Câncer de Mama

O Câncer de Mama é o segundo tipo mais comum de câncer, perdendo apenas para o câncer de pele. Ele representa aproximadamente 30% dos casos de câncer diagnosticados em mulheres (1).

Embora possa acometer tanto homens como mulheres, ele é muito mais comum em mulheres.

O tratamento e o prognóstico dependem de fatores como o tipo específico de Câncer de Mama e o estágio de evolução da doença.

Entretanto, com os novos tratamentos e uma melhor compreensão da doença, a mortalidade tem diminuindo constantemente.

Além disso, campanhas de prevenção têm ajudado no diagnóstico mais precoce, o que aumenta a probabilidade de sucesso com o tratamento.

Os sinais e sintomas de Câncer de Mama podem incluir:

• Nódulos ou caroços, que pode ser observado com a palpação da mama;
• Mudanças no tamanho, forma ou aparência da mama;
• Alterações na pele sobre a mama;
• Um mamilo recém-invertido;
• Descamação ou crostas na área pigmentada da pele ao redor do mamilo ou da pele da mama;
• Vermelhidão ou corrosão da pele no peito.

Vale considerar, no entanto, que estes são geralmente sinais tardios da doença. Idealmente, o Câncer de Mama deve ser diagnosticado por meio de exames de rotina em uma paciente assintomática, antes do aparecimento de qualquer um dos sinais e sintomas acima.

Embora qualquer mulher possa desenvolver um Câncer de Mama, existem alguns fatores que aumentam o risco para isso.

Entre eles, devemos considerar:

Histórico Familiar de Câncer de Mama

Estima-se que cerca de 5 a 10% dos cânceres de mama estão ligados a mutações genéticas transmitidas de pais para filhos (2).

O risco é maior no caso de mãe, irmã ou filha diagnosticadas com Câncer de Mama em uma idade jovem.

Diferentes genes foram implicados com o Câncer de Mama, sendo que os mais conhecidos são o Gene 1 do Câncer de Mama (BRCA1) e o Gene 2 do Câncer de Mama (BRCA2).

A avaliação genética pode ser considerada em alguns casos, para identificar genes que podem estar associados à doença.

Idade

O risco de Câncer de Mama aumenta à medida que as pessoas envelhecem. Cerca de 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama têm 45 anos ou mais e cerca de 43% têm 65 anos ou mais.

Em média, podemos dizer que:

• Uma em cada 69 mulheres entre os 40 e os 50 anos desenvolvem o Câncer de Mama;
• Uma em cada 43 mulheres entre os 50 e os 60 anos desenvolvem o Câncer de Mama;
• Uma em cada 29 mulheres entre os 60 e os 70 anos desenvolvem o Câncer de Mama;
• Uma em cada 69 mulheres a partir dos 70 anos de idade desenvolvem o Câncer de Mama.

Histórico Pessoal de Câncer

Uma mulher que já teve um Câncer de Mama tem três a quatro vezes mais chances de desenvolver um novo Câncer de Mama não relacionado ao primeiro, na outra mama ou em outra parte da mesma mama. Isso é diferente de uma recorrência do Câncer de Mama anterior.

Em cinco anos, aproximadamente 5% das mulheres tratadas vêm a desenvolver um segundo Câncer de Mama (3).

O maior risco de um segundo câncer está relacionado a uma predisposição genética e também aos efeitos tardios de tratamentos como a quimioterapia ou a radioterapia.

Estilo de vida

O risco de câncer de mama é maior em mulheres com um estilo de vida pouco saudável, o que inclui o sedentarismo, alimentação nutricionalmente pobre, alcoolismo e deficiência crônica de sono (4, 5, 6, 7).

O estilo de vida mais saudável também ajuda a manter um peso e composição corporal adequados, o que também é importante para a prevenção do Câncer de Mama.

Consumo de Bebidas Alcoólicas

Comparado com mulheres que não bebem, o consumo de uma dose de bebida alcoólica por dia leva a um aumento discreto no risco de desenvolver o Câncer de Mama (8). Entretanto, aquelas que tomam 2 a 5 doses diárias têm um risco até 50% maior de desenvolverem a doença (9).

Exposição ao Estrogênio

O maior tempo de exposição aos hormônios estrogênios está associado a um maior risco de Câncer de Mama.

Isso inclui, especialmente:

• Menarca precoce (primeira menstruação antes dos 12 anos);
• Menopausa tardia (após os 55 anos);
• Terapia Hormonal após menopausa;
• Mulheres que nunca engravidaram ou que tiveram o primeiro filho em idade. avançada (após os 30 anos).

Pílulas Anticoncepcionais

Enquanto as mulheres estão tomando pílulas anticoncepcionais, o risco de Câncer de Mama é 20-30% maior do que para mulheres que nunca tomaram a pílula (10).

Uma vez que param de tomar a pílula, o risco começa a diminuir e, com o passar do tempo, o nível de risco é semelhante ao de mulheres que nunca tomaram a pílula.

Como a maioria das mulheres usam os anticoncepcionais em uma idade no qual a incidência do Câncer de Mama é baixo, o impacto do uso de pílulas sobre o risco de Câncer de Mama é relativamente baixo.

A prevenção do Câncer de Mama deve abordar dois aspectos:

Medidas para Evitar o Câncer

A adoção de um estilo de vida mais saudável, incluindo uma alimentação nutricionalmente rica, bom controle do peso corporal, prática regular de atividades físicas e a manutenção de uma boa rotina de sono são medidas que não impedem, mas que podem diminuir consideravelmente o risco de uma pessoa desenvolver Câncer de Mama.

Algumas mulheres com risco especialmente alto podem considerar medidas mais radicais, como o bloqueio estrogênico medicamentoso ou a mastectomia preventiva.

Medidas para o Diagnóstico Precoce

O diagnóstico precoce do Câncer de Mama é também considerado uma forma de prevenção, uma vez que ela aumenta consideravelmente o sucesso do tratamento.

Toda mulher deve ser ensinada a realizar o autoexame das mamas.

Além disso, a mamografia de rotina deve ser recomendada para mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, a cada dois anos.

Discutimos mais sobre o autoexame e a mamografia mais abaixo, na sessão sobre o diagnóstico do Câncer de Mama.

A mama consiste em diferentes tipos de tecido. Os dois tipos principais são as glândulas de leite, que produzem leite, e dutos de leite, ou tubos, por onde o leite passa e chega ao mamilo.

Além disso, ela também contém tecido conjuntivo fibroso, tecido adiposo, nervos, vasos sanguíneos e linfonodos.

Todos estes tecidos podem dar origem a um câncer. Entretanto, o mais comum é que ela tenha origem nos dutos mamários (carcinoma ductal) ou nas glândulas produtoras de leite (carcinoma lobular).

Outras formas menos comuns incluem a Doença de Paget (com origem no tecido conjuntivo das mamas, na região das aréolas e mamilos), o câncer de mama inflamatório ou os sarcomas.

Carcinoma Ductal

O Carcinoma Ductal tem início em um ducto de leite, sendo o tipo mais comum de Câncer de Mama. Estes ductos são responsáveis por transportar o leite materno dos lóbulos, onde é feito, até o mamilo.

A forma não invasiva de Carcinoma Ductal representa 20% do total dos cânceres de mama, enquanto a forma invasiva representa aproximadamente 70% dos casos.

Carcinoma Lobular

O Carcinoma Lobular tem origem nas glândulas produtoras de leite nas mamas.

Ele pode ser invasivo ou não invasivo, sendo que o Carcinoma Lobular Invasivo representa aproximadamente 10% dos cânceres de mama.

Outros Tipos

Alguns tipos menos comuns de Câncer de Mama incluem:

• Câncer de Mama Inflamatório;
• Doença de Paget;
• Sarcomas.

O Câncer de Mama pode ser classificado em cinco estágios diferentes:

Estágio 0: Câncer de Mama In Situ

Neste estágio, o câncer está limitado aos ductos mamários. Nestes casos, as células cancerígenas não entram em contato com os vasos presentes na glândula mamária e, desta forma, não se espalham para outros órgãos.

Estágio 1: Câncer de Mama em Estágio Inicial

O câncer ainda possui um crescimento lento e possui menos propensão a atingir outros órgãos.

Os tumores apresentam tamanho menor ou igual a 2 cm e estão limitados à mama, sem atingir os linfonodos.

Estágio 2: Câncer de Mama em Estágio Inicial

O Estágio 2, incluem os seguintes pacientes

• Tumores com tamanho menor ou igual a 2 cm, mas com linfonodos comprometidos;
• Tumores com 2 a 5 cm, atingindo ou não os linfonodos;
• Tumores maiores do que 5 cm, mas que não atingem os linfonodos.

Estágio 3: Câncer Localmente Avançado

O Câncer de Mama em estágio 3 é aquele que já se espalhou para os nódulos linfáticos, mas não para outros locais do corpo.

Estágio 4: Câncer de Mama Metastático

O paciente com câncer em estágio é aquele que já se espalhou para outras partes do corpo, incluindo fígado, pulmões, ossos, cérebro e outros tecidos.

Os biomarcadores do Câncer de Mama são estruturas presentes nas células mamárias normais e que podem ou não estar presentes nas células tumorais.

Existem três marcadores principais que devem ser investigados no Câncer de Mama:

• Receptor de Progesterona (PR);
• Receptor de Estrogênio (ER);
• HER2 (receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano);
• Os receptores de estrogênio e de progesterona são ambos receptores hormonais, podendo ser conjuntamente denominados pela sigla HR.

Assim, os cânceres de mama podem ser divididos nos seguintes tipos:

• HR(+), HER2(-): 72% dos cânceres de mama;
• HR(-), HER2(+): 4,6% dos cânceres de mama;
• Triplo Positivo: 10,3% dos cânceres de mama;
• Triplo Negativo: 12,2% dos cânceres de mama.

*As incidências acima foram demonstradas no estudo em anexo*

A compreensão dos marcadores tumorais presentes no Câncer de Mama é fundamental para a compreensão do prognóstico e para a escolha do tratamento.

Os tumores HR(+) respondem bem ao tratamento hormonal, ao contrário dos cânceres HR(-). A terapia hormonal busca reduzir os níveis de estrogênio ou bloquear os receptores de estrogênio.

Já os tumores HR(+) podem responder bem a certas Terapia Alvo, medicamentos que agem sobre este receptor.

O diagnóstico do Câncer de Mama pode ser feito a partir de um exame de rotina ou a partir da investigação dos sinais e sintomas sugestivos discutidos acima.

Autoexame das Mamas

O autoexame das mamas tem por objetivo de identificar nodulações nas mamas que possam indicar a presença de um Câncer de Mama.

Infelizmente, apenas 10% dos cânceres de mama são possíveis de serem diagnosticados por meio do autoexame. Estes 10% representam justamente aquelas lesões em um estágio mais tardio, quando as possibilidades de cura são menores.

O autoexame, desta forma, de modo algum descarta a necessidade de avaliação médica periódica e da realização de exames de imagem de rotina, como a mamografia. Estes exames são capazes de detectar o câncer muito antes de ele se tornar perceptível ao autoexame.

A preocupação com a falsa segurança proporcionada pelo autoexame tem feito com que muitos mastologistas dêem menos importância para ele e focado mais na mamografia como técnica de rastreio (11).

De qualquer forma, o autoexame é simples de ser feito e continua sendo bastante válido especialmente por aquelas mulheres que não fazem o rastreio adequado.

O melhor momento para se realizar o exame é uma semana depois da menstruação, quando as mamas estão menos inchadas e sensíveis. Nas mulheres após a menopausa, o ideal é se estabelecer aleatoriamente um dia fixo do mês para se realizar o autoexame.

Mamografia

A Mamografia é uma radiografia da mama que se utiliza de uma baixa dose de radiação ionizante para avaliação do interior das mamas. Ela é capaz de detectar aproximadamente 85% dos casos de Câncer de Mama.

Não existe um consenso universal quanto a idade de início e a frequência com que o exame deve ser realizado:

• No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda a mamografia a cada 2 anos a partir dos 50 anos;
• Nos Estados Unidos, o colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda mamografia anual a partir dos 40 anos;
• Na Inglaterra, o NHS recomenda mamografia a cada 3 anos a partir dos 47 anos;
• Nas mulheres de alto risco, especialmente aquelas com história familiar de Câncer de Mama em idade precoce, a mamografia de rastreio deve ser iniciada já a partir dos 30 anos;

Vale considerar que a mamografia usa uma dose baixa, mas não desprezível de radiação. Por este motivo, ela também não deve ser feita de forma abusiva.

Ressonância Magnética

A Ressonância Magnética é um exame reservado às mulheres com elevado risco de Câncer de Mama.

Isso inclui especialmente aquelas com Câncer de Mama prévio, com presença da mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 ou aquelas que foram exposição a radiação para o tratamento de um câncer durante a infância.

A RMN é muito sensível, o que significa que a grande maioria dos casos de câncer serão detectados. Por outro lado, existe elevada taxa de falso positivo, ou seja, ela detecta lesões suspeitas que, no final, se mostram como lesões benignas.

O exame de ressonância Magnética costuma ser solicitado também para a melhor avaliação de uma lesão suspeita observada na mamografia.

Biopsia da Mama

Uma vez que uma lesão suspeita seja identificada pelos exames de imagem, ela deve ser biopsiada para confirmação histológica e para identificar qual o tipo específico de Câncer de Mama.

A Biópsia é considerada o exame padrão ouro para a confirmação do Câncer de Mama.

PET/CT

O PET/CT é um exame utilizado para a identificação de eventuais metástases do Câncer de Mama.

No exame, o paciente recebe uma injeção de glicose marcada com uma substância radioativa, conhecida como FDG. Como as células do câncer têm uma atividade metabólica mais elevada, elas costumam absorver a glicose mais rapidamente que as células normais, aparecendo como uma área brilhante no exame.

O tratamento do Câncer de Mama varia de acordo com o tipo e o estadiamento. Ele é habitualmente compartilhado entre o Mastologista e o Oncologista.

As principais opções de tratamento incluem:

Cirurgia

Sempre que possível, a cirurgia é feita para retirada do tumor. Dependendo da extensão local, poderá ser feita a retirada de toda a mama (mastectomia) ou só de uma parte dela (lumpectomia, quadrantectomia, mastectomia parcial ou mastectomia segmentar).

A remoção parcial do tecido mamário é também chamado de Cirurgia Conservadora de Mama.

Em alguns casos, as duas mamas podem ser submetidas à mastectomia.

A cirurgia pode também envolver a retirada dos gânglios linfáticos da axila.

A reconstrução mamária pode ou não ser feita. Ao se optar pela reconstrução, ela pode ser feita no mesmo procedimento da retirada do câncer ou como um segundo procedimento à parte.

Quimioterapia

A quimioterapia pode ser realizada antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho e assim permitir retirada adequada de todo o tumor.

Ela pode também ser feita após a cirurgia, com o objetivo de eliminar eventuais células cancerígenas remanescentes.

A quimioterapia é importante também para destruir eventuais células que tenham se espalhado para fora das mamas, mas que não tenham sido detectadas pelos exames.

A quimioterapia tem ação sistêmica sobre diferentes células e tecidos além das células tumorais, o que é responsável pelos importantes efeitos colaterais da quimioterapia.

Radioterapia

A radioterapia pode ser utilizada de forma complementar ao tratamento cirúrgico, quando houver maior probabilidade da presença de células cancerígenas remanescentes.

O ciclo de tratamento é dividido em pequenas sessões diárias por um período de aproximadamente um mês. Geralmente ela tem início entre 4 e 8 semanas após a cirurgia. Isso permite obter o efeito máximo nas células tumorais, limitando o dano às células normais.

Os principais efeitos colaterais a curto prazo da radioterapia são:

• Inchaço no peito;
• Alterações de pele na área tratada;
• Fadiga.

Hormonioterapia

A Hormonioterapia pode ser indicada nos pacientes que apresentam biomarcadores hormonais positivos (PR+, ER+, triplo positivo).

O tratamento visa bloquear a ação ou reduzir a quantidade de estrogênio no organismo, impedindo o crescimento das células cancerígenas.

Habitualmente, ela se inicia após a cirurgia e é mantida por 5 a 10 anos.

Terapia Alvo

A Terapia Alvo envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

Este tipo de terapia identifica e atua especificamente as células cancerígenas, de forma que tem poucos efeitos sobre as células normais, quando comparado com a quimioterapia ou a radioterapia.

O Trastuzumab, por exemplo, é um tipo de terapia alvo que bloqueia os efeitos da HER2. Outros fármacos que atuam bloqueando o HER2 incluem o Pertuzumab, Tucatinib e o Neratinib, apenas para citar alguns.

Já o Abemaciclibe é um tipo de terapia alvo que tem sido usado mais recentemente no tratamento de câncer de mama avançado ou metastático HR(+)/HER2(-) (12).

Estágio 0 (Câncer In Situ)

O tratamento do Câncer In Situ pode envolver duas opções:

• Cirurgia conservadora da mama, geralmente combinada com a radioterapia;
• Mastectomia, sem a necessidade de radioterapia.

Quando o tumor é receptivo aos hormônios, o médico pode recomendar a terapia hormonal por até 5 anos. A terapia hormonal pode ajudar a diminuir o risco de uma pessoa desenvolver câncer invasivo.

Estágio 1

O tratamento no Estágio 1 envolve a cirurgia conservadora seguida por radioterapia ou, alternativamente, a realização de mastectomia. Na maioria das vezes, pacientes no Estágio 1 que fazem a mastectomia não necessitam da radioterapia.

Além disso, pacientes hormônio sensíveis recebem a terapia hormonal e pacientes com HER2(+) podem receber a Terapia Alvo com Trastuzumab.

Algumas pacientes com tumores maiores ou aquelas com maior risco de recidiva também são tratadas com quimioterapia.

Estágio 2

O tratamento no Estágio 2 pode ser tratado tanto com cirurgia conservadora como com a mastectomia.

A radioterapia é feita em todos os pacientes submetidos a cirurgia conservadora e e parte dos pacientes submetidos a mastectomia.

A quimioterapia pode ser indicada antes ou após a cirurgia.

Pacientes hormônio sensíveis recebem a Terapia Hormonal e pacientes com HER2(+) podem receber a Terapia Alvo com Trastuzumab.

Estágio 3

O tratamento geralmente é iniciado com quimioterapia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor. Pacientes HER2(+) também recebem a Terapia Alvo.

A seguir, é feita a cirurgia, geralmente uma mastectomia combinada com o esvaziamento dos linfonodos axilares.

A cirurgia deve ser seguida pela radioterapia.

Pacientes hormônio sensíveis recebem a Terapia Hormonal, podendo também receber a Terapia Alvo com Abemaciclib. Já os pacientes com HER2(+) podem receber a Terapia Alvo com Trastuzumab.

Estágio 4 (câncer Metastático)

Medicamentos sistêmicos são o principal tratamento para o Câncer de Mama metastático.

O tratamento local com cirurgia ou radioterapia ou quimioterapia podem em alguns casos ajudar a tratar o Câncer de Mama em uma parte específica do corpo, mas é muito improvável que eliminem todo o câncer.

É mais provável que esses tratamentos sejam usados ​​com o objetivo de prevenir ou tratar sintomas ou complicações do câncer.

O Câncer de mama é a principal causa de morte por câncer no Brasil. No entanto, a mortalidade provocada pela doença diminuiu 42% de 1989 a 2019, graças à detecção precoce e melhorias no tratamento. Estes índices continuam diminuindo com os novos tratamentos.

Esta mortalidade depende do tipo de câncer e do estágio de evolução da doença.

De acordo com um estudo italiano, a sobrevida geral em 5 anos foi de 92,9% dos pacientes (13).
Considerando o estágio da doença, a sobrevida média foi a seguinte:

• Estágio I: 100%;
• Estágio II:91,9%;
• Estágio III: 78,8%;
• Estágio IV: 34,2%.

De acordo com a Sociedade Americana de Oncologia Clínica, podemos dizer que (14):

• A taxa média de sobrevida para o câncer de mama invasivo não metastático é de 90% em 5 anos e 84% em 10 anos;
• Se o câncer de mama invasivo estiver localizado apenas na mama, a taxa de sobrevida em 5 anos sobe para 99% – 65% das mulheres são diagnosticadas neste estágio;
• Se o câncer se espalhou para os linfonodos regionais, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 86%;
• Se o câncer se espalhou para uma parte distante do corpo, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 29% – 6% das mulheres são diagnosticadas neste estágio.

O Câncer de Mama recorrente ocorre quando as células que faziam parte do Câncer de Mama original se separam do tumor original e se escondem nas proximidades da mama ou em outra parte do corpo. Mais tarde, essas células começam a crescer novamente.

Certas características do seu câncer original também podem significar um risco maior de recorrência, como:

• Um tumor de mais de cinco centímetros de diâmetro;
• Células cancerosas que são HER2-positivas;
• Células cancerígenas que são triplo negativas (HER2-negativas e receptoras de hormônios negativas para estrogênio e progesterona);
• Células cancerosas em quatro ou mais linfonodos axilares no momento da cirurgia;
• Células cancerosas nos músculos do peito ou na pele da mama.