Carcinoma Espinocelular

O carcinoma espinocelular é responssável por cerca de 25% dos casos de câncer de pele, sendo a segunda forma mais comum, depois do carcinoma basocelular.

Ele é caracterizado pelo crescimento anormal e acelerado de células escamosas, um dos tipos celulares que compõem a epiderme, que é a camada superficial da pele.

Embora seja comum o acometimento de linfonodos regionais no carcinoma espinocelular, metástases à distância são menos comuns. Quando detectados precocemente, a maioria dos carcinomas espinocelulares são curáveis.

EAreas do corpo expostas ao sol são as mais acometidas, incluindo rosto, orelhas, pescoço, lábios e dorso das mãos. Também pode se desenvolver em cicatrizes antigas ou feridas crônicas da pele em qualquer parte do corpo, inclusive nos órgãos genitais.

As duas principais causas de carcinoma espinocelular são os raios ultravioleta nocivos do sol e o uso de câmaras de bronzeamento UV.

Cada vez que a luz ultravioleta atinge a pele, ela pode danificar parte do DNA dentro das células. O corpo então tenta reparar esse dano. Eventualmente, a lesão aumenta além da capacidade de recuperação da pele, podendo levar a o desenvolvimento das mutações características do câncer de pele.

O tipo de câncer de pele que temos depende de onde as mutações se desenvolvem na pele. As células espinhais são encontradas dentro da primeira camada de pele, que é onde se desenvolve o carcinoma espinocelular.

Pessoas regularmente expostas ao sol, como aquelas que desempenham atividades recreativas ou profissionais ao ar livre, estão sob maior risco.

Além disso, o câncer de pele é incomum em pessoas negras, sendo o risco maior para pessoas de pele clara, cabelos loiros ou ruivos e olhos azuis. Os idosos também têm maior probabilidade de desenvolver o problema.

Pessoas com histórico pessoal ou familiar de câncer de pele estão sob maior risco, sendo que 10% das pessoas que desenvolvem câncer de pele já tiveram alguém próximo na família com o mesmo problema.

Por fim, é preciso considerar que a maior parte dos pacientes desenvolvem o carcinoma espinocelular a partir de um ceratose actínica. A ceratose actínica é uma lesão pré-cancerosa comum, causada pela exposição solar crônica.

As características clínicas da ceratose actínica incluem manchas ásperas, secas e escamosas, que podem ser cor da pele, rosa, vermelho ou marrom. Elas tendem a ser mais palpáveis do que visíveis, com sensação de “lixa” na pele, surgindo em áreas expostas ao sol como rosto, orelhas, lábios e mãos, podendo coçar, queimar ou sangrar e ter potencial para evoluir para câncer de pele.

Em alguns casos, podem haver dúvidas na diferenciação entre a ceratose actínica e o Carcinoma Espinocelular. Nesses casos, a Dermatoscopia pode ajudar na diferenciação, como veremos adiante.

Aproximadamente 10% das ceratoses actínicas evoluem para um carcinoma celular, embora pacientes que apresentam múltiplas lesões têm um risco acumulado maior. No entanto, entre 40% e 60% dos carcinomas se originam de uma queratose actínica. Assim, todas as ceratoses actínicas precisam também ser tratadas.

A lesão do carcinoma espinocelular pode se manifestar de diferentes formas, incluindo:

• Mancha áspera, avermelhada e escamosa;
• Ferida aberta, muitas vezes com borda elevada;
• Crescimento em forma de cúpula;
• Crescimento semelhante a verruga;
• Dor se desenvolvendo em uma cicatriz antiga.

As lesões geralmente surgem em áreas expostas ao sol, como o rosto, lábios, couro cabeludo careca, orelhas ou mãos. No entanto, elas podem estar presentes em qualquer região do corpo onde as células espinhais estejam presentes, incluindo as mucosas da boca ou áreas genitais e a pele embaixo das unhas.

O carcinoma espinocelular tende a ter uma cor única. No entanto, isso pode variar de um paciente para outro. A coloração mais comum é vermelha ou rosa, podendo eventualmente ser amarelada, branca ou da mesma cor da pele.

Para muitas pessoas, a lesão na pele não está acompanhada de outros sintomas. No entanto, algumas pessoas podem apresentar dormência, sensibilidade extrema ou coceira.

Em alguns casos, a lesão pode sangrar, coçar ou formar crostas, mas isso nem sempre estará presente.

Algumas das características que devem chamar a atenção para a necessidade de avaliação especializada incluem:

• Feridas que Não Cicatrizam: Qualquer machucado ou ferida na pele ou mucosas que não sara em algumas semanas.
• Lesões Elevadas e Duras: Nódulos firmes, avermelhados ou da cor da pele, com superfície áspera, escamosa ou crostosa.
• Manchas Escamosas: Manchas vermelhas, escamosas, com bordas irregulares, que crescem e podem sangrar.
• Verrugas Persistentes: Verrugas que não param de crescer ou que mudam de aspecto.
• Sintomas em Mucosas: Rouquidão persistente ou dor/dificuldade para engolir (se na garganta).
• Alterações em Lesões Antigas: Mudanças na cor, tamanho ou inchaço em pintas ou cicatrizes pré-existentes.

De fato, o carcinoma Espinocelular pode se apresentar de formas muito diferentes e nem sempre as características acima estarão presentes. Assim, qualquer nova lesão ou qualquer mudança nas características de uma lesão preexistente deve ser avaliada pelo médico dermatologista.

O médico dermatologista pode desconfiar do câncer de pele a partir das queixas do paciente e da inspeção de uma lesão suspeita. A Dermatoscopia ajuda na avaliação clínica da lesão e a biópsia é o exame que irá fechar ou não o diagnóstico definitivo.

Dermatoscopia

A dermatoscopia é um exame no qual o dermatologista utiliza um aparelho com lente de aumento e iluminação especial para ver detalhes da pele que não seriam facilmente perceptíveis a olho nú.

Desta forma, o exame permite diferenciar com maior segurança uma queratose actínica com características suspeitas de um carcinoma espinocelular, bem como a diferenciação entre um carcicnoma in situ de um carcinoma invasivo. Com isso, o exame reduz o número de biópsias desnecessárias.

Na tabela abaixo, mostramos alguns dos critérios usados na diferenciação dermatoscópica da queratose actínica, carcinoma espinocelular in situ e carcinoma espinocelular invasivo.

Biópsia

Quando a dermatoscopia não for suficiente para excluir a possibilidade de lesão cancerígena, a biópsia é indicada. Além de fechar o diagnóstico do carcinoma, a biópsia permite avaliar a profundidade e a invasão de tecidos profundos, o que é fundamental para o estadiamento, escolha do tratamento e prognóstico.

A confirmação é feita por meio da biópsia da pele, seguida de avaliação da amostra no laboratório. Em lesões pequenas e localizada em áreas menos sensíveis da pele, como no tronco, a biópsia geralmente envolve a retirada de toda a lesão com uma pequena margem de tecido saudável ao redor, de 4 a 5 mm. Em muitos casos, esse procedimento funciona não apenas para o diagnóstico, mas também como um tratamento definitivo.

Nas áreas mais sensíveis, onde a retirada da lesão deixa uma área difícil de ser fechada (especialmente no rosto), bem como nas grandes lesões, a biópsia envolve apenas a retirada de um pequeno fragmento da lesão, deixando a cirurgia definitiva para um segundo tempo.

Exames de imagem

Na maior parte das vezes uma investigação mais aprofundada não se faz necessária, devido ao baixo risco de metástases a distância. No entanto, ela deverá ser feita em casos mais avançados, principalmente na presença de acometimento linfonodal, para avaliar se o câncer já se espalhou para outras áreas do corpo.

Diferentes formas de tratamento podem ser consideradas a depender do estadiamento e da localização da lesão.

Cirurgia

Quando o carcinoma espinocelular é diagnosticado precocemente, o que acontece na maior parte dos pacientes, o tratamento é feito por meio da remoção cirúrgica.

Excisão da lesão

A própria biópsia pode em alguns casos ser suficiente para remover toda a lesão. Em lesões pequenas e localizada em áreas menos sensíveis da pele, como no tronco, a biópsia geralmente envolve a retirada de toda a lesão visível com uma pequena margem de tecido saudável ao redor, de 4 a 5 mm.

Uma vez que a análise microscópica da biópsia mostra o carcinoma espinocelular e as margens do tecido removido estão livres do tumor, é provável que nenhum outro tratamento seja necessário.
Quando, de outra forma, as margens ainda mostram a presença de células cancerígenas, um segundo procedimento se faz necessário.

Cirurgia de Mohs
Uma opção pode ser a cirurgia de Mohs. Neste procedimento, o tumor é removido com uma mínima camada de tecido saudável, sendo que a pele removida é analisada de imediato no laboratório. Caso ainda sejam visíveis células nas margens do tecido removido, uma camada extra é removida e analisada, até que nenhuma célula cancerígena volte a ser vista.

Em alguns caoss, a cirurgia de Mohs permite a retirada de uma camada menor de pele saudável, o que minimiza as sequelas. O principal benefício, no entanto, é que a avaliação imediata em laboratório garante um menor risco de recorrência do câncer.
A cirurgia micrográfica de Mohls  é indicada especialmente quando a lesão está localizada em certas áreas do corpo, como pálpebras ou nariz, onde a remoção com uma margem maior de segurança pode ser problemática.

Uma vez feita a retirada da lesão, enxerto ou retalho de l=pele pode ser necessário para cobrir a área onde a pele foi removida.

Curetagem / cauterização
Dependendo da lesão, a cirurgia pode também ser feita por uma técnica de curetagem combinada com a cauterização. Neste caso, o leito da lesão é raspado com uma cureta. A seguir, uma agulha elétrica destrói as células cancerígenas remanescentes.
Em uma variação desse procedimento, o nitrogênio líquido pode ser usado para congelar a base e as bordas da área tratada.

Congelamento ou fototerapia

Embora a remoção cirúrgica com uma das técnicas descritas acima seja o padrão ouro para o tratamento do Carcinoma Espinocelular, eventualmente um dos seguintes procedimentos pode ser recomendado para alguns pacientes:

• Congelamento (criocirurgia): Procedimento que envolve a pulverização na lesão de uma substância extremamente fria, como nitrogênio líquido, para destruir o tumor.
• Terapia fotodinâmica: tratamento que busca destruir as células cancerígenas da pele com uma combinação de laser e medicamentos que tornam as células cancerígenas sensíveis à luz.

Radioterapia

A radioterapia não é um tratamento de rotina para o Carcionma Espinocelular. No entanto, ela pode ser indicada em situações específicas onde a cirurgia não é viável ou desejável, incluindo:

• Pacientes sem condições clínicas para cirurgia (idosos, comorbidades graves).
• Tumores em áreas de difícil ressecção cirúrgica, como a região periorbitária, nariz, orelha, lábio, canto interno do olho.
• Quando a cirurgia causaria grande deformidade.
• Após uma cirurgia na qual se observam margens cirúrgicas comprometidas, sem possibilidade de nova ressecção.
• recidivas locais após tratamento prévio cirúrgico.
• tratamento paliativo de tumores avançados ou sintomáticos (sangramento, dor).

Quimioterapia / imunoterapia

A imunoterapia é um tratamento adjuvante, feito após a cirurgia, em alguns casos de câncer de pele avançado (metastático) ou localmente avançado (com comprometimento linfonodal)..

Embora a maioria dos carcinomas espinocelulares possam ser tratados com facilidade e sucesso, uma grande diferença entre os cânceres de células basais e escamosas é que o câncer de células escamosas tem maior probabilidade de crescer mais profundamente nas camadas da pele e se espalhar para outras partes do corpo.

Sem o tratamento adequado, as lesões podem se tornar desfigurantes, perigosas e até fatais.