Câncer de Orofaringe

A faringe é um órgão localizado na garganta, pertencente tanto ao sistema respiratório quanto ao sistema digestivo. Ela comunica o nariz e a boca à laringe e ao esôfago.

Através da faringe passam tanto o ar quanto os alimentos. Ela é dividida em três partes: a região nasal, a região oral e a região laríngea. Chamamos a região nasal de orofaringe; a região oral de orofaringe e a região laríngea de laringofaringe.

• Nasofaringe: parte mais superior, que está conectada à cavidade nasal.
• Orofaringe: porção intermediária, que se comunica com a boca.
• Laringofaringe (hipofaringe): porção mais inferior. Ela se comunica com a laringe (órgão do sistema respiratório) e, em seguida, com a abertura do esôfago (órgão do sistema digestivo).

Cerca de 90% dos cânceres de orofaringe acometem as células escamosas que revestem essas estruturas, de forma que são também chamados de carcinomas espinocelulares.

Eles são mais comuns em homens e têm forte relação com infecção pelo HPV. O câncer de orofaringe HPV negativo é mais comum entre os 50 e os 70 anos de idade, enquanto que o câncer HPV positivo acontece em pacientes mais jovens, entre 40 e 55 anos de idade.

Infecção por HPV

A infecção da garganta pelo HPV está presente em cerca de 70% dos casos de câncer de orofaringe, sendo um dos principais fatores de risco. O subtipo HPV 16 está presente em até 90% dos casos de câncer HPV positivo, com os demais casos estando associados aos subtipos 18, 31 e 33.

O HPV é transmitido principalmente pelo sexo oral com uma pessoa infectada, podendo acometer tanto homens como mulheres. A vacinação contra o HPV é a forma mais eficaz de proteção.

Embora a maioria das infecções por HPV na boca desapareça sozinha em até dois anos o vírus pode permanecer inativo por longos períodos, levando até 10 a 30 anos para evoluir para o câncer.

O câncer de orofaringe em pessoas infectadas pelo HPV tende a acontecer em uma idade mais precoce, entre 40 e 55 anos de idade, quando comparado com o câncer HPV negativo, que é mais comum entre 50 e 70 anos de idade. Além disso, os casos HPV positivo respondem melhor à quimioterapia e apresentam melhor prognóstico.

Tabagismo

O câncer de orofaringe é 5 vezes mais comum entre fumantes em comparação com não fumantes. O prognóstico está associado à quantidade de tabaco e a duração do tabagismo.

Pacientes que seguem fumando durante o tratamento têm pior prognóstico e maior risco de um segundo câncer na cavidade oral comparado com aqueles que abandonaram o tabagismo.

Álcool

O álcool, isoladamente, não é considerado um fatore de risco para o câncer de orofaringe. No entanto, em combinação com o tabagismo, ele potencializa o risco.

Radiação em cabeça e pescoço

Passoas que fizeram radioterapia devido a um câncer prévio na região do pescoço apresentam risco aumentado para câncer na cavidade oral, devido ao dano celular provocado pela radiação.

Alguns casos podem se desenvolver até mesmo em um longo tempo após a radiação.

Bebidas quentes

bebidas muito quentes e o aumento do risco de câncer de orofaringe. O perigo não está no tipo de bebida em sí (café, chá, chimarrão), mas sim na temperatura elevada.

Os principais sintomas do câncer de orofaringe incluem:

Dor de garganta persistente;

Dificuldade ou dor ao engolir, com a sensação de algo preso na garganta.

Caroço no pescoço.

manchas vermelhas/brancas na boca ou garganta.

Rouquidão ou alteração na voz.

Dor de ouvido persistente, especialmente quando acomete apenas um dos lados

Dor ao abrir a boca ou mover a língua.

Diferentemente do que acontece com os cânceres de boca, as lesões do câncer de orofaringe são mais profundas e não são facilmente visíveis ao se olhar no espelho. Assim, elas costumam ser identificadas durante uma avaliação de rotina pelo dentista ou durante a investigação de sinais e sintomas característicos, o que habitualmente acontece em uma fase mais avançada do câncer.

Citologia Esfoliativa

Ao se identificar uma área anormal suspeita, uma citologia esfoliativa poderá ser realizada. Nessa técnica, a lesão ou área suspeita é raspada com uma escova e as células removidas são enviadas para estudo histopatológico.

No laboratório, a amostra é tingida com um corante específico, o qual permite a visualização de células cancerígenas ao microscópio. Na presença de células anormais, a região será biopsiada.

Biópsia

O diagnóstico definitivo do câncer de orofaringe é feito por meio da biópsia. A biópsia égeralmente feita no centro cirúrgico por meio de endoscopia com anestesia geral.

A endoscopia é um exame que utiliza uma pequena câmera para examinar a boca e a garganta, dando acesso à lesão. Instrumentos específicos são utilizados para remover um fragmento da lesão.

Pequenas lesões podem ser completamente removidas e encaminhadas ao laboratório. Nesses casos, a biópsia é chamada de excecional e servirá não apenas para diagnóstico, mas também como tratamento da lesão.

Nas lesões maiores, a biópsia retira apenas uma pequena amostra da lesão para análise em laboratório, sendo nesses casos chamada de biópsia incisional.

A biópsia não apenas confirma o diagnóstico do câncer, mas permite também identificar o tipo histológico, a graduação do tumor (indicativo da agressividade do mesmo) e a presença de infecção por HPV.

Uma vez feito o diagnóstico do câncer de língua, outros exames são indicados para avaliar a extensão do câncer e se ele já se espalhou localmente ou para outras partes do corpo, o que será fundamental para a escolha do tratamento e para determinar o prognóstico. Essa avaliação, chamada de Estadiamento do Câncer, levando em conta três fatores:

• Tamanho do tumor (T)
• Acometimento de linfonodos regionais (N)
• Presença de metástases (M)

O tamanho do tumor é avaliado pela mesma biópsia feita para o diagnóstico do câncer de língua.

O acometimento de linfonodos regionais deve ser avaliado por uma combinação de palpação das cadeias linfonodais, durante o exame físico feito pelo cirurgião de cabeça e pescoço, com exames de imagem, especialmente a tomografia cervical com contraste. Na maior parte das vezes, as metástases acometem os linfonodos cervicais ipsilaterais (mesmo lado da lesão).

Quando há acometimento de linfonodos cervicais, exames adicionais devem ser realizados para buscar eventuais metástases a distância, incluindo tomografia de tórax e abdome, cintilografia óssea e PET-CT.

Com base no sistema TNM, o câncer de Orofaringe é dividido em quatro estágios:

carcinoma in situ (Estágio 0)
O tratamento é cirúrgico, geralmente por meio da técnica de Mohs.
Neste procedimento, o tumor é removido camada por camada, examinando cada camada sob o microscópio, até que não restem células anormais.
Ele permite que as células cancerígenas sejam removidas sem tomar uma quantidade excessiva de tecido saudável ao redor.
O acompanhamento é importante para observar quaisquer sinais de recorrência do câncer. Caso isso aconteça, a radioterapia pode ser indicada.
Além disso, todos os esforços devem ser feitos no sentido do abandono do tabagismo.

Estágios I e II
A maioria dos pacientes com câncer de cavidade oral estágio I ou II evolui bem quando tratados com cirurgia e/ou radioterapia.
Em alguns pacientes, a quimioterapia pode ser indicada junto com a radioterapia.
Tanto a cirurgia quanto a radioterapia funcionam igualmente bem no tratamento desses tipos de câncer.
A escolha depende de suas preferências individuais e dos potenciais efeitos colaterais, incluindo como o tratamento pode afetar sua aparência, como você engole e fala.

Estágios III e IVA
O tratamento geralmente envolve a remoção cirúrgica tanto do tumor com de linfonodos regionais.
Geralmente, a cirurgia é seguida por tratamento com radioterapia, com ou sem quimioterapia combinada.

Estágios IVB e IVC
Pessoas com câncer em estágio IVB que não podem ser removidos por cirurgia ou que estão muito fracas para cirurgia podem ser tratadas apenas com radiação.
Em alguns casos, o tratamento pode ser feito com quimioterapia e radioterapia combinada ou com quimioterapia seguido por radioterapia.
Já os cânceres em estágio IVC geralmente são tratados com quimioterapia, imunoterapia ou ambos.
A radiação também pode ser usada, com foco em aliviar os sintomas causados pelo câncer.

O Prognóstico do câncer de orofaringe depende de quanto avançado ele se encontra, da eventual infecção pelo HPV e do histórico de tabagismo.

Pacientes HPV positivo apresentam melhor sobrevida, em parte porque são mais jovens ao diagnóstico, mas também porque  respondem melhor a tratamentos como quimioterapia e radioterapia.

Por outro lado, pacientes com histórico de tabagismo apresentam pior prognóstico do que não tabagistas.