Doença de Alzheimer

A Doença de Alzheimer é um tipo de demência que se caracteriza principalmente pelo comprometimento da memória recente. Ela representa de 60% a 70% de todos os casos de demência (1).

Do ponto de vista fisiopatológico, a Doença de Alzheimer está associada ao acúmulo de duas proteínas no cérebro, a beta-amiloide e a tau. Essas anomalias se desenvolvem em algum grau em todas as pessoas com o envelhecimento, mas o acúmulo é significativamente mais intenso em indivíduos com Alzheimer.

A maioria dos pacientes diagnosticados tem 65 anos ou mais, sendo que 80% são maiores de 75 anos (2). As mulheres representam 67% dos casos.

Em alguns pacientes, a Doença de Alzheimer pode ocorrer simultaneamente com outras formas de demência, como a demência vascular. Essa combinação é o exemplo mais comum de demência mista.

Os neurônios previamente saudáveis perdem conexões com outros neurônios, param de funcionar e morrem.

Estas alterações acontecem inicialmente em partes do cérebro essenciais para a formação da memória. À medida que mais neurônios morrem, partes adicionais do cérebro são afetadas e começam a encolher. No estágio final da doença de Alzheimer, o dano é generalizado e o tecido cerebral está todo comprometido.

Entre os principais sinais da Doença de Alzheimer, incluem-se:

• Perda da memória (Amnésia)
• Problemas de comunicação (afasia / apraxia de fala)
• Perda das referências sensoriais (Agnósia)
• Perda da coordenação dos movimentos (Apraxia)

Amnésia se refere à perda progressiva da memória, prejudicando a capacidade de armazenar ou recuperar informações.

Existem dois tipos principais: amnésia retrógrada, quando a pessoa perde memórias de eventos passados, e amnésia anterógrada, que impede a formação de novas memórias. No Alzheimer, a amnésia anterógrada é o sintoma predominante. Assim, a pessoa lembra bem de como eram as coisas antigamente, mas não lembra o que acabou de fazer ou dizer.

Um sinal muito característico do Alzheimer é ficar repetindo várias vezes as mesmas perguntas, as mesmas histórias e os mesmos comentários. Ela faz isso simplesmente porque esqueceu o que havia acabado de dizer. Em outras ocasiões, ele está falando e simplesmente interrompe a fala, porque esquece o que estava dizendo.

Da mesma forma, elas não se lembram onde acabaram de deixar um objeto. Assim, estão sempre perdendo a chave de casa, um agasalho ou o telefone.

Podem também não se lembrar onde cada coisa é guardada, rodando a casa sem saber onde encotrar uma roupa. Como se lembram dos pertences de longa data, mas não encontra eles, estão sempre desconfiados de terceiros, dizendo que “as coisas estão desaparecendo”.

Problemas de comunicação estão entre os primeiros sinais da doença de Alzheimer. No início, eles representam um problema menor, já que o paciente consegue “contornar” suas dificuldades. Aos poucos, a comunicação fica cada vez mais difícil. Nas fases mais avançadas, alguns pacientes reduzem sua comunicação ao mínimo, pelo esforço que isso representa a elas.

A comunicação na doença de Alzheimer pode ser comprometida de duas formas principais, chamadas de afasia e Apraxia.

Afasia

A afasia se refere à perda progressiva da capacidade de compreender ou expressar a linguagem.

O déficit de compreensão faz com que esses indivíduos tenham dificuldade para entender mensagens cada vez mais simples. Ela escuta o que está sendo dito, mas não compreende a mensagem. Quando dizemos a ela “vamos para o carro” ela fica olhando com cara de “o que você quis dizer com isso??”

Já o comprometimento da expressão faz com que a fala fique arrastada, com pausas frequentes. A pessoa sabe o que quer falar, mas não encontra a palavra correta para aquilo que quer dizer.

Outra característica marcante é a anomia, ou seja, a dificuldade em encontrar, lembrar e nomear objetos do cotidiano, pessoas ou lugares familiares. A troca do nome de pessoas é comum, inclusive de familiares próximos, como irmãos ou filhos. Pode também chamar um cachorro de gato, por exemplo. Como não consegue lembrar os nomes, ela fica tentando descrever os objetos. Ela pode se referir a uma escova de cabelo como “aquela coisa de passar no cabelo”.

Nas fases mais avançadas, a afasia envolve não apenas a comunicação oral, mas também a escrita e a leitura.

Apraxia da fala

Diferentemente da Afasia, que está relacionada a um problema linguístico, na apraxia de fala há um problema funcional para a produção da fala. A pessoa sabe o que quer dizer, mas não consegue desencadear a sequencia de movimentos de língua, lábios e boca para produzir os sons. O problema é funcional, já que não existe nenhum problema nos músculos e articulações que justifiquem essas dificuldades. Pessoas com apraxia da fala parecem estar realizando um grande esforço para falar uma palavra.

A Agnosia se refere a uma perda progressiva na capacidade de processar informações sensoriais, incluindo visão, audição e tátil.

Agnósia visual

A agnósia visual faz com que a pessoa não reconheça objetos domésticos comuns ou rostos familiares. Ela pode ver um filho ou irmão e não reconhecer quem é aquela pessoa. Da mesma forma, pode comer com a mão, uma vez que não reconheça um garfo como sendo um talher.

A desorientação espacial é um tipo de agnósia visual bem característico do Alzheimer, que pode acontecer mesmo nos estágios mais precoces. Ela pode se perder em locais conhecidos, como ir a uma padaria na esquina de casa. Em fazes mais avançadas, pode ser perder mesmo dentro de casa, sem conseguir ir do quarto para a cozinha, por exemplo.

Agnósia Auditiva

No caso da Agnósia auditiva, a pessoa deixa de reconhecer os sons. Ela pode ouvir o telefone tocar, mas não consegue associar aquele som a uma chamada telefônica. Da mesma forma, pode ouvir a buzina de um carro, mas não dar atenção a ela.

Agnósia Tátil

A agnósia tátil leva a uma perda da capacidade de reconhecer objetos pelo tato. Se estiver em um quarto escuro, por exemplo, não reconhecerá a cama apenas mexendo nela.

A apraxia se refere à perda progressiva da capacidade de realizar movimentos coordenados ou executar tarefas motoras, mesmo sem nenhuma limitação física para isso.

Tarefas simples e cotidianas, como vestir-se ou comer, tornam-se bem mais desafiadoras. Ela sabe por exemplo que precisa passar o braço pela manga da blusa, mas não consegue desencadear a sequencia de movimentos necessárias para isso.

Nas fases mais avançadas, o paciente com Alzheimer dependerá da ajuda dos cuidadores para realizar essas tarefas.

A apraxia pode também contribuir para as dificuldades de comunicação. Em alguns casos, a pessoa quer falar uma palavra ou frase, mas não consegue ativar a respiração e músculos da boca, língua e lábios para produzir aquele som.

Os sinais e sintomas da Doença de Alzheimer podem ser diferenciados em três momentos distintos, denominados de fase inicial, intermedíaria ou avançada.

Fase inicial

A principal característica dessa fase é a perda da memória recente. Isso inclui o esquecimento de objetos e compromissos e perguntas e comentários repetitivos sobre o mesmo assunto

Aqueles que seguem trabalhando podem demorar mais para fazer os deveres que até então faziam com maior facilidade. Aos poucos, podem ser cobrados por atrasarem as entregas.

Outros sinais e sintomas comuns nessa fase incluem:

• Desorientação: a pessoa ou seus acompanhantes podem perceber uma maior dificuldade com a condução de um carro. Podem também ter dificuldades para se encontrar em locais desconhecidos e, aos poucos, também em locais com os quais está habituado, como ir a uma padaria ou restaurante próximo de casa.
• Mudanças na personalidade: a pessoa pode ficar menos sensível emocionalmente, deprimida, com medo injustificado ou mais ansiosa. Pode ficar mais retraída ou pode se irritar ou ficar nervosa mais facilmente.
• Confusão ao lidar com finanças ou organizar eventos;
• Insônia: pode ter dificuldade para adormecer ou manter o sono.
• Comportamentos psicóticos: ainda no início da doença, alguns pacientes podem desenvolver alucinações, delírios ou paranoia.

Fase intermediária / moderada

Na fase intermediária, a memória fica mais seriamente comprometida.

A desorientação aumenta, gerando dificuldades até mesmo para se encontrar dentro de casa.

A comunicação fica comprometida, especialmente a fala, de forma que a pessoa tem dificuldade em encontrar palavras e formar frases coerentes. As conversas tornam-se um desafio crescente.

A desconfiança também aumenta, às vezes com coisas que podem não fazer sentido.

Como não conseguem expressar suas vontades ou necessidades com clareza ou de maneira alguma, podem ficar mais agitadas e irritadas.

Algumas pessoas podem ter comportamentos inapropriados, como hostilidade e agressão física.

A agitação no final da tarde é comum, bem como a dificuldade para dormir

Podem precisar de ajuda para as necessidades básicas, como se alimentar, se vestir ou tomar banho.

Pode não querer tomar banho ou tomar banho incompleto.

Pode ter dificuldade para escolher os alimentos. Às vezes, pode fazer um prato grande demais ou pequeno demais.

Fase avançada

Tende a ser menos trabalhosa, mas é um período de maior tristeza para os familiares, que assistem o ente querido se desligando gradativamente do mundo ao seu redor.

O indivíduo vai perdendo suas habilidades motoras, com dificuldade para andar, para se sentar ou deitar, dificuldade para engolir, de forma que engasgos e pneumonias aspirativas são mais comuns.

As quedas tornam-se mais frequentes. Auguns podem ficar incontinentes.

Complicações como desnutrição, pneumonia ou úlceras de decúbito tornam-se comuns.

A comunicação bastante comprometida, especialmente a comunicação verbal. É fundamental que se tenha maior atenção a formas de expressão não verbal, o que inclui a expressão facial ou corporal.

A memória fica completamente perdida. Isso inclui não apenas a memória recente, mas também a memória passada. Passam também a não mais reconhecer amigos e familiares.

A ansiedade e a agitação passam a ser substituídas pela apatia ou desinteresse.

A sobrevida média para pacientes na faixa dos 60 ou 70 anos é de 7 a 10 anos. Para pacientes na faixa dos 90 anos, a sobrevida média é de 3 anos (3).

No etanto, essa progressão é imprevisível e variável. Alguns pacientes podem viver até 20 anos após o diagnóstico.

Nenhum achado isoladamente é capaz de confirmar o diagnóstico do Alzheimer.

Dessa forma, o neurologista se baseia na combinação dos achados clínicos, avaliação neuropsicológica e exames laboratoriais e de imagem.

Enquanto alguns pacientes apresentam sinais claros do Alzheimer, outros podem gerar maior dificuldade na diferenciação com outras formas de demência.

A avaliação neuropsicológica é fundamental para identificar e quantificar as limitações características da doença. É ela que serve de base em muitos casos para o diagnóstico definitivo.

Infelizmente, nenhum tratamento específico é capaz de recuperar ou mesmo retardar a evolução da deterioração neurológica na Doença de Alzheimer – embora alguns estudos têm indicado algum papel da atividade física nesse sentido.

O tratamento, dessa forma, busca estabilizar os sintomas e minimizar o impacto deles na rotina e na qualidade de vida do paciente. Isso pode incluir adaptações na rotina, terapias específicas e o uso de medicamentos, o que pode variar em cada fase de evolução da doença.

Além disso, alguns cuidados específicos devem ser considerados com foco na segurança do paciente.

Adaptações na rotina tanto do paciente como dos cuidadores e familiares ajudam a minimizar ou superar alguns dos sintomas da doença.

Perda da memória (Amnésia)

• A pessoa com Alzheimer repete as coisas continuamente porque não se lembra do que falou poucos segundos atrás. Evite repreendê-la por isso.
• Estimule o uso de agendas e anotações com lembretes
• Determine locais para deixar cada coisa. Se a chave for colocada cada vez em um lugar, ela será perdida mais facilmente.
• Identificações por senha devem ser substituídas por identificações por digital ou reconhecimento facial.

Comunicação

• Utilize frases simples, curtas e fale em um tom suave, mas audível.
• Evite Ruídos de Fundo, desligando a televisão ou rádio para manter a atenção.
• Tente entender a emoção por trás da fala, em vez de corrigir fatos.
• Aguarde pacientemente a resposta, sem ficar completando as frases para o idoso. Mas tente não demonstrar ansiedade excessiva para isso.

Perda das referências sensoriais (Agnósia)

• Procure deixar o ambiente mais limpo, sem um excesso de objetos gerando estímulos visuais, já que o indivíduo com Alzheimer pode ter dificuldade em entender o que é importante ou não.
• Evite mudanças frequentes. Deixar os moveis e objetos sempre no mesmo lugar ajuda o idoso no reconhecimento dos mesmos.
• Ao invés de pedir para o idoso se sentar a mesa, sente-se primeiro. Eles tendem a ser “grandes repetidores” de gestos.
• Quando possível, colocar alguma identificação com informações de contato, para caso o idoso se perca. Mas ele não pode tirar essa identificação – uma pulseira é muito melhor do que uma identificação na carteira, que ele esquecerá frequentemente.
• Evitar deslocamentos desacompanhados, mesmo em lugares com os quais ele esteja acostumado.

Perda da coordenação dos movimentos (Apraxia)

A terapia ocupacional é uma excelente forme de potencializar as capacidades residuais e melhorar a coordenação dos movimentos. Quando no entanto isso não estiver sendo sificiente, é preciso facilitar as ações – como comprar vestimentas que sejam fáceis de serem colocadas

Anticolinesterásicos

Os principais medicamentos na fase inicial da Doença de Alzheimer são os anticolinesterásicos, como a donepezila, a rivastigmina e a galantamina. Esses medicamentos inibem a ação das colinesterases, enzimas responsáveis pela destruição da acetilcolina no cérebro.

A acetilcolina é um neurotransmissor crucial para a memória, e os pacientes com Doença de Alzheimer geralmente apresentam níveis baixos dessa substância no cérebro.

Os anticolinesterásicos ajudam temporariamente a melhorar ou estabilizar os sintomas da doença, especialmente a memória e o funcionamento.

Estudos indicam que os inibidores da colinesterase, em média, retardam a progressão dos sintomas por cerca de 9 a 12 meses.

Memantina

Além dos inibidores da acetilcolinesterase, a Memantina pode ser associada ao tratamento no estágio intermediário da doença.

A memantina pertence a um grupo de medicamentos conhecidos como antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Ela atua sobre os receptores do glutamato, um neurotransmissor.

O glutamato está presente em concentrações elevadas nas pessoas com Doença de Alzheimer. Quando em excesso, ele facilita a entrada de cálcio nas células cerebrais, o que pode causar danos a essas células.

A memantina se liga aos mesmos receptores usados pelo glutamato, reduzindo assim a ação desse neurotransmissor.

A memantina pode trazer benefícios, especialmente nas seguintes áreas:

• Funcionamento nas atividades diárias (ex.: lavar-se, vestir-se);
• Alterações globais no pensamento, funcionamento e comportamento.

Outros medicamentos

Medicamentos específicos podem ser considerados a depender de outros sintomas apresentados pelo paciente, incluindo:

• Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina, risperidona);
• Antidepressivos;
• Anticonvulsivantes;
• Hipnóticos não benzodiazepínicos.

Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional tem o objetivo de maximizar a autonomia, funcionalidade e qualidade de vida do paciente, adaptando atividades e o ambiente às suas capacidades.

Algumas das abordagens a serem consideradas incluem:

• Treino Funcional: Manutenção e otimização das habilidades necessárias para vestir-se, comer e realizar a higiene pessoal.
• Estimulação Cognitiva: Atividades estruturadas de memória, atenção e concentração (ex: uso de calendários, diários, jogos de memória).
• Adaptação Ambiental: Modificação da casa para aumentar a segurança, reduzir o risco de quedas e facilitar a orientação espacial.
• Apoio ao Cuidador: Orientações sobre como lidar com alterações de comportamento, técnicas de manejo e redução do estresse.
• Reabilitação Sensorial e Motora: Uso de terapias que envolvem movimento e estimulação sensorial para regulação emocional e motora.

Fonoaudiologia

A fonoaudiologia é fundamental para a abordagem dos problemas de fala e comunicação, que estão presentes desde as fases iniciais da doença. Nas fases mais avançadas, ela pode ajudar também quando houver problemas com a deglutição dos alimentos, incluindo engasgos frequentes.

Atividade física

A prática regular de atividade física é fundamental para manter a saúde e o bem-estar de pacientes com doença de Alzheimer.

Do ponto de vista físico, o exercício ajuda a melhorar a mobilidade, força muscular, equilíbrio e a coordenação, bem como a reduzir a rigidez e a fadiga.

Já em relação à saúde mental, eles ajudam a melhorar a memória, a concentração e a cognição em geral, além de aliviar sintomas como depressão, ansiedade e fadiga mental, tão comuns nesses pacientes. Dependendo da atividade, a socialização também pode ser um fator relevante.

É importante destacar que, antes de iniciar qualquer atividade física, o paciente deve ser avaliado por um médico e por um profissional de educação física qualificado. Eles determinarão os melhores tipos de exercícios para cada paciente, considerando não apenas a saúde geral, mas também eventuais questões relacionadas a segurança.

Acompanhamento psicológico

O Alzheimer é uma doença com enorme impacto na rotina e na qualidade de vida, de forma que é normal que essas pessoas se sintam desamparada, revoltada e abalada.

O luto pela perda da saúde e de planos futuros precisa ser respeitado, sem ser minimizado.

O paciente com Alzheimer não é capaz de reconhecer muitas de suas limitações. Ele pode não entender porque não pode mais sair de casa sozinho, porque não pode mais morar sozinho, porque precisa parar de dirigir.

A psicoterapia pode, dessa forma, ser um espaço para acolhimento e escuta das emoções e das dúvidas do paciente, propiciando um ambiente de cuidados emocionais que foquem no aumento da qualidade de vida e bem-estar do sujeito.

Frente as demandas do paciente, o psicólogo pode também sugerir dentro do tratamento multidisciplinar algumas mudanças de rotina que ajudem o paciente a lidar melhor com a situação.

Por fim, o psicólogo pode estimular e criar meios para manter uma rotina mais saudável, como cuidar do sono, manter uma alimentação saudável e praticar exercícios, tirando um pouco o foco na doença e no tratamento.

Vale considerar, por fim, que a psicoterapia pode ser tão importante para os familiares e cuidadores quanto para o próprio paciente. O psicólogo pode ajudar na reorganização de tarefas de cuidados, minimizando o impacto na vida que acontece “do outro lado do muro”, além de ajudar a lidar com todo o impacto emocional gerado pelas condições do ente querido.

A fase inicial da Doença de Alzheimer é caracterizada por uma “liberdade vigiada”. O paciente ainda tem condições de funcionar na sociedade, mas precisa de supervisão.

As atividades domésticas devem ser simplificadas, e a rotina precisa ser mais clara e organizada. O uso de agendas e lembretes pode ajudar a evitar esquecimentos.

Embora o apoio seja necessário nas tarefas mais complexas, é importante preservar a dignidade e a independência do paciente sempre que possível.

Alguns cuidados com a segurança devem ser considerados, especialmente em três áreas:

• Ambientes externos: O principal risco é o de se perder, o que pode ocorrer repentinamente, mesmo em locais com os quais o paciente já está familiarizado. Ter meios de identificação claros é fundamental, especialmente para aqueles que ainda saem sozinhos. Gradualmente, é recomendado que a pessoa saia sempre acompanhada.

• Ambiente doméstico: O principal problema está na cozinha, onde o paciente pode colocar alimentos no forno ou fogão e depois esquecer. Idealmente, não deve ser permitido o uso desses equipamentos quando o paciente estiver sozinho em casa.

• Segurança financeira: Alguns pacientes podem doar objetos ou dinheiro e depois não se lembrar disso. Outros podem até se endividar. Além disso, esses indivíduos ficam mais vulneráveis a golpes financeiros.

Estímulos cognitivos são sempre bem-vindos. Manter a mente ativa e engajada pode ajudar a retardar a progressão dos sintomas. No entanto, é importante que esses estímulos não se tornem uma fonte de estresse, ansiedade ou cobranças, pois isso pode ter o efeito oposto. Esse cuidado é especialmente relevante para pacientes que ainda estão no mercado de trabalho.

A vida social também deve ser incentivada.

Fase Intermediária

A fase intermediária é a mais desafiadora para os cuidadores, já que a autonomia do paciente vai diminuindo e a necessidade de ajuda se torna mais presente. Ainda assim, é fundamental atribuir tarefas e responsabilidades ao indivíduo.

Levar o familiar para fazer as compras, por exemplo, será mais difícil do que ir sozinho fazer as compras para ele. No entanto, ao escolher fazê-lo com a ajuda do paciente, ganha-se a oportunidade de manter suas funções cognitivas em atividade. Além disso, essa participação no processo de escolha contribui para aumentar a dignidade do indivíduo.

As instruções devem ser claras e objetivas. Discursos e explicações muito longas podem não ser bem absorvidos e podem aumentar o estresse e a ansiedade do paciente.

É essencial manter a calma diante das mudanças de humor do paciente, sem confrontá-lo. Vale lembrar que quem está no controle da mente não é o paciente, mas sim a doença.

Em alguns casos, o paciente pode não querer tomar banho ou pode fazer isso de forma incompleta. Mesmo que consiga tomar banho sozinha, ela deve ser monitorada durante o processo.

O paciente pode também ter dificuldades para escolher os alimentos durante as refeições. Às vezes, pode preparar porções muito grandes ou muito pequenas. Portanto, ela deve ser auxiliada nesses momentos.

A fase avançada tende a ser menos trabalhosa para os cuidadores. No entanto, é um período de maior tristeza, ao ver o familiar se desligando gradativamente do mundo ao seu redor.

O paciente entra aos poucos nos cuidados paliativos. O principal objetivo aqui é tratar os sintomas e oferecer conforto e dignidade. Não se deve buscar recursos heroicos para evitar a evolução da doença.

Entre os tratamentos indicados, incluem-se:

• Garantir a oferta adequada de nutrientes e água. A textura dos alimentos precisa ser adaptada, frentes às dificuldades para engolir. A gastrostomia de forma a prover conforto e alívio do sofrimento, não deve ser usada como um recurso para prolongar artificialmente o sofrimento.
• Dor: contraturas e perda de mobilidade podem gerar dor. Quando presente, ela deve ser tratada;
• Oferecer conforto físico, incluindo mudanças de decúbito e prevenção de escaras;
• Cuidados com higiene;
• Oferecer cuidado respiratório, quando isso for um problema.

Por conta das dificuldades com a comunicação, é preciso dar mais atenção às expressões faciais e corporais. O toque sutil pode trazer conforto e segurança, mesmo que a pessoa pareça não dar importância para isso.

Terapias de suporte são fundamentais nessa fase, o que inclui fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutricionista.

Em relação ao tratamento medicamentoso, os Inibidores da acetilcolinesterase não são mais indicados. Já a memantina pode ser mantida em alguns casos.

Medicamentos antipsicóticos podem ser considerados, bem como antidepressivos e anticonvulsivantes

Relaxantes musculares podem ser usados na presença de rigidez articular.