Câncer de Endométrio

O Câncer de Endométrio é uma condição na qual as células que formam o revestimento interno do útero (endométrio) sofrem uma mutação e começam a se multiplicar de forma descontrolada.

Ele acomete principalmente as mulheres na pós-menopausa, depois dos 60 anos. Apenas 20% das pacientes estão na fase de pré-menopausa e apenas 5% têm idade inferior a 40 anos (1).

O Câncer de Endométrio não deve ser confundido com o sarcoma uterino, um câncer agressivo que acomete a musculatura do útero e que representa menos de 10% dos cânceres uterinos (2).

O principal sinal do Câncer de Endométrio é a alteração no fluxo menstrual normal, o que é observado em 90% das pacientes com câncer (5).

Isso pode incluir o aumento no volume menstrual, sangramento entre os períodos ou sangramento após a menopausa.

Corrimento vaginal não sanguinolento também pode ser um sinal de Câncer de Endométrio.

Outros sinais e sintomas que podem estar presentes incluem:

• Dor pélvica;
• Massa palpável na pelve;
• Perda de peso injustificada.

O diagnóstico do Câncer de Endométrio habitualmente é feito a partir da investigação de sinais e sintomas compatíveis. Felizmente, a maior parte desses cânceres são descobertos em estágio precoce, quando o tratamento ainda tem alta probabilidade de cura.

O Ultrassom geralmente é o primeiro exame a ser realizado. Na presença de câncer,  poderá ser observada uma massa tumoral ou um endométrio mais espesso do que o normal. Tanto o ultrassom abdominal como o transvaginal poderão ser usado para isso.

A confirmação co câncer é feita por meio da análise microscópica de uma amostra do tecido endometrial, obtida por meio de sucção ou curetagem. Quando são encontradas células cancerígenas, o patologista é capaz de indicar também o tipo histológico do câncer, o grau do tumor e quanto invasivo ele é.

O Câncer de Endométrio pode ser categorizado em diferentes tipos e subtipos histológicos. Esta diferenciação é fundamental, já que irá guiar o tratamento e o prognóstico do câncer.

Carcinoma Endometrioide

O Carcinoma Endometrioide é responsável por aproximadamente 80% dos casos de Câncer de Endométrio (3).

Existem diferentes subtipos de Carcinoma Endometrioide, incluindo o adenocarcinoma, adenoacantoma, carcinoma adenoescamoso, carcinoma secretor, carcinoma ciliado e adenocarcinoma viloglandular.

Destes, o adenocarcinoma é de longe o tipo mais comum. Ele se forma nas glândulas do endométrio e na maior parte das vezes tem bom prognóstico.

Outras formas menos comuns de Carcinoma Endometrioide podem ser mais agressivos.

Carcinoma Seroso Papilífero

O Carcinoma Seroso Papilífero é o segundo tipo mais comum de Câncer de Endométrio. Ele é mais agressivo do que o Carcinoma Endometrioide e é responsável pela maior parte dos casos metastáticos.

Além disso, ele tem a tendência de recidivar, mesmo quando diagnosticado e tratado em suas fases iniciais.

Carcinoma de Células Claras

O Carcinoma de Células Claras é menos comum do que os outros tipos listados acima. Entretanto, ele é também o mais agressivo.

Carcinossarcoma Uterino

O Carcinossarcoma Uterino tem origem no endométrio e apresenta características tanto do Carcinoma Endometrial como do Sarcoma, um câncer de origem no músculo uterino.

Esta também é uma forma agressiva de Câncer de Endométrio. Além disso, o Carcinossarcoma não responde bem à quimioterapia ou radioterapia.

A classificação do Câncer de Endométrio é baseada na quantidade de células cancerígenas organizadas em glândulas que se parecem com as glândulas encontradas em um endométrio normal e saudável.

Assim, eles são divididos em três graus:

• Grau 1: 95% ou mais de tecido cancerígeno que forma glândulas;
• Grau 2: entre 50 e 94% de tecido cancerígeno que forma glândulas;
• Grau 3: menos da metade do tecido cancerígeno formando glândulas.

O prognóstico do Câncer de Endométrio depende principalmente do tipo histológico e do grau do tumor, sendo que quanto maior o grau, mais agressivo é o câncer e menor a probabilidade de cura.

Assim, o Câncer de Endométrio pode ser dividido em dois grandes grupos:

Câncer de Endométrio Tipo 1

Inclui os cânceres endometrioides Graus 1 e 2. Eles geralmente são pouco agressivos e não se espalham facilmente para outros tecidos.

Eles são geralmente causados por um excesso do hormônio estrogênio.

Aproximadmanete 80% dos cânceres de endométrio são do Tipo 1 (4).

Câncer do Endométrio Tipo 2

Inclui todos os outros tipos de Câncer de Endométrio, incluindo:

• Carcinoma Endometrioide Grau 3;
• Carcinoma Papilífero Seroso;
• Carcinoma de Células Claras;
• Carcinoma Indiferenciado;
• Carcinossarcoma Uterino.

Cerca de 20% de todos os cânceres de endométrio são do tipo 2

Após a confirmação do câncer de endométrio, o passo seguinte é a realização de exames para o estadiamento do câncer. Nesse momento, busca-se caracterizar qual a extensão da lesão, se há acometimento de linfonodos ou a presença de metástases a distância.

Os principais exames para o estadiamento são a ressonância magnética da pelve e a tomografia computadorizada de tórax e abdome superior. O PET-CT também será solicitado em alguns casos.

A ressonância magnética da pelve tem como objetivo principal avaliar a profundidade da invasão miometrial, o eventual acometimento do colo do útero e o acometimento de linfnodos regionais.

Já a tomografia computadorizada de abdome, pelve e tórax buscam detectar metástases à distância (estágios III e IV) e o envolvimento de linfonodos.

O PET-CT poderá ser solicitado principalmente na presença de linfonodos supeitos vistos na tomografia ou ressonância magnética, bem como de lesões pulmonares, ósseas ou hepáticas identificadas nesses exames. Ele também poderá ser solicitado como rotina nos cânceres de alto risco.

A partir da avaliação acima, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) classifica o câncer de endométrio em quatro estágios:

• Estágio I: câncer confinado ao útero;
• Estágio II: câncer que se espalhou para o colo do útero;
• Estágio III: câncer se espalhou para a vagina, ovários e/ ou linfonodos regionais;
• Estágio IV: câncer se espalhou para a bexiga urinária, reto ou órgãos localizados longe do útero, como pulmões ou ossos.

Aproximadamente 70% das mulheres é diagnosticada com Câncer de Endométrio nos estágios 1 e 2. Outros 20% são diagnosticados no estágio 3 e cerca de 10% são diagnosticados no estágio 4.

O tratamento para o Câncer de Endométrio geralmente envolve a cirurgia para remoção do útero, trompas de falópio e ovários.

A cirurgia é feita como parte de um tratamento mais amplo, que pode envolver também Quimioterapia, Radioterapia, Hormonioterapia ou Terapia Alvo.

Cirurgia

O tratamento para o Câncer de Endométrio geralmente envolve a cirurgia para remoção do útero, trompas de falópio e ovários.

Diferentes vias de acesso podem ser usadas para isso, incluindo a remoção pela vagina (histerectomia vaginal total), por uma grande incisão abdominal (histerectomia abdominal total) ou por pequenas incisões no abdômen (histerectomia total laparoscópica). A cirurgia robótica tem também resultado em grandes avanços neste tipo de cirurgia.

Ao retirar os ovários, o corpo fica privado dos hormônios alí produzidos e a mulher entra em menopausa precoce. Discutimos as diversas consequências da Menopausa Precoce em um artigo específico.

Durante a cirurgia, seu cirurgião também inspecionará as áreas ao redor do útero para procurar sinais de que o câncer se espalhou.

Os linfonodos regionais também podem ser testados e, em alguns casos, removidos.

Radioterapia

A radioterapia usa poderosos feixes de energia, como raios X e prótons, para matar as células cancerígenas.

Em alguns casos, seu médico pode recomendar radiação para reduzir o risco de recorrência do câncer após a cirurgia.

Em outros pacientes, ela pode ser feita antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e facilitar a remoção.

A radioterapia pode ser feita por feixe externo, através da pele, ou por um feixe interno, com um aparelho introduzido através da vagina (braquiterapia).

Quimioterapia

A quimioterapia é um tratamento que usa medicamentos para matar as células cancerígenas.

Dependendo do caso, estes medicamentos podem ser administrados na veia ou por meio de comprimidos.

A quimioterapia também pode ser usada antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e facilitar sua remoção na cirurgia, ou após a cirurgia, com o objetivo de eliminar eventuais células tumorais que tenham ficado para trás durante a cirurgia.

Por fim, a quimioterapia pode ser recomendada para o tratamento de câncer avançado ou recorrente que já se espalhou para além do útero.

Infelizmente, células normais não cancerígenas também podem sofrer o efeito dos quimioterápicos, especialmente aquelas que apresentam rápida multiplicação. Isso justifica os conhecidos efeitos colaterais da quimioterapia, os quais discutimos em um artigo à parte.

Terapia Hormonal

A Terapia Hormonal envolve tomar medicamentos para diminuir os níveis hormonais no corpo.

Em resposta, as células cancerígenas que dependem de hormônios para crescer podem ser destruídas.

Este tratamento é indicado geralmente em mulheres com câncer do endométrio avançado (estágio III ou IV) ou que voltou após o tratamento (recorrente). Ela é frequentemente administrada junto com a quimioterapia.

Os principais hormônios usados na hormonioterapia para o câncer de endométrio incluem:

• Progestinas (tratamento hormonal mais utilizado);
• Tamoxifeno;
• Agonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (agonistas do LHRH). Inibidores de aromatase.

Terapia Alvo

A Terapia Alvo para o câncer envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

Ela é geralmente usada junto com quimioterapia para o tratamento do Câncer de Endométrio avançado.

Imunoterapia

A Imunoterapia é uma forma de tratamento contra o câncer que reforça o funcionamento sistema imunológico no combate ao câncer.

A Imunoterapia é um tratamento medicamentoso que ajuda o sistema imunológico a combater o câncer.

Para o Câncer de Endométrio, a imunoterapia pode ser considerada se o câncer estiver avançado e outros tratamentos não tiverem ajudado.

Cuidados Paliativos

Os Cuidados Paliativos são cuidados médicos especializados que se concentram no alívio da dor e outros sintomas de uma doença grave, quando não se tem a expectativa de cura da doença.

Eles podem ser usados ​​durante outros tratamentos agressivos, como Cirurgia, Quimioterapia ou Radioterapia.

Estágio 1

O câncer de ovário em Estágio 1 é aquele que está restrito ao útero.

No paciente com carcinoma endometrioide em Estágio 1, Tipo 1 (baixo grau), a cirurgia pode ser o único tratamento necessário.

No paciente com carcinoma endometrioide em Estágio 1, Tipo 2 (alto grau), a cirurgia costuma ser seguida por radioterapia.

Algumas mulheres mais jovens com Câncer de Endométrio precoce podem ter seu útero removido sem remover os ovários. Isso evita a menopausa e os problemas que podem vir com ela.

Cânceres como Carcinoma Papilífero Seroso, Carcinoma de Células Claras ou Carcinossarcoma são mais propensos a já terem se espalhado para fora do útero quando diagnosticados, mesmo que isso não tenha sido encontrado nos exames.

Em alguns casos, uma cirurgia mais extensa será indicada, incluindo a remoção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos junto com a remoção do Útero, Ovário e Trompas de Falópio.

Após a cirurgia, a quimioterapia é administrada para ajudar a evitar que o câncer volte. A radioterapia também poderá ser usada.

Estágio 2

O Câncer de Endométrio no Estágio 2 é aquele que se espalhou para o colo do útero, mas ainda não cresceu para fora do útero.

Uma opção de tratamento é fazer a cirurgia primeiro, seguida pela radioterapia.

A cirurgia neste caso envolve uma histerectomia radical, que inclui a retirada do útero, parte da vagina e uma ampla área de ligamentos e tecidos ao redor desses órgãos, além dos Ovários, Trompas de Falópio e os linfonodos pélvicos e para-aórticos.

A radioterapia pode ser administrada após a cirurgia, para eliminar eventuais células cancerígenas que tenham ficado para trás.

Em outros casos, o tratamento é iniciado com a radioterapia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor. A seguir, o paciente é submetido a uma histerectomia simples, com retirada do Útero, Ovários e Trompas de Falópio.

Uma amostragem de linfonodos também é removida para avaliar a presença de câncer. Caso os linfonodos se mostrem comprometidos, isso indica que o câncer está de fato no Estágio 3, e não no Estágio 2.

Para mulheres com Câncer Tipo 2 (incluindo o Carcinoma Endometrioide de alto grau, Carcinoma Papilífero Seroso ou Carcinoma de Células Claras) a cirurgia pode incluir a omentectomia (retirada do tecido gorduroso que cobre os órgãos abdominais) e biópsias peritoneais.

Após a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou ambos podem ser administrados para ajudar a evitar que o câncer volte.

Estágio 3

O tratamento geralmente envolve a retirada do Útero, Ovários e Trompas de Falópio.

Em alguns casos, pode ser necessária a histerectomia radical, que inclui a retirada de parte da vagina e uma ampla área de ligamentos e tecidos ao redor desses órgãos.

Além disso, é feita a retirada e testagem de parte dos linfonodos.

Lavagens pélvicas serão feitas e o omento poderá ser removido.

Em alguns casos, a radioterapia poderá ser administrada antes da cirurgia, para reduzir o tamanho do tumor e permitir uma maior eficácia com a cirurgia.

Para câncer endometrial avançado que não pode ser tratado com cirurgia ou radiação, o tratamento com imunoterapia pode ser uma opção.

Estágio 4

Na maioria dos pacientes com Câncer de Endométrio em Estágio 4, o câncer se espalhou demais para que ele possa ser completamente removido por meio de cirurgia.

A histerectomia e a remoção de Trompas de Falópio e Ovários ainda podem ser feitas para evitar sangramento excessivo, ainda que isso não seja suficiente para curar o câncer. A radioterapia também pode ser usada por esse motivo.

A Terapia Hormonal pode ser usada. Entretanto, os cânceres de alto grau e aqueles sem receptores detectáveis ​​de progesterona e estrogênio nas células cancerígenas provavelmente não responderão à Terapia Hormonal.

A quimioterapia também pode ajudar a manter a doença sob controle por algum tempo, sendo que o custo benefício deste tratamento deve ser avaliado individualmente.

A Terapia Alvo e a Imunoterapia também podem ser consideradas em alguns casos.

O prognóstico do Câncer de Endométrio depende de diferentes fatores, incluindo a idade e saúde geral da paciente, tipo histológico do tumor e estágio de evolução da doença.

Felizmente, a maior parte dos pacientes têm o câncer descoberto ainda nos estágios iniciais, quando o tratamento é mais efetivo,

Considerando-se todos os pacientes, a taxa média de sobrevida em 5 anos é de 84% (6).

Nos diferentes estágios da doença, a sobrevida em 5 anos é a seguinte:

• Grau 1 e grau 2: 96%;
• Grau 3: 71%;
• Grau 4: 20%.

Em relação ao tipo histológico de câncer, a sobrevida em 5 anos de pacientes com câncer endometrióide varia de 75% a 86%. Em contraste, apenas 35% das pacientes com os outros tipos de Câncer de Endométrio sobrevivem neste período (7).

A idade média das pacientes no momento do diagnóstico do câncer de endométrio é de aproximadamente 60 anos, com a maior parte dos casos em pacientes acima dos 50 anos – quando já estão na menopausa ou estão entrando na menopausa.

Cerca de cerca 15% a 25% das mulheres são diagnosticadas ainda na pré-menopausa. Nesses casos, a cirurgia de salpingooforectomia bilateral provocará uma menopausa precoce, com todos os seus sintomas, incluindo ondas de calor, secura vaginal, queda na libido, insônia, irritabilidade e alterações de humor.

Mulheres tratadas com radioterapia pélvica frequentemente desenvolvem problemas urinários, incluindo urgência miccional, incontinência urinária ou infecções urinárias recorrentes.

A radioterapia pode também ter consequências no aparelho digestivo. A paciente pode ter dor anal, sangramento anal, diarreia crônica ou constipação