Dengue

Dengue é a arbovirose urbana mais prevalente nas Américas, principalmente no Brasil.

As arboviroses se referem a doenças virais transmitidas por mosquitos. O mosquito transmissor da dengue é o Aedes Aegypt, o mesmo mosquito transmissor de doenças como a Chikungunya e o Zika.

Para transmitir a dengue, primeiramente o mosquito precisa picar uma pessoa que já está com o vírus da dengue. A seguir, ele passa por um período de encubação no qual o mosquito se multiplica por cerca de 8 a 12 dias. Após esse período, o mosquito infectado está pronto para transmitir o vírus. Ele pica uma pessoa saudável, que contrai a doença.

Existem quatro sorotipos diferentes de vírus da dengue, denominados de DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4.

A doença é transmitida principalmente nos meses mais chuvosos e quentes do ano, que na maior parte do Brasil vai de Janeiro a Maio. Isso acontece porque o acúmulo de água parada contribui para a proliferação do mosquito e, consequentemente, para a maior disseminação da doença. Atualmente, qualquer região do Brasil está vulnerável à dengue.

A ANVISA aprovou em 2023 a vacina para dengue Qdenga, da empresa Takeda Pharma Ltda. Esta vacina confere proteção contra os quatro sorotipos da doença, com uma eficácia global de 80,2% (1).

A vacina é indicada para pessoas entre 4 e 60 anos de idade e deve ser feita em duas doses, com intervalo de três meses entre as aplicações.

Além da Qdenga, outra vacina contra a dengue já aprovada no país é a Dengvaxia. No entanto, ela só pode ser aplicada por quem já teve a doença (2).

Além das vacinas, o controle do vetor Aedes aegypti é fundamental para a prevenção e controle para a dengue e outras arboviroses urbanas (como chikungunya e Zika).

Isso deve ser feito por meio da eliminação de criadouros, sempre que possível. Para isso, qualquer local que possa acumular água totalmente cobertos com telas, capas ou tampas, impedindo a postura de ovos do mosquito Aedes aegypti.

Medidas de proteção individual para evitar picadas de mosquitos devem ser adotadas por viajantes e residentes em áreas de transmissão.

Issio inclui:

• Uso de repelentes à base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida), IR3535 ou de Icaridina nas partes expostas do corpo. Isso deve ser feito principalmente durante o dia, quando o mosquito encontra-se mais ativo.
• Uso de calças e camisas de mangas compridas;
• Uso de mosquiteiros sobre a cama, uso de telas em portas e janelas e, quando disponível, ar-condicionado.

Pessoas de todas as faixas etárias são igualmente suscetíveis à doença. No entanto, as pessoas mais velhas e aquelas que possuem doenças crônicas, como diabetes e hipertensão arterial, têm maior risco de desenvolver doença grave, inclusive com risco para a vida.

Vale considerar que, uma vez infectado, a pessoa desenvolve proteção contra o mesmo sorotipo da denge e uma proteção temporária contra os demais tipos.

Desta forma, é possível que cada pessoa desenvolva a doença até quatro vezes ao longo da vida.

Depois da picada de um mosquito infectado, o vírus da dengue acessa a corrente sanguínea, de onde se espalha pelo corpo. Ele acomete especialmente as paredes dos vasos sanguíneos, que se tornam mais permeáveis e levam à perda de líquido (plasma). Essa perda de líquido pode levar à desidratação, que é a principal consequência da doença.

Nos casos mais graves, uma série de efeitos negativos no corpo humano podem se desenvolver em decorrência deste dano vascular, incluindo:

• Acúmulo de líquido nos tecidos: o líquido que extravasa dos vasos sanguíneos pode se acumular nos tecidos, podendo provocar edema nos membros, no abdome (ascite), tórax (derrame pleural) e outras áreas do corpo.
• Choque hemodinâmico: o extravasamento de líquidos para fora dos vasos sanguíneos, quando não é acompanhado de uma reposição volêmica equivalente, pode levar a um choque hemodinâmico, com comprometimento severo da circulação sanguínea.
• Falência múltipla dos órgãos: Diferentes órgãos podem ser comprometidos, que nos casos mais graves podem levar à falência múltipla dos órgãos.
• Hemorragias: na tentativa de reparar os vasos sanguíneos danificados, o corpo consome as plaquetas, levando a um quadro de plaquetopenia. A maior parte dos pacientes evoluem com uma redução pouco preocupante na contagem de plaquetas. No entanto, uma minoria pode ter uma redução plaquetária para níveis críticos, com risco de hemorragias de difícil controle.

Alguns pacientes desenvolvem a dengue de forma assintomática ou pouco sintomática. Muitas vezes elas não procuram atendimento médio e nem ficam sabendo que tiveram a doença.

Quando sintomáticos, a doença se desenvolve em três fases: Febril, crítica e de recuperação.

Fase Febril

Os sintomas da dengue geralmente aparecem entre 3 e 10 dias após a picada do mosquito infectado.

a febre alta (acima de 38ºC) costuma ser o primeiro sintoma. Ela tem início abrupto e geralmente dura de 2 a 7 dias.

Outros sintomas comuns incluem:

• Dor de cabeça;
• Dores no corpo e nas articulações;
• Prostração, fraqueza e mal-estar generalizado.
• Falta de apetite.
• Dor atrás dos olhos.
• Manchas vermelhas na pele.
• Lesões na pele e coceira.

Fase crítica

No período de defervecência, quando a febre vai embora, a maioria das pessoas infectadas evolui para a cura. No entanto, essa é a fase que mais preocupa, já que uma parcela menor de pacientes evolui para a fase crítica da doença.

Na fase crítica, há um aumento da permeabilidade capilar, com perda plasmática e aumento do hematócrito, podendo levar a choque hipovolêmico e falência dos órgãos.

Caso essa evolução não seja identificada e tratada imediatamente, a piora pode ser rápida, inclusive com risco para a vida.

Alguns sinais de alarme devem ser considerados nessa fase, incluindo:

• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
• Hipotensão postural;
• Letargia e/ou irritabilidade;
• Hepatomegalia (aumento do fígado observado à palpação do abdome)
• Sangramento de mucosas.

Fase de recuperação

A fase de recuperação da dengue, também chamada de convalescença, tem início após a fase crítica, sendo caracterizada pela melhora gradual dos sintomas, reabsorção do líquido extravasado e estabilização do estado geral. O apetite e os sintomas gastrointestinais também melhoram. A pressão arterial e os batimentos cardíacos se estabilizam. A produção de urina aumenta, indicando que os rins estão funcionando adequadamente.

Apesar de toda a melhora, alguns cuidados são fundamentais.

Sobrecarga de líquidos (hiper-hidratação):

Se a ingestão de líquidos for excessiva, pode haver uma sobrecarga hídrica. Com isco para edema agudo de pulmão. Isso é válido especialmente em idosos ou pessoas com antecedente médico de doenças cardíacas.

Além disso, a queda na contagem de glóbulos brancos durante a fase crítica da doença pode deixar o corpo mais vulnerável a infecções oportunistas.

Saber diferenciar dengue, zika e chikungunya é muito útil, já que todas são transmitidas pelo Aedes aegypti e têm sintomas iniciais parecidos. Mostramos na tabela abaixo algumas características que podem ajudar nessa diferenciação.

Frente a um quadro característico, o diagnóstico da dengue pode ser confirmado com exames laboratoriais como sorologia (para identificar anticorpos IgM e IgG) ou métodos de biologia molecular como o RT-PCR (que detecta o material genético do vírus). A escolha do método de confirmação diagnóstica deve ser feito pelo médico assistente considerando o tempo decorrido desde o início dos sintomas.

É crucial, no entanto, que se entenda que testes falsos negativos não são incomuns, de forma que um teste negativo não exclui o diagnóstico da dengue. Isso pode acontecer entre outros motivos por conta de uma baixa carga viral ou por conta de um teste feito fora da janela imunológica, quando o teste é feito muito no início da doença.

Alguns sorotipos (especialmente o DENV-4) apresentam menor sensibilidade aos testes. Além disso,  pessoas que já tiveram dengue por outro sorotipo do vírus apresentam menor senbibilidade aos testes, já que a resposta de anticorpos pode ser menos intensa do que na primeira infecção. “]

Uma vez que um paciente com quadro clínico compatível mas com teste negativo, o médico pode optar pela realização de outros testes ou por tratar o paciente apenas com base nos sintomas.

Frente a um paciente com quadro clínico compatível da dengue, a avaliação e tratamento deve considerar o diagnóstico até que se prove o contrário.

Avaliação clínica

A avaliação clínica se inicia com a avaliação do estado de hidratação e de sinais de comprometimento vascular, incluindo a pressão arterial e a frequência cardíaca e respiratória. A palpação abdominal e a ausculta cardíaca e pulmonar também devem fazer parte da avaliação.

Hemograma

O hemograma é o principal exame para o acompanhamento da dengue. Ele avalia três componentes do sangue que podem ser comprometidos pela dengue.

• Hematócrito: o hematócrito está relacionado às células vermelhas, responsáveis pelo transporte de oxigênio. Quando há extravasamento do plasma, o sangue fica mais concentrado, com aumento do hematócrito. Uma aumento do hematócrito superior a 20% do valor basal é um indicativo de gravidade da doença.
• Leucócitos: são as células de defesa do sangue. Habitualmente, há uma redução inicial da contagem de leucócitos seguido pelo aumento na contagem de leucócitos.
• Plaquetas: fragmentos de células sanguíneas com função principal de estancar sangramentos. Elas são consumidas na tentativa de reparo da parede dos vasos sanguíneos, o que leva a uma redução na contagem de plaquetas (plaquetopenia).

Prova do laço

Teste que é feito para se avaliar a fragilidade vascular. Um manguito é inflado até uma pressão intermediária entre a pressão sanguínea sistólica e diastólica. Isso leva a um aumento na pressão vascular, com extravasamento de plasma e células sanguíneas. O teste é considerado quando há o aparecimento de petéquias, que são pequenos pontos avermelhados ou arroxeados sob a pele

A classificação de risco dos pacientes com dengue é uma etapa fundamental da avaliação inicial desses pacientes. Isso porque a maioria dos óbitos causados pela doença está relacionada justamente ao não reconhecimento dos sinais de alarme, procura por mais de um serviço de saúde sem a conduta adequada e hidratação inferior ao recomendado.

Para fazer essa classificação, o paciente deve passar por uma avaliação médica inicial, a qual deve incluir:

1. Avaliar a hidratação, Pressão Arterial em duas posições (sentado e deitado), frequência cardíaca e temperatura.
2. Pesquisar sinais de alerta (descrito na sessão sobre sintomas).
3. Pesquisar sinais de sangramento – incluindo a prova do laço, quando não houver sinais de sangramento evidente.
4. Identificar comorbidades (DM, insuficiência cardíaca, outras)
5. Identificar grupos de risco – menores de 2 anos, gestantes, maiores de 65 anos

A partir disso, o paciente é classificado nos grupos de risco A, B, C ou D, conforme os critérios do Ministério da Saúde.

Grupo A – Dengue sem sinais de alarme

• Paciente com febre e sintomas clássicos (dor no corpo, dor de cabeça, manchas, etc.)
• Sem sinais de alarme
• Sem comorbidades importantes
• Boa condição geral, consciente, hidratado, pressão normal

Grupo B – Dengue com risco aumentado (condições especiais)

• Sem sinais de alarme, mas com fatores de risco, como:
  • Idade < 2 anos ou > 65 anos
  • Gestantes
  • Doenças crônicas (diabetes, hipertensão, asma, cardiopatias, etc.)
  • Obesidade grave
  • Hemorragias espontâneas leves (gengiva, nariz)

Grupo C – Dengue com sinais de alarme

Pacientes que apresentam sinais de alarme que indicam risco de agravamento da doença:

• Dor abdominal intensa e contínua
• Vômitos persistentes
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural)
• Sangramento de mucosas
• Irritabilidade ou sonolência
• Fígado aumentado e doloroso
• Hipotensão postural (tontura ao levantar)
• Diminuição da diurese

Grupo D – Dengue grave

• Choque (pressão arterial muito baixa)
• Sangramento grave (digestivo, interno, etc.)
• Comprometimento de órgãos (fígado, coração, sistema nervoso, etc.)

O tratamento da Dengue deve ser feito de acordo com o grupo de risco do paciente, conforme abaixo.

Grupo A

Pacientes que se enquadram no grupo de risco A podem ser adequadamente tratados de forma ambulatorial, sem internação hospitalar.

A hidratação é o ponto fundamental do tratamento, sendo indicado o consumo de 60 mL/Kg/dia de líquidos. Em uma pessoa de 70kg, por exemplo, isso significa 4,2 litros. Em uma pessoa de 100kg, 6L por dia.

1/3 desse volume deve ser composto de soro de reidratação. O restante pode ser feito com água.

Pessoas com dengue confirmada ou suspeita não devem fazer uso de medicamentos anti-inflamatórios, já que esses medicamentos aumentam o risco de sangramento, de complicações renais e de evolução para as formas graves da doença.

Também não devem fazer uso de corticoides, já que eles pioram a imunidade e.favorecem o prolongamento da infecção.

O exame de sangue nesses pacientes é recomendado, mas não é obrigatório.

Pior fim, é preciso lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, que pode evoluir para formas mais graves. Assim, todo paciente deve compreender claramente os sinais de alarme para gravidade da doença, e deve estar pronto para procurar atendimento médico imediato nesses casos.

Grupo B

Pacientes do grupo de risco B podem ser tratados ambulatorialmente, mas com acompanhamento mais rigorioso. Em alguns casos, a internação hospitalar poderá ser considerada.

Exames laboratoriais devem sempre ser indicados. Mostramos na tabela abaixo os exames mais importantes para o acompanhamento desses pacientes.

O hemograma é o exame mais importante para o acompanhamento do paciente com dengue, pois ajuda a identificar sinais precoces de gravidade e avaliar a resposta ao tratamento.

Ele é usado para avaliar diferentes compontentes do sangue:

• Glóbulos vermelhos (hemácias): responsáveis pelo transporte de oxigênio;
• Glóbulos brancos (leucócitos): células de defesa, que combatem infecções;
• Plaquetas: ajudam na coagulação do sangue.

Fase febril

Na fase febril da doença, é esperado uma queda no número de leucócitos, o que se denomina de “Leucopenia”. Isso indica uma infecção viral em curso. No entanto, o hematórcrito (células vermelhas) e as plaquetes tendem a ser normais.

Fase Crítica

Na fase crítica, as plaquetas podem cair rapidamente, para menos de 100.000/mm³. Quando isso acontece, há um risco maior para sangramentos, sendo o risco maior quanto mais baixo for a contagem de plaquetas.

Além disso, pode haver também um aumento no Hematócrito (≥20% acima do valor basal), o que indica extravasamento de plasma e evolução para a fase crítica da doença (grupo C).

Grupo C

Pacientes no grupo C precisam de Internação hospitalar imediata, com hidratação venosa, monitoramento frequente dos sinais vitais e exames seriados.

Além dos exames laboratoriais discutidos acima, exames de imagem poderão ser solicitados de acordo com as suspeita diagnóstica.

Grupo D

Pacientes no Grupo D necessitam de Internação em UTI, com reposição rápida de líquidos, suporte avançado e monitoramento intensivo.