Epilepsia

A crise epiléptica é um fenômeno neurológico transitório, causado por uma atividade elétrica anormal no cérebro. Ela pode se manifestar de diferentes formas, desde episódios discretos até quadros mais intensos e visíveis.

A crise convulsiva, por sua vez, é um tipo específico de crise epiléptica, caracterizada por contrações musculares generalizadas, mordedura da língua, salivação intensa, respiração ofegante e, em alguns casos, perda de urina. É o tipo de crise mais conhecido pelo público.

Reconhecer os diferentes tipos de crises epilépticas é essencial para garantir o atendimento rápido e eficaz. Em casos de crise convulsiva, é importante proteger a pessoa contra quedas ou impactos, evitar que ela se machuque, e manter a calma. Nunca tente segurar os braços ou colocar objetos na boca da pessoa durante a crise.

Se for a primeira crise ou se a crise durar mais de 5 minutos, vier acompanhada de lesões, dificuldade respiratória ou outra complicação, é fundamental procurar atendimento médico de urgência.

As crises epilépticas podem ser classificadas em motoras (envolvem movimentos corporais) e não motoras (envolvem alterações emocionais, sensoriais ou cognitivas).

Principais tipos de crises motoras

• Crises mioclônicas: caracterizam-se por movimentos bruscos e repentinos, como empurrões ou espasmos nos braços e pernas.
• Crises atônicas: provocam perda súbita do tônus muscular, resultando em quedas inesperadas.
• Crises tônicas: causam rigidez muscular intensa, geralmente nos braços, pernas e costas. Também podem ocasionar quedas.
• Crises clônicas: envolvem movimentos rítmicos e repetitivos, afetando principalmente o rosto, os braços e o pescoço.
• Crises tônico-clônicas: são as mais conhecidas. Provocam perda de consciência, rigidez seguida de tremores generalizados, podendo causar perda do controle da bexiga e mordedura da língua. Também são um dos tipos mais frequentes, ao lado das crises de ausência.

Principais tipos de crises não motoras

• Crises de ausência: envolvem breves períodos nos quais a pessoa fica parada, com olhar fixo e alheia ao ambiente. São comuns na infância.
• Crises cognitivas: causam alterações na linguagem, no pensamento ou na memória.
• Crises emocionais ou comportamentais: geram alterações súbitas no comportamento, nas emoções ou nas percepções sensoriais.
• Crises autonômicas: caracterizadas por sintomas como rubor facial, sudorese excessiva ou piloereção (arrepios).

As crises epilépticas devem ser caracterizadas como focais ou generalizadas:

• Crises focais: têm origem em redes neuronais limitadas a um único hemisfério cerebral. Elas podem rapidamente envolver redes bilaterais, mas têm início unilateral.
• Crises generalizadas: iniciam-se em ambos os hemisférios cerebrais.

Alguns tipos de crises, como no caso dos espasmos epilépticos, a distinção entre crise focal ou generalizada pode depender de uma avaliação cuidadosa dos registos do Eletroencefalograma. Essa distinção é importante, uma vez que impacta no tratamento.

As crises epilépticas podem ser classificadas em dois grupos principais: crises provocadas e crises não provocadas.

As crises não provocadas são aquelas que ocorrem sem uma causa externa identificável, mesmo após uma investigação médica detalhada.

Aproximadamente 50% dessas crises voltam a se repetir, quando é feito o diagnóstico de epilepsia. Já nos outros 50% dos casos, a crise pode fica como um evento isolado, sem recorrência.

Já as crises provocadas têm uma causa externa ou identificável, como febre, trauma ou uso de substâncias químicas. Essas crises não necessariamente indicam epilepsia, mas precisam de atenção médica, pois podem deixar sequelas que predispõem à epilepsia no futuro.

Principais Causas de Crises Epilépticas Provocadas na Infância:

• Crises febris: convulsões desencadeadas por febre, geralmente em crianças entre 6 meses e 5 anos de idade;
• Complicações no parto, como trauma ou anoxia (falta de oxigênio);
• Infecções do sistema nervoso central, como meningite viral e encefalites;
• Desnutrição severa;
• Tumores cerebrais;
• Malformações congênitas do cérebro.

Principais Causas de Crises Epilépticas Provocadas em Adultos:

• Traumatismo craniano recente (especialmente até uma semana após o trauma);
• Abstinência de álcool ou de medicamentos como benzodiazepínicos;
• Uso de drogas ilícitas, como cocaína, crack, anfetaminas e opioides;
• Distúrbios metabólicos graves, como hipo ou hipernatremia (sódio) e hipo ou hiperglicemia (glicose);
• Infecções neurológicas, como meningite viral e encefalite;
• Febre alta em indivíduos suscetíveis.

O diagnóstico da crise epiléptica deve ser feito com base na história clínica. O eletroencefalograma pode mostrar um padrão característico de atividade epiléptica. No entanto, muitas vezes pode vir normal quando fora da crise.

Nem todos os sinais e sintomas neurológicos transitórios são de natureza epiléptica, de forma que certos diagnósticos diferenciais devem ser considerados. Alguns desses diagnósticos diferenciais incluem:

• Enxaqueca com áurea: inicio progressivo, mais prolongado do que as crises epilépticas, geralmente mais do que 15 min
• Ataque isquêmico transitório: geralmente mais prolongado do que a crise epiléptica, predomínio de sintomas negativos (perda de força, perda de sensibilidade
• Crise de Pânico
• Crise psicogênica: episódio que se assemelha a uma crise epiléptica, mas que é causado por um sofrimento psicológico e não por descargas elétricas no cérebro
• Delírium: estado de confusão mental aguda que pode ser causado por uma condição clínica subjacente.

Algumas características da história clínica ajudam na caracterização da crise epiléptica:

• Duração: a crise epiléptica não dura mais do que 5 minutos, sendo que em 90% dos casos a diração é de até 2 minutos.
• Sonolência e confusão após a crise.
• Mordedura da língua é comum e bastante específica de fenômeno epiléptico.

Crise epiléptica e epilepsia não são sinônimos.

A crise epiléptica pode acontecer como episódio isolado ou pode estar associada a uma doença, que é a epilepsia.

Para caracterizar a epilepsia, o paciente deve apresentar pelo menos duas crises não provocadas com intervalo de pelo menos 24 horas entre elas.

Em alguns casos, o diagnóstico da epilepsia pode ser feito já no primeiro episódio de crise epiléptica, quando se considera que o risco de uma segunda crise nos próximos 10 anos é superior a 60%. Algumas condições que levam a esse risco elevado incluem:

• Presença de insulto cerebral prévio;
• EEG com atividade epileptiforme;
• Neuroimagem anormal;
• Crise noturna.

O  Estado de Mal Epiléptico (EME) é uma emergência médica grave, caracterizada por:

• A ocorrência de duas ou mais crises epilépticas sem recuperação completa da consciência entre elas; ou
• Uma única crise com duração superior a 5 minutos.

Esse quadro é mais frequente em crianças menores de 1 ano e em adultos com mais de 60 anos.

A definição temporal do Estado de Mal Epiléptico se baseia em estudos prognósticos. Eles demonstram que:

• Crises que duram mais de 5 minutos raramente cessam espontaneamente;
• Crises com mais de 30 minutos de duração aumentam significativamente o risco de dano neurológico permanente, sendo o risco proporcional ao tempo de atividade convulsiva.

Por esse motivo, qualquer crise convulsiva que ultrapasse os 5 minutos deve ser considerada uma emergência médica, e o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível.

Classificações do Estado de Mal Epiléptico

• Estado de Mal Epiléptico Refratário: ocorre quando a crise não é controlada após o uso de duas ou mais classes de medicamentos anticonvulsivantes, geralmente após 60 minutos do início do tratamento.
• Estado de Mal Epiléptico Super-refratário: acontece quando não há resposta nem mesmo ao uso de drogas anestésicas de terceira linha, geralmente após 24 horas de tratamento.

Mortalidade e prognóstico

A precocidade no tratamento é o principal fator de impacto na mortalidade e na preservação da função neurológica.

• A mortalidade é significativamente menor em crises com duração inferior a 2 horas (menos de 10%);
• Já nas crises que ultrapassam 20 horas de duração, a mortalidade pode ultrapassar 80%;
• Idosos (acima de 60 anos) e pacientes cujo EME tenha sido causado por parada cardiorrespiratória apresentam maior risco de complicações.

Dados sobre o Estado de Mal Epiléptico

Em cerca de 12% dos casos, o Estado de Mal Epiléptico ocorre como a primeira crise epiléptica. Entre esses, 22% a 40% evoluem com crises recorrentes, levando ao diagnóstico de epilepsia.

Já um estudo europeu demonstrou que até 27% das crianças com epilepsia (menores de 16 anos) tiveram pelo menos um episódio de Estado de Mal Epiléptico, com maior prevalência nos primeiros anos após o diagnóstico da epilepsia (1)

Ao presenciar uma crise epiléptica, o primeiro passo é garantir a segurança da pessoa. Algumas medidas simples podem evitar complicações e contribuir para um melhor desfecho:

• Afaste objetos perigosos ao redor da pessoa, como cadeiras, móveis ou utensílios;
• Remova os óculos, se estiverem sendo usados;
• Afrouxe roupas apertadas, especialmente ao redor do pescoço;
• Proteja a cabeça da pessoa, utilizando, por exemplo, uma mochila ou peça de roupa dobrada, para prevenir traumatismos.
• Cronometre a duração da crise, se possível, pois essa informação será importante para a equipe médica.

Quando a crise estiver terminando:

• Deite a pessoa de lado (posição lateral de segurança). Isso facilita a drenagem da saliva e ajuda a evitar engasgos;
• Permaneça ao lado da pessoa, pois ela pode apresentar confusão, sonolência ou agitação após a crise e pode necessitar de apoio;

Situações que exigem atendimento médico imediato

Procure ajuda médica imediatamente nos seguintes casos:

• Crise com duração superior a 5 minutos;
• Dificuldade para respirar durante ou após a crise;
• Crise ocorrida em ambiente aquático (ex: piscina ou banho);
• Presença de ferimentos, gravidez ou doenças prévias importantes;
• Quando se trata da primeira crise convulsiva da pessoa.

Atendimento médico após uma crise epiléptica

Ao chegar ao pronto atendimento, o objetivo será evitar novas crises e investigar possíveis causas. Pode ser necessário:

• Administração de medicamentos anticonvulsivantes, caso indicado;
• Realização de exames laboratoriais, para detectar distúrbios metabólicos ou uso de substâncias;
• Eletroencefalograma (EEG): ajuda a identificar alterações na atividade elétrica cerebral típicas da epilepsia. No entanto, o exame pode ser normal se realizado fora do período de crise;
• Ressonância magnética cerebral, usada para detectar lesões estruturais no cérebro que possam ter desencadeado a crise;
• Avaliação do histórico clínico e uso de substâncias (álcool, drogas ou medicamentos que possam ter sido interrompidos, como benzodiazepínicos).

Crises epiléticas raramente deixa sequelas, exceto nos casos de mau epiléptico. Ainda assim, ela pode ter impacto importante na qualidade de vida.

atividades com alto risco de lesões em caso de crise epiléptica devem ser evitadas. Entre elas, incluem-se atividades profissionais como motorista, piloto de avião, cirurgião ou a construção civil.

Atividades esportivas e de laser, como mergulho, escalada, paraquedismo, asa delta, alpinismo também estão proscritas. Dirigir também não pode, pelo risco de acidentes.

Em alguns casos, essas atividades podem ser liberadas caso a caso em decisão compartilhada entre o paciente e o médico neurologista, quando a epilepsia está controlada a pelo menos um ano.

O tratamento da epilepsia vai além do controle das crises agudas, como discutido anteriormente. Ele também envolve o uso de medicações de manutenção, com o objetivo de prevenir novas crises e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Existem diferentes classes de medicamentos antiepilépticos, sendo que a escolha da medicação ideal depende de fatores como:

• O tipo de crise epiléptica (focal, generalizada, mista, etc.);
• A idade e o perfil clínico do paciente;
• A presença de comorbidades;
• Os possíveis efeitos colaterais.

Algumas medicações são mais eficazes para crises generalizadas, enquanto outras são indicadas para crises focais ou tipos específicos, como as crises de ausência.

Efeitos colaterais e troca de medicação

Os efeitos colaterais dos antiepilépticos variam conforme o medicamento utilizado. Entre os mais comuns estão:

• Sonolência;
• Tontura;
• Alterações no humor ou no apetite;
• Problemas gastrointestinais.

Caso os efeitos colaterais sejam intoleráveis ou impactem significativamente o bem-estar, o médico poderá ajustar a dose ou substituir a medicação por outra com melhor perfil de tolerância.

O que fazer quando a medicação não funciona?

Quando um paciente não responde à primeira droga prescrita, é essencial verificar:

• Se a dose está adequada para o peso e metabolismo do paciente;
• Se o uso da medicação está sendo feito de forma correta e regular;
• Se o medicamento escolhido é o mais apropriado para o tipo específico de epilepsia do paciente.

Após essa avaliação, poderá ser optado por:

• Associação de uma segunda medicação antiepiléptica;
• Substituição completa da droga inicial por outra com melhor potencial de resposta.

Se o paciente não apresenta melhora mesmo com o uso adequado de duas ou mais medicações antiepilépticas, a condição é classificada como epilepsia refratária, que exige intervenções específicas.

Epilepsia Refratária

A epilepsia é considerada refratária quando o paciente continua apresentando crises mesmo após o uso de duas medicações antiepilépticas apropriadas, administradas em monoterapia ou combinadas.

Nesses casos, a chance de controlar a doença com uma terceira medicação é inferior a 10%, o que torna fundamental considerar abordagens terapêuticas alternativas.

Infelizmente, muitos pacientes demoram a dar esse “próximo passo” no tratamento, o que aumenta o risco de sequelas neurológicas e gera frustração com os resultados.

Atualmente, três estratégias principais são utilizadas no manejo da epilepsia refratária:

• Cirurgia para epilepsia;
• Dieta cetogênica;
• Canabidiol (CBD).

A escolha entre essas alternativas deve levar em conta tanto as preferências individuais do paciente quanto as características específicas das crises epilépticas.

Cirurgia para Epilepsia

Existem três principais tipos de cirurgia para epilepsia:

1. Cirurgias ressectivas

Nessas cirurgias, o tecido cerebral responsável pelas descargas elétricas anormais é removido. São indicadas principalmente em casos de epilepsia focal, nos quais é possível acessar a área afetada sem comprometer funções cerebrais importantes. Cerca de 20% dos pacientes com epilepsia refratária são candidatos a esse tipo de procedimento.

2. Procedimentos desconectivos

Indicados também para epilepsias focais, especialmente quando as crises se espalham rapidamente. O objetivo é desconectar o tecido cerebral afetado do restante do cérebro, limitando a propagação da atividade elétrica anormal.

3. Cirurgias neuromoduladoras

Visam modular os impulsos elétricos cerebrais, prevenindo o início das crises. Os principais métodos incluem:

• Estimulação do nervo vago (VNS);
• Estimulação cerebral profunda (DBS).

Embora essas cirurgias não representem uma cura definitiva, elas reduzem significativamente a frequência e a intensidade das crises epilépticas, melhorando a qualidade de vida.

Dieta Cetogênica

A dieta cetogênica é uma terapia nutricional baseada em:

• Alta ingestão de gorduras;
• Baixo consumo de carboidratos;
• Quantidade controlada de proteínas.

Essa alimentação faz com que o cérebro passe a usar gordura como principal fonte de energia, em vez da glicose. O metabolismo da gordura leva à formação de corpos cetônicos, substâncias que têm efeito inibitório sobre a atividade neuronal anormal.

Para ser eficaz, a dieta precisa ser seguida de forma rigorosa e contínua, com controle regular da cetonemia ou cetonúria, para garantir que o organismo esteja realmente em estado de cetose.

• O resultado da dieta é avaliado após 3 a 6 meses.
• Se houver melhora, ela pode ser mantida por até 2 anos.
• Caso não haja resposta nesse período, outras estratégias devem ser consideradas.

Canabidiol (CBD)

O canabidiol (CBD) é uma das substâncias presentes na planta Cannabis sativa, e tem sido utilizado no tratamento de diversas condições médicas. Sua aplicação mais bem documentada é em certos tipos raros de epilepsia refratária na infância.

Síndromes com melhor resposta ao canabidiol:

• Síndrome de Dravet;
• Síndrome de Lennox-Gastaut;
• Síndrome de Doose (resposta menos consistente);
• Esclerose tuberosa (resposta variável).

Tipos de crise com melhor resposta:

• Crises tônicas;
• Crises de ausência;
• Crises atônicas;
• Crises mioclônicas.

Nas crises focais, a resposta ao CBD tende a ser mais limitada.

Outras considerações importantes em relação ao uso do canabidiol para tratamento da epilepsia refratária:

1. As doses de canabidiol usadas no tratamento da epilepsia geralmente são mais altas do que aquelas utilizadas para outras condições clínicas. A ineficácia do tratamento muitas vezes está relacionada ao uso de subdoses.
2. A cannabis medicinal pode ser encontrado em duas formas principais: extratos isolados (canabidiol puro, sem THC) ou Full spectrum (contendo também outros canabinoides, como o THC). Para o tratamento da epilepsia refratária, recomenda-se o uso do canabidiol isolado, a fim de evitar os efeitos psicoativos do THC.

Discutimos melhor sobre os princípios gerais da medicina canabinoide em um artigo específico.

As consequências de longo prazo da epilepsia podem ser classificadas em três grandes áreas:

1. Danos cerebrais provocados pelas crises epilépticas;
2. Efeitos colaterais dos medicamentos antiepilépticos;
3. Impactos psicossociais, devido ao risco de novas crises e suas repercussões.

Danos Cerebrais Decorrentes das Crises Epilépticas

Embora muitas crises epilépticas sejam autolimitadas e com recuperação completa logo após o episódio, a epilepsia crônica está associada a um risco aumentado de déficits cognitivos ao longo do tempo.

• O risco de dano cerebral é maior quando as crises afetam o hemisfério direito, em comparação com o esquerdo.
• Pacientes com maior tempo de doença tendem a apresentar áreas cerebrais mais amplamente comprometidas, sugerindo um processo progressivo de atrofia cerebral.
• Esse dano ocorre em todos os tipos de crises, não apenas nas crises tônico-clônicas generalizadas.

Além dos efeitos diretos da atividade elétrica anormal, o cérebro pode sofrer danos indiretos, como:

• Traumatismo cranioencefálico (TCE) durante a crise;
• Hipóxia (falta de oxigenação) em crises prolongadas, especialmente no caso de Estado de Mal Epiléptico.

Como cada região cerebral tem funções específicas, as sequelas neurológicas variam de acordo com a área afetada. Além disso, os padrões de crise costumam ser repetitivos, atingindo as mesmas regiões cerebrais em cada episódio.

A gravidade das sequelas depende de três fatores principais:

• Idade do paciente;
• Frequência das crises;
• Duração das crises.

Entre as possíveis sequelas neurológicas da epilepsia, incluem-se:

• Transtornos psiquiátricos: depressão, ansiedade, psicoses, alterações da sexualidade e transtornos de personalidade.
• Déficits cognitivos: comprometimento da atenção, memória, linguagem e capacidade de planejamento.
• Demência: pacientes idosos com epilepsia têm maior risco de desenvolver declínio cognitivo progressivo.
• Distúrbios motores: especialmente em crianças, podendo afetar a coordenação e o controle dos movimentos.

Efeitos Colaterais dos Medicamentos Antiepilépticos

Os efeitos adversos dos medicamentos antiepilépticos variam conforme o tipo de droga utilizada e a resposta individual de cada paciente.

Entre os efeitos colaterais mais comuns, incluem-se:

• Sonolência excessiva;
• Problemas de memória;
• Alterações hepáticas;
• Dores de cabeça;
• Náuseas;
• Agitação ou irritabilidade.

O manejo adequado desses efeitos requer acompanhamento médico regular. Em alguns casos, pode ser necessário ajustar a dose ou trocar o medicamento para garantir eficácia com menos efeitos adversos.

Impactos Psicossociais da Epilepsia

O receio constante de ter novas crises interfere diretamente na qualidade de vida dos pacientes, podendo levar a:

• Isolamento social;
• Prejuízo escolar ou profissional;
• Baixa autoestima;
• Restrição de atividades cotidianas, como dirigir, praticar esportes ou viajar sozinho.

Essas limitações não vêm apenas da própria doença, mas também do estigma social ainda associado à epilepsia.