Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) caracteriza-se pela combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade.

Algumas pessoas desenvolvem primordialmente os sintomas de déficit de atenção, outros a hiperatividade e outros uma combinação de ambos.

A atenção e/ou hiperatividade na TDAH é persistente. Eles interferem no desenvolvimento normal do indivíduo e nas atividades acadêmicas e sociais.

O TDAH pode acometer pessoas de qualquer idade. Embora o diagnóstico possa ser feito mais tardiamente, por definição os sintomas precisam estar presentes já antes dos 12 anos de idade. Sintomas de hiperatividade e impulsividade tendem a melhorar com o crescimento da criança, já os sintomas de déficit de atenção não.

A prevalencia do TDAH é de 5% nas crianças e 2,5% nos adolescentes e adultos.

O diagnóstico é feito pelo Médico Psiquiatra  ou pelo Médico Neurologista a partir da história clínica do paciente. Para isso, é preciso excluir outros transtornos mentais, como Transtorno bipolar e transtorno de personalidade.

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem estudados no mundo.

Apesar disso, existe um questionamento contínuo sobre a suas causas e até o momento não há um consenso científico sobre isso.

Provavelmente, diferentes causas estão envolvidas, incluindo fatores genéticos e ambientais. Diferentes pessoas podem ter diferentes causas para o transtorno.

O TDAH não está ligado a fatores culturais ou conflitos psicológicos, mas sim em pequenas alterações na região frontal do cérebro, responsável pela inibição do comportamento e pelo controle da atenção.

Muitas pessoas associam a Hiperatividade a uma pessoa muito ativa, que gosta muito de correr e de se exercitar – o que deve ser considerado algo positivo.

Pessoas com TDAH simplismente não conseguem permanecer parados e concentrados em uma atividade. Em uma sala de aula, por exemplo, é aquela criança que está sempre movendo os pés e as mãos sem se manter atenta.

O diagnóstico é feito com base nos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –  DSM-5.

O DSM-5 considera 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de hiperatividade e impulsividade para fazer o diagnóstico. A partir desses critérios, o TDAH pode ser caracterizado em três tipos diferentes:

• Desatenção predominante: pelo menos 6 sinais e sintomas de desatenção
• Hiperatividade/impulsividade predominante: pelo menos 6 sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade;
• Combinado: pelo menos 6 sinais de desatenção e mais 6 sinais de hiperatividade / impulsividade.

Para que cada um dos sinais e sintomas seja considerado, é preciso que:

• Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses
• Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da criança
• Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)
• Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)
• Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho

Sintomas de desatenção:

• Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares ou outras atividades
• Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos
• Não parece prestar atenção quando abordado diretamente
• Não acompanha instruções e não completa tarefas
• Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
• Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem manutenção do esforço mental durante longo período de tempo
• Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares
• Distrai-se facilmente
• É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

• Movimenta ou torce mãos e pés com frequência
• Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais
• Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é inapropriado
• Tem dificuldades de brincar tranquilamente
• Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse “ligada na tomada”
• Costuma falar demais
• Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas sejam completadas
• Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez
• Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

Um dos critérios diagnósticos do TDAH é que os sintomas tenham origem antes dos 12 anos de idade, ainda que em alguns casos eles possam ser percebidos e entendidos apenas mais tarde na vida.

Isso pode acontecer à medida em que as demandas se tornam mais complexas, como é o caso da entrada no ensino superior ou no mercado de trabalho, ou então com a saída da casa da família para morar sozinho. Mas, durante a avaliação médica, percebe-se que de alguma forma boa parte dos sintomas já vinham acompanhando o paciente há bastante tempo.

Muitas pessoas com TDAH podem inclusive passar a vida toda sem ter sido diagnosticada, especialmente quando sua atividade profissional tem uma menor demanda de atenção e de concentração.

Estima-se que 2/3 das crianças com TDAH seguem com os sintomas na idade adulta, embora na maior parte das vezes isso aconteça em menor intensidade.

Como regra geral, os sintomas de hiperatividade e de impulsividade tendem a melhora à medida em que a criança cresce. Já os sintomas de déficit de atenção tendem a percistir ou até mesmo a serem mais perceptíveis com o crescimento.

O tratamento para TDAH deve ser multidiciplinar e deve envolver profissionais da área médica, de saúde mental e pedagógica.

Ao invés de seguir um plano padronizado, o tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta os prejuízos causados pelo transtorno no cotidiano de cada paciente.

Alguns podem se resolver bem com medidas comportamentais e terapia. Nos casos mais graves ou com resposta insuficiente às medidas comportamentais, a medicação é um complemento necessário.

Uma pessoa com TDAH que esteja seguindo o seu tratamento de maneira correta, tem grande probabilidade de controlar ou criar estratégias para contornar os sintomas e ter uma vida de sucesso tanto na vida pessoal como profissional.

A Terapia Cognitiva Comportamental é a principal modalidade de tratamento não medicamentoso para o TDAH.

Entre as medidas usadas para “contornar” esses problemas, devemos considerar:

• Praticar exercícios físicos: o exercício ajuda a aliviar o estresse, melhorar o humor, acalmar a mente e a gastar o excesso de energia habitual de pessoas com TDAH.
• Melhorar a qualidade do sono: poucas horas de sono aumentam os sintomas do TDAH, diminuindo a capacidade de manter o foco durante dia. Discutimos mais sobre o tratamento da Insôniaem um artigo específico.
• Melhorar a alimentação: procure manter uma dieta com pouco açúcar e com alimentos de fácil digestão. Isso ajuda a diminuir a distração, hiperatividade e os níveis de estresse.
• Melhorar a organização: use agendas para anotar os compromissos, procure guardar aquilo que não será usado, defina lugares para guardar as chaves, as contas e os documentos, faça listas para quando for sair para as compras;
• Procurar não deixar as coisas para fazer depois
• Definir prioridades, dando mais tempo para fazer uma atividade do que o que imagina que será necessário para aquilo.

A medicação para o tratamento do TDAH se faz necessária sempre que houver prejuízo funcional, uma vez que esse prejuízo não seja justificado por outros fatores além do TDAH e que medidas não medicamentosas não se mostrem insuficientes.

Esse prejuízo funcional pode estar associado a  alterações na dinâmica familiar, confusões com amigos, instabilidade comportamental, oscilações de humor ou baixo rendimento escolar.

Os principais estimulantes usados no TDAH são o Metilfenidrato (Ritalina), o Lisdexanfetamina  (Vanvense) e a Modafinlina (Stavigile).

Por diferentes mecanismos, esses medicamentos agem na fenda sináptica inibindo a receptação de Dopamina e Noradrenalina, regulando com isso a atividade elétrica cerebral.

Para entender a ação desses medicamentos, é importante que se entenda como acontece a comunicação entre as células do sistema nervoso, o que se chama de sinapse.

Quando um sinal elétrico chega a uma célula nervosa, ela libera neurotransmissores na fenda sináptica, que por sua vez ativarão uma resposta elétrica pela célula segunte. O neurotransmissor é então recaptado da fenda sináptica pela célula de origem, cessando-se o estímulo nervoso entre as duas células.

Pacientes com TDAH têm esse processo de receptação da Dopamina e da Noradrenalina muito acelerado, o que significa que os neurotransmissores têm menos tempo de aç1ao na fenda sináptica. Os estimulantes de sistema nervoso central agem justamente inibindo a receptação da dopamina e da noradrenalina na fenda sináptica.

70% dos pacientes que aderem ao tratamento apresentam resposta moderada ou ótima aos estimulantes, enquanto que os restantes 30% apresentam resposta insatisfatória. Infelizmente, no entanto, a aderência ao tratamento costuma ser relativamente baixa, especialmente pelo medo dos pais em usarem medicamentos tarja pretas com seus filhos. Vale considerar, porém, que quando bem utilizados os efeitos colaterais são geralmente bem contornáveis e o risco de dependência é baixo.

Os principais efeitos colaterais são:

• Cefaleia (leves, que ficam pouco frequentes com o passar do tempo de uso).
• Dificuldade em iniciar o sono (por isso não deve ser administrado após as 18hs).
• Falta de apetite (especialmente nas primeiras semanas e naquelas crianças que já têm pouco apetite).
• Por vezes irritabilidade no final do dia.

Além dos psicoestimulantes, outros medicamentos podem ser usados no caso de comorbidades, como ansiedade ou depressão, ou no caso de intolerância aos estimulantes por conta dos efeitos colaterais

O TDAH não compromete o aprendizado diretamente. No entanto, ele compromete a capacidade de atenção, o que indiretamente afeta a aprendizagem. Por esse motivo, mau desempenho escolar ou mesmo abandono escolar é mais comum entre pessoas com TDAH.

Mais do que isso, as cobranças frequentes com questões que não estão ao alcance da criança geram frustração e pode piorar ainda mais os sintomas do TDAH. Isso inclui frases como “preste mais atenção”, “você não aprende nada”, “você não tem interesse em nada”.

Melhorar a comunicação com a criança com TDAH é fundamental para que ela se sinta acolhida. Além disso, alguns ajustes na rotina escolares podem ser necessárias e avaliadas de forma individualizada. Isso inclui, por exemplo:

• Proporcionar mais momentos de pausa para manter a qualidade na execução das tarefas
• Dividir uma tarefa em mais etapas
• Informar com clareza as regras, com instruções breves e objetivas frente a tarefas a serem executadas.

Outra característica do TDAH que interfere na rotina escolar é que ele tende a procrastinar as coisas, deixar tudo para a última hora. Assim, é preciso trabalhar com ele a organização da rotina. É preciso determinar com ele tempos para fazer cada atividade, com início e fim.

Por fim, sempre vale lembrar da necessidade de reforços positivos, sempre que ele mostrar alguma evolução em suas habilidades de organização e atenção.

Com o tempo e com o tratamento adequado, é possível que o aluno consiga aos poucos aumentar o tempo de atenção e melhorar a organização. Novos ajustes podem ser avaliados caso a caso de forma individualizada.

Uma das características mais notáveis do TDAH é o comportamento agitado. Manter- se ativo é bom não apenas para liberar o excesso de energia física, mas também para outras questões relacionadas ao problema, incluindo:

• falta de foco;
• Impulsividade;
• Relacionamentos sociais.

A atividade física proporciona a liberação de neurotransmissores pelo cérebro, incluindo a dopamina, as quais estão envolvidas na capacidade de atenção.

As medicações utilizadas no tratamento do TDAH trabalham aumentando este mesmo neurotransmissor no cérebro, o que pode ser feito naturalmente por meio da atividade física.

Estudos mostram que a prática de atividade física isoladamente leva a uma melhora nos sintomas de impulsividade quando comparado com pessoas que fazem uso de medicação, mas não se exercitam regularmente.

Outros mecanismos de ação para o controle sintomático por meio do exercício foram propostos, como o maior fluxo sanguíneo cerebral com a atividade física. Como as causas para o TDAH costumam ser diversas, o efeito da prática de exercícios também pode variar.

Muitas crianças com o transtorno também lutam por suas capacidades sociais e comportamentais. Praticar um esporte pode trazer os benefícios capazes de melhorar este quadro.

Qual a melhor atividade física para crianças com TDAH?

Apesar da necessidade de liberar o “excesso de energia”, não é incomum que crianças com TDAH rejeitem a prática de atividades físicas ou mesmo que considerem isso “a parte mais chata do dia”.

Este contrassenso tem uma explicação: a dificuldade em manter o foco e a concentração tende a prejudicar o desempenho no esporte. Estas crianças percebem isso e, em alguns casos, são colocadas em segundo plano por seus colegas ou mesmos professores, criando uma certa aversão para a atividade.

Se este for o caso com o seu filho, é importante tentar identificar o motivo de ele não querer participar das atividades e buscar meios de minimizar o problema. Buscar atividades menos competitivas e mais participativas é uma opção.
A busca por esportes individuais também deve ser considerada. Esportes coletivos, como o futebol, costumam ter um excesso de estímulos que tendem a desviar a atenção da criança, ao passo que os esportes individuais permitem à criança com TDAH manter mais o foco.

Vale considerar que praticar esportes individuais não necessariamente significa se exercitar sozinho. Modalidades como o atletismo ou a natação são modalidades individuais, mas ainda assim costumam ser praticadas em grupo. A interação com o professor / treinador também é importante.

Incluir a atividade física durante a rotina do dia a dia, e não apenas durante atividades organizadas, também ajuda. Procure caminhar mais ao invés de usar o carro, use escadas ao invés do elevador, inclua a criança em atividades que envolvam aumento do gasto energético. Mais do que outras crianças, é importante evitar o excesso de tempo de uso de eletrônicos, incluindo televisão e celulares.

O horário da atividade física também precisa ser considerado. A maioria das crianças é tratada de forma que as medicações atinjam o pico quando a criança está na escola, porque é quando ela mais precisa prestar atenção. A relação com a atividade física pode ser influenciada pelo momento de ação das medicações e isso pode em alguns casos ser corrigido mudando-se o horário dos exercícios ou ajustando os horários das medicações.

Esporte competitivo e doping

Não é incomum que as crianças apresentem melhora significativa dos sintomas do TDAH principalmente com a chegada da adolescência. Muitos tomam gosto pelo esporte e conseguem competir inclusive em alto rendimento. Neste caso, pode haver a preocupação com o doping.

Medicações regularmente usadas no controle do TDAH são proibidas de acordo com o código mundial antidoping, mas isso não deve justificar o abandono da prática competitiva e muito menos o não uso de medicações. O código anti-doping prevê a liberação para o uso destas medicações de forma individualizada uma vez que comprovada a necessidade do ponto de vista médico.