Doença de Alzheimer

A Doença de Alzheimer é um tipo de demência que se caracteriza principalmente pelo comprometimento da memória recente. Ela representa de 60% a 70% de todos os casos de demência (1).

Do ponto de vista fisiopatológico, a Doença de Alzheimer está associada ao acúmulo de duas proteínas no cérebro, a beta-amiloide e a tau. Essas anomalias se desenvolvem em algum grau em todas as pessoas com o envelhecimento, mas o acúmulo é significativamente mais intenso em indivíduos com Alzheimer.

A maioria dos pacientes diagnosticados tem 65 anos ou mais, sendo que 80% deles são maiores de 75 anos (2). As mulheres representam 67% dos casos.

Em alguns pacientes, a Doença de Alzheimer pode ocorrer simultaneamente com outras formas de demência, como a demência vascular. Essa combinação é o exemplo mais comum de demência mista.

A Doença de Alzheimer está associada ao acúmulo das proteínas Amiloide e Tau no cérebro. As causas para o acúmulo dessas proteínas, porém, não são desconhecidas.

Os neurônios previamente saudáveis perdem conexões com outros neurônios, param de funcionar e morrem.

Estas alterações acontecem inicialmente em partes do cérebro essenciais para a formação da memória.

À medida que mais neurônios morrem, partes adicionais do cérebro são afetadas e começam a encolher.
No estágio final da doença de Alzheimer, o dano é generalizado e o tecido cerebral está todo comprometido.

Os sinais e sintomas da Doença de Alzheimer podem ser diferenciados em três momentos distintos, denominados de fase inicial, intermedíaria ou avançada.

Fase inicial

Os sintomas do Alzheimer se desenvolvem gradativamente, podendo não ser notados no início.

A principal característica dessa fase é a perda da memória recente. Isso inclui o esquecimento de objetos e compromissos e perguntas e comentários repetitivos sobre o mesmo assunto

Aqueles que seguem trabalhando podem demorar mais para fazer os deveres que até então faziam com maior facilidade. Aos poucos, podem ser cobrados por atrasarem as entregas.

Outros sinais e sintomas comuns nessa fase incluem:

• Desorientação: a pessoa ou seus acompanhantes podem perceber uma maior dificuldade com a condução de um carro. Podem também ter dificuldades para se encontrar em locais desconhecidos e, aos poucos, também em locais com os quais está habituado, como ir a uma padaria ou restaurante próximo de casa.
• Mudanças na personalidade: a pessoa pode ficar menos sensível emocionalmente, deprimida, com medo injustificado ou mais ansiosa. Pode ficar mais retraída ou pode se irritar ou ficar nervosa mais facilmente.
• Confusão ao lidar com finanças ou organizar eventos;
• Insônia: pode ter dificuldade para adormecer ou manter o sono.
• Comportamentos psicóticos: ainda no início da doença, alguns pacientes podem desenvolver alucinações, delírios ou paranoia.

Fase intermediária / moderada

Na fase intermediária, a memória fica mais seriamente comprometida.

A desorientação aumenta, gerando dificuldades até mesmo para se encontrar dentro de casa.

A comunicação fica comprometida, especialmente a fala, de forma que a pessoa tem dificuldade em encontrar palavras e formar frases coerentes. As conversas tornam-se um desafio crescente.

A desconfiança também aumenta, às vezes com coisas que podem não fazer sentido.

Como não conseguem expressar suas vontades ou necessidades com clareza ou de maneira alguma, podem ficar mais agitadas e irritadas.

Algumas pessoas podem ter comportamentos inapropriados, como hostilidade e agressão física.

A agitação no final da tarde é comum, bem como a dificuldade para dormir

Podem precisar de ajuda para as necessidades básicas, como se alimentar, se vestir ou tomar banho.

Pode não querer tomar banho ou tomar banho incompleto.

Pode ter dificuldade para escolher os alimentos. Às vezes, pode fazer um prato grande demais ou pequeno demais.

Fase avançada

Tende a ser menos trabalhosa, mas é um período de maior tristeza para os familiares, que assistem o ente querido se desligando gradativamente do mundo ao seu redor.

O indivíduovai perdendo suas habilidades motoras, com dificuldade para andar, para se sentar ou deitar, dificuldade para engolir, de forma que engasgos e pneumonias aspirativas são mais comuns.

As quedas tornam-se mais frequentes. Auguns podem ficar incontinentes.

Complicações como desnutrição, pneumonia ou úlceras de decúbito tornam-se comuns.

A comunicação bastante comprometida, especialmente a comunicação verbal. É fundamental que se tenha maior atenção a formas de expressão não verbal, o que inclui a expressão facial ou corporal.

A memória fica completamente perdida. Isso inclui não apenas a memória recente, mas também a memória passada. Passam também a não mais reconhecer amigos e familiares.

A ansiedade e a agitação passam a ser substituídas pela apatia ou desinteresse.

A doença de Alzheimer é uma doença progressiva. Isso significa que os sintomas tendem a piorar gradativamente com o tempo.

A sobrevida média para pacientes na faixa dos 60 ou 70 anos é de 7 a 10 anos. Para pacientes na faixa dos 90 anos, a sobrevida média é de 3 anos (3).

No etanto, essa progressão é imprevisível e variável. Alguns pacientes podem viver até 20 anos após o diagnóstico.

Nenhum achado isoladamente é capaz de confirmar o diagnóstico do Alzheimer.

Dessa forma, o neurologista se baseia na combinação dos achados clínicos, avaliação neuropsicológica e exames laboratoriais e de imagem.

Enquanto alguns pacientes apresentam sinais claros do Alzheimer, outros podem gerar maior dificuldade na diferenciação com outras formas de demência.

Exames com maior nível de complexidade podem ou não ser solicitados, a depender de cada caso.

A fase inicial da Doença de Alzheimer é caracterizada por uma “liberdade vigiada”. O paciente ainda tem condições de funcionar na sociedade, mas precisa de supervisão.

As atividades domésticas devem ser simplificadas, e a rotina precisa ser mais clara e organizada. O uso de agendas e lembretes pode ajudar a evitar esquecimentos.

Embora o apoio seja necessário nas tarefas mais complexas, é importante preservar a dignidade e a independência do paciente sempre que possível.

Alguns cuidados com a segurança devem ser considerados, especialmente em três áreas:

• Ambientes externos: O principal risco é o de se perder, o que pode ocorrer repentinamente, mesmo em locais com os quais o paciente já está familiarizado. Ter meios de identificação claros é fundamental, especialmente para aqueles que ainda saem sozinhos. Gradualmente, é recomendado que a pessoa saia sempre acompanhada.

• Ambiente doméstico: O principal problema está na cozinha, onde o paciente pode colocar alimentos no forno ou fogão e depois esquecer. Idealmente, não deve ser permitido o uso desses equipamentos quando o paciente estiver sozinho em casa.

• Segurança financeira: Alguns pacientes podem doar objetos ou dinheiro e depois não se lembrar disso. Outros podem até se endividar. Além disso, esses indivíduos ficam mais vulneráveis a golpes financeiros.

Estímulos cognitivos são sempre bem-vindos. Manter a mente ativa e engajada pode ajudar a retardar a progressão dos sintomas. No entanto, é importante que esses estímulos não se tornem uma fonte de estresse, ansiedade ou cobranças, pois isso pode ter o efeito oposto. Esse cuidado é especialmente relevante para pacientes que ainda estão no mercado de trabalho.

A vida social também deve ser incentivada.

Tratamento Medicamentoso

Os principais medicamentos na fase inicial da Doença de Alzheimer são os anticolinesterásicos, como a donepezila, a rivastigmina e a galantamina. Esses medicamentos inibem a ação das colinesterases, enzimas responsáveis pela destruição da acetilcolina no cérebro.

A acetilcolina é um neurotransmissor crucial para a memória, e os pacientes com Doença de Alzheimer geralmente apresentam níveis baixos dessa substância no cérebro.

Os anticolinesterásicos ajudam temporariamente a melhorar ou estabilizar os sintomas da doença, especialmente a memória e o funcionamento. Estudos indicam que os inibidores da colinesterase, em média, retardam a progressão dos sintomas por cerca de 9 a 12 meses.

Além dos inibidores da colinesterase, outros medicamentos podem ser indicados, dependendo dos sintomas, incluindo:

• Antidepressivos: indicados quando o paciente apresenta depressão isolada ou associada à ansiedade.

• Medicamentos para ansiedade.

Fase Intermediária

A fase intermediária é a mais desafiadora para os cuidadores, já que a autonomia do paciente vai diminuindo e a necessidade de ajuda se torna mais presente. Ainda assim, é fundamental atribuir tarefas e responsabilidades ao indivíduo.

Levar o familiar para fazer as compras, por exemplo, será mais difícil do que ir sozinho fazer as compras para ele. No entanto, ao escolher fazê-lo com a ajuda do paciente, ganha-se a oportunidade de manter suas funções cognitivas em atividade. Além disso, essa participação no processo de escolha contribui para aumentar a dignidade do indivíduo.

As instruções devem ser claras e objetivas. Discursos e explicações muito longas podem não ser bem absorvidos e podem aumentar o estresse e a ansiedade do paciente.

É essencial manter a calma diante das mudanças de humor do paciente, sem confrontá-lo. Vale lembrar que quem está no controle da mente não é o paciente, mas sim a doença.

Em alguns casos, o paciente pode não querer tomar banho ou pode fazer isso de forma incompleta. Mesmo que consiga tomar banho sozinha, ela deve ser monitorada durante o processo.

O paciente pode também ter dificuldades para escolher os alimentos durante as refeições. Às vezes, pode preparar porções muito grandes ou muito pequenas. Portanto, ela deve ser auxiliada nesses momentos.

---

Tratamento Medicamentoso

Os inibidores da acetilcolinesterase, iniciados na fase inicial, devem ser mantidos na fase intermediária. Para aqueles que não fazem uso desses medicamentos, geralmente eles não são introduzidos nessa fase.

Além dos inibidores da acetilcolinesterase, a Memantina pode ser associada ao tratamento.

A memantina pertence a um grupo de medicamentos conhecidos como antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Ela atua sobre os receptores do glutamato, um neurotransmissor.

O glutamato está presente em concentrações elevadas nas pessoas com Doença de Alzheimer. Quando em excesso, ele facilita a entrada de cálcio nas células cerebrais, o que pode causar danos a essas células.

A memantina se liga aos mesmos receptores usados pelo glutamato, reduzindo assim a ação desse neurotransmissor.

A memantina pode trazer benefícios, especialmente nas seguintes áreas:

• Funcionamento nas atividades diárias (ex.: lavar-se, vestir-se);

• Alterações globais no pensamento, funcionamento e comportamento.

Além dos anticolinesterásicos e da memantina, outros medicamentos podem ser considerados, dependendo das necessidades individuais de cada paciente. Entre eles, incluem-se:

• Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina, risperidona);

• Antidepressivos;

• Anticonvulsivantes;

• Hipnóticos não benzodiazepínicos.

O canabidiol também pode ser considerado em alguns casos, especialmente para ajudar a melhorar sintomas como depressão, ansiedade, insônia e alucinações. No entanto, ele não melhora a cognição ou a memória.

A fase avançada tende a ser menos trabalhosa para os cuidadores. No entanto, é um período de maior tristeza, ao ver o familiar se desligando gradativamente do mundo ao seu redor.

O paciente entra aos poucos nos cuidados paliativos. O principal objetivo aqui é tratar os sintomas e oferecer conforto e dignidade. Não se deve buscar recursos heroicos para evitar a evolução da doença.

Entre os tratamentos indicados, incluem-se:

• Garantir a oferta adequada de nutrientes e água. A textura dos alimentos precisa ser adaptada, frentes às dificuldades para engolir. A gastrostomia de forma a prover conforto e alívio do sofrimento, não deve ser usada como um recurso para prolongar artificialmente o sofrimento.
• Dor: contraturas e perda de mobilidade podem gerar dor. Quando presente, ela deve ser tratada;
• Oferecer conforto físico, incluindo mudanças de decúbito e prevenção de escaras;
• Cuidados com higiene;
• Oferecer cuidado respiratório, quando isso for um problema.

Por conta das dificuldades com a comunicação, é preciso dar mais atenção às expressões faciais e corporais. O toque sutil pode trazer conforto e segurança, mesmo que a pessoa pareça não dar importância para isso.

Terapias de suporte são fundamentais nessa fase, o que inclui fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutricionista.

Em relação ao tratamento medicamentoso, os Inibidores da acetilcolinesterase não são mais indicados. Já a memantina pode ser mantida em alguns casos.

Medicamentos antipsicóticos podem ser considerados, bem como antidepressivos e anticonvulsivantes

Relaxantes musculares podem ser usados na presença de rigidez articular.