Condropatia Patelar

Condropatia Patelar é um termo usado para descrever os problemas que acometem a cartilagem que reveste a patela. Ela é um componente da dor patelofemoral, que discutimos mais amplamente em um artigo específico. Nos concentraremos neste artigo apenas na avaliação e tratamento da lesão da cartilagem articular da patela.

A cartilagem articular é um tecido sem inervação, de forma que ela não é causa direta de dor. A cartilagem serve justamente para proteger o osso que está abaixo dela, este sim é um tecido bastante inervado e com grande potencial para causar dor. Lesões mais superficiais, em que o osso subcondral ainda está bem protegido, influenciam pouco na dor que o paciente sente e apenas refletem uma sobrecarga que existe no local.

A Condropatia Patelar pode se desenvolver de diferentes formas, cada uma delas com queixas clínicas específicas e tratamentos também diferentes:

• Lesão da cartilagem articular: são casos em que a cartilagem articular como um todo está boa, mas tem um buraco no meio. Poderia ser comparado a um pneu ainda novo, porém furado;
• Condromalácia patelar: o termo condromalácia patelar se refere a um amolecimento da cartilagem que reveste a patela. Nestes pacientes, há um comprometimento mais difuso da cartilagem (toda ela está acometida), mas ainda sem acometimento significativo do osso subcondral. Poderia ser comparado a um pneu desgastado, mas sem furo;
• Artrose patelofemoral: acometimento mais avançado da cartilagem que reveste a patela, com acometimento difuso do osso subcondral e outras repercussões locais, incluindo perda do espaço articular e formação de osteófitos (“bico de papagaio”). Seria equivalente ao pneu careca.

Lesões da cartilagem articular são muitas vezes o resultado de um trauma na parte da frente do joelho, podendo também ser causadas durante um episódio de luxação da patela.

A condromalácia patelar está mais associada a uma sobrecarga mecânica sobre a articulação entre a patela e a tróclea, sendo que diferentes problemas podem contribuir para esta sobrecarga. Discutimos mais sobre os diferentes fatores que contribuem para a sobrecarga da patela no artigo sobre dor femoropatelar.

A artrose patelofemoral decorre geralmente da evolução da condromalácia patelar ou de lesões da cartilagem que reveste a patela. Doenças inflamatórias e reumatológicas também contribuem para o desenvolvimento da artrose.

O tratamento da Condropatia Patelar depende da profundidade e extensão da lesão e de qual a qualidade da cartilagem que circunda esta lesão.

Lesões mais generalizadas e sem uma margem adequada nas suas bordas são habitualmente tratadas sem cirurgia. O foco do tratamento deve ser voltado para todos os fatores que contribuem para a sobrecarga da patela – discutimos mais sobre isso no artigo sobre dor femoropatelar. Eventualmente, pode-se considerar a infiltração com ácido hialurônico (viscosuplementação) como parte do tratamento.

Infiltração do joelho (Viscosuplementação)

O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial presente normalmente dentro do joelho. O líquido sinovial tem a função de lubrificar as articulações, permitindo seu movimento suave e indolor, além de contribuir para a nutrição das células da cartilagem.

Pacientes com lesões na cartilagem da patela produzem o líquido sinovial com menor concentração de ácido hialurônico, o que prejudica suas propriedades viscoelásticas. Estes pacientes podem se beneficiar da infiltração do joelho com ácido hialurônico, procedimento também chamado de viscosuplementação.

O objetivo principal da viscosuplementação é a melhora da dor e do processo inflamatório articular. Não se deve esperar com o procedimento uma recuperação estrutural da Condropatia Patelar.

O tratamento cirúrgico da Condropatia patelar fica reservado para pacientes com lesões focais e profundas e com cartilagem bem preservada ao seu redor. Diferentes técnicas podem ser utilizadas, sendo as mais comuns a microfratura (com ou sem o revestimento da membrana) e o transplante osteocondral autólogo ou homólogo.

Independentemente da técnica utilizada, é fundamental que a patela esteja adequadamente alinhada com a tróclea ou que este alinhamento seja corrigido por meio de procedimentos adicionais, já que técnicas de reparo da cartilagem em uma patela mal alinhada tendem a falhar.

Microfratura

A microfratura envolve a realização de pequenos furos no osso que está exposto pela falta de cartilagem. Estas perfurações têm por objetivo permitir a migração de sangue contendo células de crescimento. Este sangue forma um coágulo que, sob condições ideais, recobre a área de lesão e, gradativamente, se transforma em uma cartilagem de reparo.

A principal limitação da microfratura é que a cartilagem formada apresenta características diferentes da cartilagem articular normal.

Existem muitos tipos de cartilagem, sendo que uma delas (cartilagem hialina) é normalmente encontrada na superfície das articulações. A microfratura estimula o crescimento de outro tipo de cartilagem comumente encontrada no tecido cicatricial, chamada de fibrocartilagem.

A fibrocartilagem não tem a mesma força e resiliência da cartilagem hialina. Portanto, há tendência de que esta nova cartilagem se deteriore com o tempo. Estudos mostram que a microfratura feita em lesões com até 2cm tendem a manter o resultado no longo prazo, enquanto lesões maiores até apresentam bom resultado inicial, mas este resultado tende a piorar após aproximadamente 2 ou 3 anos da cirurgia.

Biomembrana

Biomembranas são utilizadas para cobrir a lesão da cartilagem articular, sendo usadas em associação com a microfratura, de forma a trazer maior estabilidade para o coágulo formado no lugar da lesão. Uma variação da técnica envolve a retirada de um aspirado de células tronco da medula óssea e a aplicação deste aspirado abaixo da membrana, ao invés de se fazer a microfratura.

Uma das desvantagens da microfratura para o tratamento da Condropatia Patelar é que as microperfurações podem levar à ossificação da cartilagem que está sendo formada, o que não acontece quando o sangue é aspirado e injetado.

Transplante osteocondral

O Transplante Osteocondral é um procedimento no qual um fragmento de cartilagem é transferido para substituir a cartilagem danificada da Condropatia Patelar. Assim, ele se utiliza de um bloco de cartilagem formado naturalmente no organismo, com características histológicas semelhantes às da cartilagem original que foi machucada.

O bloco osteocartilaginoso a ser transplantado pode ser retirado do próprio paciente (transplante osteocondral autólogo) ou de um banco de tecidos (transplante osteocondral homólogo).

A vantagem do transplante osteocondral autólogo é que a viabilidade celular é maior, já que ele provém de um tecido vivo (a cartilagem do próprio paciente) e que não passa por nenhum processo de preservação fora do corpo. Por outro lado, há uma grande dificuldade em se adaptar o formato e a espessura da cartilagem doadora com o formato da patela, o que limita a sua aplicação a depender de qual a parte da patela em que se encontra a lesão.

O transplante osteocondral homólogo, retirado de um cadáver e processado em um banco de tecidos, precisa passar por um processo de armazenamento que reduz a viabilidade celular. Por outro lado, tem a vantagem de poder ser retirado de um osso com a mesma localização da lesão, o que permite uma melhor adaptação no formato e espessura entre a cartilagem doadora e receptora.