Artrose Patelofemoral

A Artrose Patelofemoral se caracteriza pelo desgaste da cartilagem que reveste a patela ou a tróclea femoral. Ela pode ocorrer de forma isolada ou, mais comumente, como parte de um desgaste generalizado da cartilagem do joelho (artrose tricompartimental).

Discutimos a artrose tricompartimental em um outro artigo, de forma que focaremos aqui na artrose isolada do compartimento patelofemoral do joelho.

Diversos fatores podem contribuir para a artrose na patela:

• Fraturas da patela: fraturas da patela são muitas vezes bastante fragmentadas e nem sempre é possível restabelecer a congruência da cartilagem articular. Quando isso acontece, o risco de dor e artrose aumenta;
• Luxação da patela: cada vez que a patela desloca, há o risco de novas lesões na cartilagem articular. Estas lesões podem evoluir para um quadro de artrose da patela;
• Desalinhamento do mecanismo extensor: o mecanismo extensor do joelho é formado pelo tendão do quadríceps, patela e tendão patelar. Quando há um desalinhamento do mecanismo extensor, forma-se um vetor de força que “empurra” a patela para o lado de fora do joelho, aumentando a pressão entre a patela e a tróclea;
• Tróclea rasa (displasia da tróclea): presente em até 80% dos pacientes com artrose patelofemoral;
• Incongruência entre a patela e a tróclea: incongruência entre o formato da patela e da tróclea ocorre geralmente no paciente com a tróclea displásica. Isso leva a um aumento da força de compressão sobre a cartilagem articular;
• Doenças inflamatórias/reumatológicas: especialmente a condrocalcinose.

Quando nenhum desses fatores não são encontrados, estamos no contexto da chamada artrose essencial ou idiopática. Geralmente são casos que se desenvolvem tardiamente, por volta dos 70 anos de idade e em 70% dos casos é bilateral. Ela é mais comum em mulheres.

O paciente com Artrose Patelofemoral tipicamente apresenta dor na parte da frente do joelho que piora ao subir ou descer escadas, ao se levantar de uma cadeira ou se agachar. Diferentemente da artrose entre o fêmur e a tíbia, o paciente habitualmente apresenta poucas queixas para caminhar no plano. A pressão manual e a manipulação da patela geralmente desencadeiam uma dor característica.

Permanecer longos períodos com o joelho dobrado, como ao ficar sentado no trabalho ou no carro também costuma ser doloroso. O paciente pode ainda apresentar a sensação de bloqueio, travamento e crepitação, que pode ser descrita como um rangido ou a sensação de que se tem areia dentro do joelho. Eventualmente, poderá se queixa de instabilidade, devido à inibição nociceptiva do quadríceps.

A Artrose Patelofemoral pode ser diagnosticada por meio da radiografia da patela. Pode-se observar a perda do espaço entre a patela e a tróclea, presença de osteófitos e deformidades no formato da patela.
A gravidade da artrose pode ser classificada em quatro graus de acordo com o método descrito por Iwano:

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A tomografia é importante para a avaliação do alinhamento do mecanismo extensor, através da medida do TAGT. A TAGT é uma medida tomográfica feita com a sobreposição de duas imagens, uma cortando a tuberosidade anterior tibial (TA) e a outra cortando o fundo da tróclea (GT). A seguir, é medida a distância horizontal entre estes dois pontos de referência.
O TAGT de pessoas sem instabilidade patelar é em média de 13 a 15mm, sendo medidas acima destes valores considerados alterados. O realinhamento da patela é indicado geralmente com medidas de TAGT acima de 20mm.

 

O tratamento inicialmente deve ter por objetivo a melhora de desbalanços musculoesqueléticos que possam contribuir para uma maior sobrecarga na patela. Mais comumente, isso envolve o fortalecimento do quadríceps e glúteos, alongamento do quadríceps e isquiotibiais, mobilização da patela e correção do alinhamento dinâmico do joelho. A infiltração com ácido hialurônico (viscosuplementação) pode ser considerada como parte do tratamento não cirúrgico, com foco principal na melhora da dor.

Fascetectomia

A facetectomia é um procedimento cirúrgico que envolve a ressecção de aproximadamente 10 a 15mm da borda lateral da patela, com o objetivo de aliviar a pressão entre a patela e a tróclea.

Ela é geralmente indicada em pacientes entre 40 e 65 anos de idade que apresentam limitação para atividades como subir e descer escadas, para se sentar ou se agachar. A mobilidade do joelho e a capacidade de caminhar no plano devem estar preservadas.

A palpação da faceta lateral da patela deve ser dolorosa e o alinhamento no plano frontal, conforme a avaliação pela medida do TAGT (ver diagnóstico por imagem) devem estar preservados. Radiografias simples devem confirmar a ausência de patologia na articulação tibiofemoral.

Nos pacientes com TAGT aumentado, ela pode ser indicada em combinação com um procedimento de realinhamento, como a osteotomia de Fulkerson, descrita abaixo.

(a): incisão cirúrgica para a fascetectomia; (B): ressecção da parte externa (lateral) da patela; (C): imagem pré-operatória; (D) imagem pós-operatória 

Anteromedialização da tuberosidade da tíbia (osteotomia de Fulkerson)

A anteromedialização da tuberosidade da tíbia é um procedimento indicado para o tratamento da Artrose Patelofemoral associada a um mau alinhamento da patela.

Ela envolve uma osteotomia oblíqua da tuberosidade da tíbia, o que permite tanto a medialização como a anteriorização da tuberosidade, que a seguir é fixada por meio de dois parafusos.

O procedimento tem por objetivo redistribuir a pressão de contato entre a patela e a tróclea. A anteriorização da tuberosidade desloca a força de contato patelar da parte inferior para a parte superior da patela, enquanto a medialização resulta em uma menor pressão sobre o lado de fora da patela.

 

Prótese Patelofemoral (artroplastia patelofemoral)

A Prótese Patelofemoral é um procedimento de indicação bastante restrita, em casos com artrose avançada e isolada da patela (sem comprometimento dos compartimentos medial ou lateral) e em pacientes jovens e ativos

Neste procedimento, a superfície artrítica da patela é substituída por um componente de polietileno, que é um plástico de alta resistência e a tróclea é substituída por um componente metálico.

Para a realização da prótese patelofemoral, é fundamental que o paciente apresente um bom alinhamento do mecanismo extensor ou que este desalinhamento seja corrigido no mesmo procedimento por meio de uma osteotomia da medialização da tuberosidade da tíbia.

 

Prótese total de joelho (artroplastia total do joelho)

A principal complicação da prótese patelofemoral é a dor persistente no joelho em decorrência do comprometimento dos compartimentos tibiofemoral medial ou lateral, ou a progressão da artrose nestes compartimentos após a realização da artroplastia.

Assim, para pacientes com idade avançada e menor demanda sobre o joelho, deve-se considerar a substituição de toda a articulação por meio de uma prótese total do joelho, e não apenas a substituição do compartimento patelofemoral, através da artroplastia patelofemoral.