A maior rigidez muscular faz com que atividades simples do dia a dia possam ser gradativamente comprometidas, incluindo andar, levantar, deitar e sentar. No entanto, o paciente ainda pode ter uma vida independente.

Estágio 3

O terceiro estágio se caracteriza por maior lentidão e pela perda de equilíbrio e de reflexos. Atividades simples como se alimentar ou se vestir podem ser feitos com maior dificuldade, embora ainda serem possíveis de serem feitas de forma independente.

O paciente pode perder a capacidade de caminhar em linha reta ou ficar em pé sem pender para os lados. Por conta disso, o risco para quedas aumenta.

Estágio 4

A piora na capacidade de caminhar e para a realização de outros gestos motores torna as atividades diárias impossíveis de serem realizadas sem assistência.

Mudanças de humor são comuns, especialmente por conta da drástica mudança de qualidade de vida.

Estágio 5

No último estágio do Parkinson, andar ou permanecer em pé sozinho já não é mais possível. O paciente pode ficar acamado ou dependente do auxílio de cadeira de rodas.

Na doença de Parkinson, há uma destruição / morte de neurônios específicos. 

Muitos dos sintomas são devidos a uma perda de neurônios que produzem a dopamina, que é um importante neurotransmissor.

Quando os níveis de dopamina diminuem, a atividade cerebral torna-se anormal, levando aos sintomas característicos da doença.

A causa desta destruição neuronal, entretanto, é desconhecida.

Dificuldades de pensamento: o paciente pode desenvolver demência, com problemas cognitivos e dificuldades de pensamento. A demência geralmente acontece em estágios mais avançados da Doença de Parkinson. 

Problemas emocionais: a Depressão pode ser uma das primeiras manifestações da Doença de Parkinson. Medo, ansiedade ou perda de motivação também podem estar presentes. 

Problemas de deglutição: com a progressão da doença, alguns pacientes desenvolvem dificuldades para engolir. A saliva pode se acumular na boca devido à deglutição lenta, levando à baba.

Problemas de mastigação e alimentação: a doença de Parkinson em estágio avançado afeta os músculos da boca, dificultando a mastigação. Alguns pacientes desenvolvem má nutrição.

Problemas de sono: pessoas com a Doença de Parkinson geralmente têm problemas de sono, incluindo acordar com frequência durante a noite, acordar cedo ou adormecer durante o dia.

Problemas urinários: A doença de Parkinson pode causar problemas na bexiga, incluindo a Bexiga Hiperativa e a Incontinência urinária.

Prisão de ventre: muitas pessoas com doença de Parkinson desenvolvem constipação, em decorrência de um trato digestivo mais lento.

Não existe nenhum teste específico para diagnosticar a doença de Parkinson. Assim, o diagnóstico é feito pelo Médico Neurologista com base na história clínica e exame físico.

Exames de imagem, incluindo a ressonância magnética, ultrassonografia ou PET Scan não são particularmente úteis para diagnosticar a doença de Parkinson. 

Entretanto, estes exames podem ser usados para descartar outros possíveis diagnósticos.

O exame de sangue também pode ser solicitado com este mesmo propósito.

Em alguns casos, o diagnóstico pode ser feito com base em um teste terapêutico. O Neurologista prescreve medicamentos específicos para a doença de Parkinson. 

Uma melhora significativa com estes medicamentos geralmente confirma o diagnóstico.

Nenhuma forma de tratamento da Doença de Parkinson tem efeito neuroprotetor. Assim, a destruição dos neurônios dopaminérgicos da substância negra acontece independentemente de qualquer terapia instituida.

Por outro lado, diferentes tratamentos podem minimizar os sintomas e alterar de forma significativa a qualidade de vida do paciente.

Esses tratamentos podem ser divididos em quatro frentes:

• Medidas de estilo de vida, que  envolvam especialmente a prática regular de atividade física, cuidados alimentares, melhora da qualidade do sono e redução do estresse.
• Tratamento Medicamentoso
• Cirurgia
• Terapias, incluindo fisioterapia e a fonoaudiologia.

Outro ponto importante é a importância de uma abordagem holística no tratamento do Parkinson. Isso inclui não apenas o cuidado com a saúde física, mas também o apoio emocional e psicológico.

Assim como outros tratamentos disponíveis para o Parkinson, a prática regular e sustentada de atividade física não é capaz de alterar a progressão da doença. No entanto, ela pode contribuir para uma menor gravidade de vários parâmetros da doença.

Os avanços no tratamento da Doença de Parkinson em relação a medicamentos ou mesmo a cirurgia para Estimulação Cerebral Profunda levaram a ganhos imensuráveis na melhora de diversos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes.

Com a progressão da doença, sintomas como instabilidade postural

e comprometimento cognitivo tornam-se mais aparentes. No entanto, eles são pouco responssíveis ao tratamento medicamentoso.

A prática regular de atividade física é o principal meio para se minimizar a evolução desses sintomas, tendo forte impacto no curso clínico da doença (1).

Exercícios aeróbicos podem melhorar a função motora global, especialmente quando atividades de maior intensidade estão envolvidos.

Além disso, exercícios de força e intervenções com treinamento de equilíbrio, marcha, Tai chi e dança podem melhorar o equilíbrio e o desempenho da marcha.

Por fim, não apenas hábitos de exercício estruturados, mas também as atividades da rotina do dia a dia estão associados a um declínio motor e cognitivo mais lento.

Fazer compras, participar da arrumação da casa, cuidar do momento das refeições (levando-se em conta aspectos de segurança) e fazer jardinagem são atividades que podem reduzir o declínio no funcionamento diário.

Além do aspecto físico, precisamos também levar em conta os benefícios do exercício sobre a saúde mental dos pacientes.

Para quem convive com Parkinson, é fundamental escolher atividades físicas que sejam prazerosas, evitando aquelas que pareçam obrigatórias ou desmotivadoras.

A falta de interesse e motivação está associada a uma menor liberação de dopamina durante a atividade, eliminando a sensação de recompensa e, consequentemente, a adesão ao tratamento. Isso pode levar à frustração e ao sentimento de incapacidade.

Ainda não temos um consenso definitivo sobre a melhor prescrição dos exercícios em pacientes com Parkinson. Mas, como regra geral, podemos considerar as recomendações da Organização Mundial da Saúde para a população em geral, o que inclui:

• Pelo menos 150 minutos semanais de atividades físicas aeróbicas na maior parte dos dias da semana;
• Pelo menos 2 treinos estruturados para fortalecimento muscular;
• Pelo menos dois períodos com treino de equilíbrio.

Ao mesmo tempo em que a Doença de Parkinson pode impactar na alimentação, a alimentação pode impactar na evolução da doença.

No início da doença, a preocupação principal é com a escolha dos alimentos. Estudos mostram que pacientes com Parkinson têm tendência de comer mais carboidratos, açucares e gordura trans, o que ajuda no ganho de peso e no aumento da inflamação.

É comum também a presença de certas deficiências vitamínicas, especialmente Vitamina B12, Vitamina B6 e Ácido Fólico.

A alimentação pode também ser prejudicada por conta da prisão de ventre, que é um dos sintomas não motores presentes no início da doença. A prisão de ventre está associada à redução na motilidade gastrointestinal e pode tanto prejudicar a aceitação alimentar como pode prejudicar a absorção dos medicamentos usados para o tratamento da doença.

Medicamentos usados para tratar o Parkinson podem também prejudicar a absorção de certos nutrientes e podem provocar náusea e inapetência.

Por fim, devemos considerar também a saúde mental, já que a depressão, outra comorbidade comum da Doença de Parkinson, pode também comprometer a alimentação.

Nesses pacientes, a avaliação nutricional é fundamental, buscando identificar eventuais deficiências. Quando for possível fazer correções com base na dieta regular, esse é o melhor caminho. De outra forma, a suplementação deve ser considerada.

No caso de prisão de ventre, deve ser estimulado o consumo de alimentos ricos em fibras alimentrares e outros alimentos laxantes.

O ajuste nos medicamentos pode ser considerado em alguns casos.

Nos pacientes com doença avançada, outras dificuldades podem se fazer presentes. A mastigação e a deglutição podem ser comprometidas, dificultando ainda mais o suporte nutricional. Em alguns casos, a alimentação assistida pode ser necessária.

Nenhum medicamento disponível até o momento é capaz de frear a evolução da Doença de Parkinson. No entanto, os sintomas podem ser controlados, proporcionando uma melhora imensurável nos sintomas e na qualidade de vida do paciente.

Levodopa

A principal medicação para o tratamento da Doença de Parkinson é a Levodopa, um precursor metabólico da dopamina. Ela atravessa a barreira hematoencefálica quando então é descarboxilada para formar dopamina.

A levodopa deve ser usada em combinação com um inibidor periférico da Descarboxilase, como a Carbidopa ou a Benzerazida.

Essas substâncias previnem que a levodopa seja transformada em dopamina fora do cérebro. Com isso, elas minimizam os efeitos adversos decorrentes da dopamina na circulação periférica e reduzem as doses de levodopa necessárias para produzir níveis terapêuticos no cérebro.

No curto prazo, a levodopa provoca efeitos colaterais, como náuseas, vômito ou problemas posturais. Por conta disso, ela deve ser iniciada em doses baixas, geralmente de 150 mg, e aumentada gradativamente  de acordo com a resposta terapêutica e com os efeitos colaterais.

Se houver predomínio dos efeitos colaterais periféricos da levodopa (náuseas, vômito, e problemas posturais), o aumento na dose de carbidopa ou da Benzerazida pode ajudar.

No longo prazo, a Levodopa pode provocar problemas psiquiátricos (como confusão, psicose, paranoia ou compulsão) e disfunções motoras (discinesia e oscilações motoras).

Outros medicamentos

Ainda que o fenômeno ON-OFF do Parkinson não esteja mais sendo associado ao Parkinson, os eventuais efeitos colaterais da medicação ainda geram preocupação. Em alguns casos, outras medicações podem ser usadas com o objetivo de minimizar as doses da Levodopa. Outros medicamentos têm por objetivo prolongar o efeito da Levodopa e minimizar os efeitos ON e OFF da doença.

Agonistas dopaminérgicos

Os agonistas dopaminérgicos incluem incluindo e Pramipexol, Ropinirol, Rotigotine ou a Apomorfina.

Eles ativam diretamente os receptores da dopamina nos gânglios da base. No início, eles podem ser usados como monoterapia. No entanto, raramente preservam a eficácia como monoterapia por mais de alguns anos. Nos estágios posteriores podem ser úteis como terapia adjuntiva.

Inibidores seletivos de MAO

Inibidores seletivos de MAO incluem selegilina e rasagilina.

Esses medicamentos agem inibindo a ação das enzimas que degradam a dopamina no cérebro, de forma a prolongar a ação de cada dose de levodopa. São usados para minizar os efeitos ON e OFF.

Inibidores de catecol O-metiltransferase (COMT)

Inibidores COMT incluem a entacapona e a tolcapona.

Da mesma forma que os inibidores da MAO, esses medicamentos inibem a degradação da levodopa e da dopamina, aumentando o tempo de ação da Levodopa. São habitualmente indicados na presença do fenômeno ON e OFF da doença.

Medicamentos anticolinérgicos

Medicamentos anticolinérgicos já foram muito utilizados especialmente para o controle dos tremores. No entanto, estão deixando se ser usados devido ao risco de aumentar quadros demenciais e alterações cognitivas.

A cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda é uma alternativa bastante positiva no tratamento do Parkinson, desde que seja feito com a indicação correta e no momento correto.

O objetivo do tratamento é gerar estímulos elétricos que agem no cérebro com efeito equivalente aos da Dopamina.

Técnica Cirúrgica

Primeiramente, são feitas duas pequenas incisões, uma do lado direito e uma do lado esquerdo do crânio, para que o neurocirurgião alcance a região afetada com os eletrodos.

Nessa parte, o paciente precisa responder aos estímulos orientados pelo neurocirurgião, para que esse se certifique que o eletrodo esteja bem posicionado. Por conta disso, o paciente precisa estar acordado e com anestesia local.

A seguir, com o paciente dormindo, o eletrodo é conectado por um fio passado por baixo da pele a uma bateria implantada atrás da clavícula. Essa bateria funcionará como um gerador de sinais para os eletrodos dispostos dentro do cérebro.

O paciente geralmente recebe alta hospitalar dois dias após o procedimento.

Indicação

A cirurgia deve ser considerada para o paciente que esteja apresentando muitas flutuações nos sintomas devido ao efeito dos medicamentos, ou seja, muitos períodos ON / OFF.

Pode ser indicada também no caso de tremor refratário ao tratamento ou no caso de intolerância à medicação.

Ele não tem benefício quando feita muito precocemente, mas também tem pouco efeito em uma fase muito tardia.

Também não deve ser feito antes dos cinco anos após o início do tratamento, por conta da dificuldade em se diferenciar o Parkinson de outras formas de parkinsonismo nesse período.

Os problemas de comunicação e nutrição do paciente com Doença de Parkinson podem ser atenuados com tratamentos de fonoaudiologia, que ajuda os pacientes nas diversas dificuldades na voz, fala, escrita, respiração e alimentação.

As alterações vocais aparecem em maior percentual dos casos. A terapia fonoaudiológica pode contribuir para a produção de uma voz “mais forte” e “mais clara”, uma fala mais compreensível e uma expressão facial mais compatível com as emoções que o paciente deseja comunicar.

As alterações na deglutição (disfagia) acontecem em menor número de pacientes. Pode estar associada ao “enfraquecimento” dos músculos da língua, lábios, bochechas, faringe e laringe e em virtude de prejuízos na execução rápida e coordenada dos movimentos envolvidos no ato de engolir.

O tratamento tem por objetivo melhorar tais dificuldades por meio de técnicas, exercícios e atividades que revigoram os músculos da região do rosto, garganta e pescoço.

A fisioterapia atua nos distúrbios motores, o que pode incluir:

• Exercícios de alongamento e mobilidade, para a manutenção da mobilidade e redução da rigidez articular.
• Exercícios de força e equilíbrio, para melhora das alterações posturais e da marcha e para a prevenção de quedas.

Em muitos casos, o fisioterapeuta poderá ajudar na prescrição de um dispositivo para auxílio da marcha (andadores, bengalas, outros), bem como no treinamento para o uso desses dispositivos.

Pacientes com problemas relacionados à deglutição estão mais susceptíveis a complicações pulmonares, especialmente as infecções. Nesses casos, a fisioterapia deve atuar com exercícios que otimizem a capacidade pulmonar.

Além do tratamento curativo, o fisioterapeuta deve atuar de forma preventiva. Para isso, é fundamental que se conheça a evolução da doença.

A evolução da Doença de Parkinson varia de pessoa para pessoa, sendo difícil de se fazer uma previsão individualizada.

No momento do diagnóstico, rigidez ou bradicinesia são indicadores de evolução para perda de funcionalidade e independência mais precoce. Já os pacientes com predominância de tremores na apresentação têm melhor prognóstico.

Ainda assim, como regra geral, a doença costuma ficar bem controlada por aproximadamente 5 anos, quando se tem o aparecimento das flutuações motoras e dos movimentos involuntários, também chamados de movimentos discinéticos.

Considerando-se a idade com que é feita a maior parte dos diagnósticos e o tempo de evolução da doença, a maioria das pessoas com a doença vem a falecer antes da doença estar em estágio avançado, sem diferença significativa das causas de morte quando comparado com a população em geral.