Câncer de testículo

O câncer de testículo é um tipo de tumor maligno que se origina a partir de mutações em alguma das células do testículo, geralmente nas células germinativas. Estas células anormais passam então a se multiplicar fora de controle.

Embora sejam incomuns, os cânceres de testículo costumam ser agressivos, crescendo rapidamente e se espalhando para outras partes do corpo. Mesmo nestes casos, no entanto, a possibilidade de cura é alta com o tratamento.

O primeiro sinal do câncer geralmente é uma protuberância ou caroço em um testículo.

Ele pode acontecer em qualquer idade. No entanto, é mais comum entre os 15 e os 45 anos.

Geralmente, apenas um dos testículos é acometido.

Os principais sinais e sintomas do câncer de testículo incluem:

• Nódulo ou inchaço em um dos testículos;
• Sensação de peso no escroto;
• Dor pélvica ou na virilha;
• Inchaço repentino no escroto;
• Dor ou desconforto em um dos testículos ou no escroto;
• Sensibilidade mamária.

Frente a um paciente com quadro clínico sugestivo, o ultrassom poderá mostrar imagens sugestivas do câncer de testículo.

Além disso, a dosagem de marcadores tumorais pode ser feita por meio do exame de sangue. Estes marcadores se referem a proteínas que são produzidas pelas células testiculares e que costumam estar presentes em quantidade elevada no paciente com câncer de testículo.

Marcadores tumorais para câncer testicular incluem beta-gonadotrofina coriônica humana, alfa-fetoproteína e lactato desidrogenase.

Dependendo dos níveis dos marcadores tumorais, é possível presumir inclusive que ele já tenha se espalhado para outras partes do corpo (1).

Vale considerar, no entanto, que outras condições também podem levar ao aumento destes marcadores além do câncer de testículo.

A confirmação do diagnóstico em muitos tipos de câncer é feita por meio da biópsia, procedimento em que uma pequena quantidade de tecido suspeito é removida e enviada ao laboratório.
No entanto, raramente isso é feito na suspeita do câncer de testículo, devido a dois fatores:

A biópsia do testículo tem alto risco de fazer com que o câncer se espalhe;

O oncourologista geralmente pode ter uma boa ideia se é câncer testicular com base nos resultados de ultrassom e marcadores de tumor no sangue.

Assim, a cirurgia geralmente é baseada nestes exames. A seguir, o testículo removido é enviado para o laboratório para análise histológica e confirmação do diagnóstico e do tipo de câncer.

Uma vez confirmado o diagnostico, outros exames são solicitados para avaliar se o câncer já se espalhou para outras partes do corpo.

Os cânceres de testículo podem ser classificados em dois grupos:

Seminoma
O seminoma é um tumor maligno de células germinativas. Ele tende a acontecer em uma idade mais avançada. Geralmente, eles crescem e se espalham mais lentamente do que os não seminomas.

Não seminoma
Cânceres testiculares não seminoma tendem a acontecer mais cedo na vida. Eles crescem e se espalham rapidamente.
Existem vários tipos de não-seminomas, incluindo o coriocarcinoma, carcinoma embrionário, teratoma e tumor do saco vitelino.

O estadiamento do câncer de testículo é um processo de avaliação que busca caracterizar quanto avançado está o câncer, o que ajudará na escolha do tratamento. Ele é feito pelo sistema TNM, que leva em consideração o tamanho / extensão local do tumor (T), o acometimento de linfonodos (N) ou a presença de metástases `a distância (M).

Ele se inicia antes da cirurgia, por meio de exames de Imagem como Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve. Esse exames indicam se há acometimento de linfonodos e a presença de metástases.

No entanto, o estadiaemento completo só será feito após a cirurgia, considerando a análise histológica do tumor removido em laboratório. Essa análise histológica identifica o tipo histológico específico do tumor e a profundidade de invasão tumoral.

Além disso, a normalização ou não dos marcadores após a cirurgia poderá redefinir o estadiamento. MEsmo que exames de imagem não identifiquem eventual metástase, o câncer será considerado avançado quando esses marcadores não se normalizam após a cirurgia.

Os três estágios do câncer de testículo são:

• Estágio I: Tumor confinado ao testículo.
• Estágio II: Disseminação para linfonodos retroperitoneais (abdome).
• Estágio III: Metástases à distância (pulmão, cérebro, etc.) ou marcadores tumorais muito elevados.

Os marcadores tumorais no câncer de testículo são substâncias (geralmente proteínas) produzidas pelo tumor e detectáveis no sangue. Eles têm papel central no manejo dos tumores de células germinativas, passando pelo diagnóstico, estadiamento e seguimento pós-operatório.

Principais marcadores no câncer de testículo

Os três principais marcadores tumorais para o câncer de testículo são:

• Alfa-fetoproteína: produzida pelo saco vitelino e fígado fetal, ela está elevada em tumores não seminomas (especialmente componente de saco vitelino), mas nunca está elevada no seminoma puro.
• Gonadotrofina coriônica humana: Produzida por células sinciciotrofoblásticas, ela está elevada no Coriocarcinoma ou nos tumores mistos. Pode se elevar discretamente nos seminomas.
• Lactato desidrogenase (DHL): Marcador inespecífico, associado à massa tumoral e à taxa de proliferação. Embora seja menos específico para identificação do tipo de tumor, este é um marcador importante para determinar a agressividade e o prognóstico.

Interpretação da dosagem de marcadores tumorais

Antes da orquiectomia radical, os marcadores tumorais ajudam na diferenciação do tipo histológico do tumor.

Após a cirurgia, eles são fundamentais para o estadiamento e para avaliar a resposta ao tratamento.

A queda nos marcadores tumorais indica que o câncer foi completamente eliminado, sendo que a β-hCG dever estar normalizada em 24 a 36 horas e a AFP deve estar normalizada em 5 a 7 dias.

Poir outro lado, a persistência dos níveis elevados nos marcadores indica a presença de doença residual ou metastática, podendo mudar o estadiamento para a doença sistêmica mesmo na ausência de exames de imagem que mostrem isso.

Por fim, os marcadores são importantes no seguimento de longo prazo desses pacientes. Quando os níveis dos marcadores se normalizam, mas depois voltam a aumentar, pode ser indicativo de uma recidiva.

Vale considerar que outros problemas podem levar a um aumento nesses marcadores, de forma que eles não devem ser considerados como parâmetro isolado para determinar o tratamento ou o prognóstico.

A maioria dos cânceres de testículo são tratados inicialmente com cirurgia para remoção do testículo, um procedimento chamado de orquiectomia inguinal radical.
O procedimento é feito por meio de um corte na virilha. Todo o testículo é então puxado para fora através desta abertura. Eventualmente, é possível optar pela colocação de um testículo protético preenchido com gel. Na maior parte das vezes, um único testículo precisa ser removido.
No paciente com câncer grau I, nenhum outro tratamento se faz necessário. Caso exista a preocupação de que o câncer possa ter se espalhado para além do testículo, a remoção dos linfonodos regionais também é indicada, o que é feito por meio de um corte no abdome. Estes gânglios linfáticos são então testados em um laboratório para procurar vestígios de câncer.
A cirurgia para remover os gânglios linfáticos é frequentemente usada para tratar o tipo de câncer testicular não seminoma.

A Classificação IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) é o sistema padrão para estratificação prognóstica dos tumores de células germinativas metastáticos do testículo.

Ela se baseia em três características do tumor:

• Tipo histológico (seminoma vs não seminoma)
• Local do tumor primário/metástases
• Níveis de marcadores tumorais séricos

Essa classificação é fundamental não apenas por definir prognóstico, mas também porque ela ajuda a guiar o tratamento.

O tratamento do câncer de testículo geralmente envolve cirurgia e quimioterapia. Além disso, radioterapia e imunoterapia também poderão ser considerados em alguns casos.

A classificação prognóstica do International Germ Cell Cancer Collaborative Group é um dos pilares na decisão terapêutica do câncer de testículo metastático. Na prática, ela define a intensidade da quimioterapia, o regime escolhido e a estratégia global de tratamento. Evita-se com isso o tratamento excessivo (e suas consequências) em pacientes de bom prognóstico, ao mesmo tempo em que garante tratamento intensivo adequado nos casos de maior risco.

Quimioterapia
A quimioterapia envolve o uso de medicamentos para destruir eventuais células cancerígenas que tenham se espalhado pelo corpo e que não sejam removidas com a cirurgia. Em alguns casos mais avançados, ela pode também ser realizada antes da cirurgia, para reduzir o tamanho do tumor e assim permitir a remoção cirúrgica.

Radioterapia
A radioterapia é um tratamento que busca destruir as células cancerígenas por meio da radiação.
A radioterapia pode ser considerada especialmente para tratar o tipo de câncer de testículo do tipo seminoma, geralmente após a cirurgia.
A radioterapia normalmente não é usada para tratar cânceres não seminoma.

Imunoterapia
A imunoterapia é uma forma de tratamento contra o câncer que estimula o funcionamento sistema imunológico do corpo para que ele reconheça e ataque células cancerígenas específicas.
Ela pode também aumentar a contagem de células imunológicas para ajudá-las a eliminar o câncer.
No câncer de testículo, ela pode ser uma opção nos casos mais avançados, quando ele não estiver mais respondendo a outras formas de tratamento.

No câncer do testículo, a sobrevivência é a regra e não a exceção. Considerando-se que a maior incidência do câncer do testículo ocorrer de 20 a 35 anos idade, a discussão sobre os efeitos da cirurgia no longo prazo é fundamental.
Os testículos têm 2 funções principais:

• Produzir os hormônios masculinos, como a testosterona.
• Produzir o esperma.

Assim, as principais possíveis consequências do câncer de testículo são os efeitos da falta de testosterona, infertilidade e saúde sexual.

Fata de testosterona
A maioria dos pacientes desenvolve câncer apenas em um testículo. O testículo remanescente geralmente é capaz de produzir testosterona suficientemente para manter o paciente saudável. Caso ambos os testículos precisem ser removidos, a reposição de testosterona para o resto da vida se faz necessária.
Na maioria das vezes, a testosterona é usada na forma de gel, que é aplicada sobre a pele, ou uma injeção administrada mensalmente no consultório do médico.

Infertilidade
Mesmo quando um único testículo é removido, a possibilidade de infertilidade continua sendo grande.
Primeiramente, é preciso considerar que aproximadamente 67% destes pacientes apresentam oligozoospermia e 20% azoospermia no momento da avaliação inicial.
Além disso, é preciso considerar os efeitos de outros tratamentos sobre a fertilidade, incluindo a radioterapia e a quimioterapia.
Alguns destes pacientes podem considerar a possibilidade de congelamento do esperma, quando estes estiverem disponíveis. Outras técnicas de reprodução assistida também devem ser consideradas.

Saúde sexual
Em alguns casos, pode não ser possível preservar o nervo que controla a ejaculação. Embora a ejaculação fique comprometida, a capacidade de se obter uma ereção geralmente é preservada.

Considerando-se todos os pacientes, a sobrevida em 5 anos após o diagnóstico é de 95%.
Nos casos com câncer localizado, esta sobrevida é de 99%; nos casos disseminação local, a sobrevida no mesmo período cai para 73%. Já nos casos com metástases a distância, a sobrevida é de 73%.