Cancer Colorretal

O câncer colorretal é uma condição na qual células do intestino sofrem uma mutação e passam a se multiplicar rápida e desordenadamente.

Eles também podem ser chamados de câncer de cólon ou câncer retal, a depender da localização no intestino. Entretanto, costumam ser denominados conjuntamente de câncer colorretal, uma vez que compartilham muitas características em comum.

O cólon e o reto constituem o intestino grosso, parte do sistema gastrointestinal.

A maior parte do intestino grosso é composta pelo cólon, um tubo muscular de cerca de 1,5 metros de comprimento.
O cólon é dividido em diferentes segmentos:

• Cólon ascendente: primeira parte do cólon, sendo uma continuação do intestino delgado. Ele está localizado no lado direito do abdome.
• Colon transverso: segunda parte do intestino grosso, atravessando o abdome da direita para a esquerda.
• Colon descendente: terceira parte do intestino grosso, descendo pelo lado esquerdo do abdome.
• Colon sigmoide: parte final do intestino grosso, que se junta ao reto.
• O reto termina no ânus.
• As seções ascendente e transversal juntas são chamadas de cólon proximal. Já os cólons descendente e sigmóide são também chamados de cólon distal.

O cólon absorve água e sal do bolo alimentar. Depois disso, os resíduos que restam forma as fezes. As fezes são encaminhadas para o reto, que são os 15cm finais do sistema digestivo. Lá ela fica armazenada até ser eliminada atravésdo ânus.

Os pólipos colorretais são considerados lesões pré-cancerígenas, sendo que existem diferentes tipos de pólipos:

Pólipos colorretais

Os pólipos colorretais são crescimentos benignos que se formam na parede do intestino grosso.
Ainda que benignos, alguns tipos de pólipos podem eventualmente vir a se transformar em câncer.
Identificar o tipo de pólipo é fundamental para isso.

Pólipos adenomatosos (adenomas)

Pólipos adenomatosos eventualmente se transformam em câncer. Por isso, eles são considerados uma lesão pré-cancerígena. Os adenomas podem ser de três tipos: tubulares, vilosos e tubulovilosos.

Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais

Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais são frequentemente tratados como adenomas, uma vez que apresentam maior risco de evolução para câncer colorretal.

Pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios

Pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios são mais comuns do que os pólipos adenomatosos. Mas, em geral, não evoluem para câncer.

Ainda assim, algumas pessoas com pólipos hiperplásicos grandes (mais de 1 cm) podem precisar de triagem de câncer colorretal, repetindo a colonoscopia com alguma regularidade.

A maioria dos cânceres colorretais tem origem a partir dos pólipos, especialmente dos pólipos adenomatosos. O risco de transformação maligna aumenta nas seguintes condições:

• Pólipos maiores do que 1 cm
• Presença de três ou mais pólipos
• Presença de displasia na avaliação da biópsia.

Adenocarcinoma

A maioria dos cânceres colorretais são adenocarcinomas. Assim, quando se fala no câncer coloretal de forma gnérica, é deste tipo de câncer que estamos falando.

O Adenocarcinoma começa nas células da superfície do órgão, responsáveis pela produção do muco que lubrifica o interior do cólon e reto

que produzem muco para lubrificar o interior do cólon e do reto. Quando os médicos falam sobre câncer colorretal, quase sempre estão falando desse tipo. Alguns subtipos de adenocarcinoma, como anel de sinete e mucinoso, podem ter pior prognóstico (perspectiva) do que outros subtipos de adenocarcinoma.

Tipos pouco comuns de câncer colorretal

Alguns tipos pouco comuns de câncer colorretal incluem:

Tumores carcinóides

O câncer carcinoide tem origem nas células produtoras de hormônios no intestino

Tumores estromais

O tumor estromal tem origem a partir de células especiais na parede do cólon chamadas células intersticiais de Cajal.

Alguns são benignos (não são câncer). Esses tumores podem ser encontrados em qualquer parte do trato digestivo, mas não são comuns no cólon.

Linfomas

O linfoma é um câncer originado a partir dos linfócitos, que são células do sistema imunológico.

Eles geralmente se originam nos gânglios linfáticos, mas também podem começar no cólon, reto ou outros órgãos.

Sarcoma

Os sarcomas podem começar nos vasos sanguíneos, nas camadas musculares ou em outros tecidos conjuntivos na parede do cólon e do reto. No colon e reto, estes tipos de câncer são incomuns.

Para a maioria das pessoas, a triagem de rotina para o câncer colorretal é indicada a partir dos 45 anos.

Várias opções de exames estão disponíveis para o rastreamento do câncer colorretal, incluindo:

• Exame de fezes (Teste imunoquímico fecal altamente sensível -FIT) ou Teste de sangue oculto fecal. Estes testes devem ser repetidos anualmente.
• Teste de DNA de fezes multialvo a cada 3 anos.
• Retocolonoscopia, a cada 10 anos.
• Colonografia por Tomografia computadorizada, repetida a cada 5 anos
• Sigmoidoscopia flexível, repetida a cada 5 anos.
• Se uma pessoa optar por ser rastreada com um teste diferente da colonoscopia, qualquer resultado anormal do teste deve ser acompanhado por uma colonoscopia oportuna.

Pessoas com boa saúde e com expectativa de vida superior a 10 anos devem continuar o rastreamento regular do câncer colorretal até os 75 anos de idade.

Para pessoas com idades entre 76 e 85 anos, a decisão de fazer o rastreamento deve ser baseada nas preferências da pessoa, expectativa de vida, saúde geral e histórico de triagem anterior.

Pessoas com mais de 85 anos não devem mais fazer o rastreamento do câncer colorretal.

Já as pessoas de alto risco para câncer colorretal podem precisar iniciar o rastreamento antes dos 45 anos, ser rastreadas com mais frequência e/ou fazer exames mais específicos.

Os tipos de exames, sua frequência e a idade em que devem ser iniciados pode variar dependendo da condição. Isso deve ser discutido de forma individualizada com o médico responsável.

São consideradas pessoas de alto risco aquelas as seguintes características:

• Histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal ou certos tipos de pólipos.
• Pacientes com doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa ou doença de Crohn)
• Pacientes com Síndrome de câncer colorretal hereditário confirmada ou suspeita, como polipose adenomatosa familiar (PAF) ou síndrome de Lynch (câncer de cólon hereditário sem polipose).
• História pessoal de radioterapia no abdome ou pelve.

O câncer colorretal pode não causar sintomas imediatamente. Quando presentes, os sinais e sintomas mais comuns incluem:

• Mudança nos hábitos intestinais, como diarreia, constipação ou alteração na frequência.
• Constipação, que dura mais de alguns dias.
• Sangramento retal com sangue vermelho vivo.
• Fezes marrom-escuras ou pretas, devido ao sangramento intestinal.
• Cólicas.
• Dor abdominal.
• Fraqueza e fadiga.
• Perda de peso não intencional.
• Anemia observada em um exame de sangue

Todos estes sinais e sintomas são mais comum na presença de outras condições que não o câncer colorretal. Entretanto, eles devem ser sempre investigados pelo Médico coloproctologista ou pelo gastroenterologista.

Colonoscopia e biópsia

No paciente com sinais e sintomas característicos, o exame mais usado na investigação é a colonoscopia.
A colonoscopia também pode ser solicitada quando outros exames de triagem também sugerem a possibilidade de câncer colorretal.

Neste exame, um cabo fino e flexível, chamado de colonoscópio, é introduzido através do ânus e progredido até o reto e o cólon.

O colonoscópio contém uma câmera em sua extremidade, que transmite imagens do trageto por onde ele passa.

Ao ser visualizada uma imagem suspeita, instrumentos específicos são introduzidos através do colonoscópio para a realização de biópsia.

O tecido biopsiado é então enviado para o laboratório, onde será analizado pelo patologista para a confirmação diagnóstica e para identificar certas características do tecido cancerígeno.

Exames de imagem

Exames de imagem como a tomografia computadorizada, o ultrassom, a ressonância Magnética ou o PET scan são indicados uma vez que se confirme o diagnóstico do câncer colorretal.

O objetivo destes exames é avaliar a presença de eventuais metástases nos linfonodos regionais, órgãos próximos ou órgãos distantes.

O estadiamento do câncer colorretal é feito pelo sistema TNM, que leva em consideração três informações principais:

Tamanho (T)

O câncer colorretal habitualmente tem origem em sua camada mais superficial e, a medida em que evolui, passa a acometer as camadas mais profundas.

A parede do intestino grosso é dividida nas seguintes camadas:

• Mucosa: revestimento interno do cólon, onde quase todos os cânceres colorretais se originam. A mucosa inclui uma camada muscular fina (mucosa muscular).
• Submucosa: tecido fibroso localizado abaixo da camada mucosa
• Camada muscular espessa (muscularis propria)
• Subserosa
• Serosa: tecido conjuntivo que reveste a maior parte do cólon, mas não o reto.

Assim, pelo sistema TNM, o tamanho (T) pode ser caracterizado da seguinte maneira:

• Tis: carcinoma in situ ou carcinoma intramucoso. O câncer ainda não cresceu além da camada interna (mucosa) do cólon ou reto.
• T1: o câncer cresceu através da muscular da mucosa para a submucosa
• T2: acometimento da camada muscular própria
• T3: o câncer cresceu nas camadas mais externas do cólon ou reto, mas não passou por elas.
• T4a: o câncer cresceu através da parede do cólon ou reto, mas não atingiu outros tecidos ou órgãos próximos.
• T4b: o câncer cresceu através da parede do cólon ou reto e se extende para outros tecidos ou órgãos próximos.

Linfonodos (N)

• N0: ausência de acometimento dos linfonodos
• N1: acometimento de 1 a 3 gânglios linfáticos próximos.
• N1a: acometimento de 1 linfonodo regional
• N1b: acometimento de 2 ou 3 linfonodos regionais
• N1c: os linfonodos regionais não estão acometidos, mas há acometimento da gordura ao redor destes linfonodos.
• N2: acometimento de 4 ou mais linfonodos
• N2a: acometimento de 4 a 6 linfonodos regionais
• N2b: acometimento de 7 ou mais linfonodos regionais

Metástase (M)

• M0: o câncer não se espalhou para outros órgãos.
• M1: presença de metástase em outras áreas do corpo.
• M1a: acometimento de um órgão distante, mas sem acometimento do peritónio, que é a membrana que reveste o abdome.
• M1b: o câncer se espalhou para 2 ou mais locais ou órgãos distantes, mas não há acometimento do peritônio
• M1c: acometimento de órgãos e tecidos distantes, incluindo o peritónio.

Com base no sistema TNM, o câncer colorretal é dividido nos seguintes estágios:

A cirurgia é o principal tratamento para câncer de cólon em estágio inicial. Entretanto, o tipo de cirurgia a ser realizada depende do estágio do câncer, da localização no cólon e do objetivo da cirurgia.

Cirurgia colonoscópica

Alguns cânceres no estágio 0 ou 1 e a maioria dos pólipos podem ser removidos durante uma colonoscopia.

Neste procedimento, um tubo longo e flexível com uma pequena câmera de vídeo na extremidade é introduzida através do ânus e progredida até o reto e cólon.

Uma vez identificada uma lesão, instrumentos específicos são introduzidos através do colonoscópio para a retirada da lesão.

Colectomia

A colectomia é uma cirurgia na qual o cólon é removido total ou parcialmente.

Além disso, os gânglios linfáticos próximos também são removidos.

Quando apenas uma parte do cólon é removido, a cirurgia é chamada de hemicolectomia ou colectomia parcial.
Geralmente, cerca de um quarto a um terço do cólon é removido, a depender do tamanho e localização do câncer. A seguir, as porções restantes do cólon são então reconectadas uma à outra.

Já a colectomia total envolve a remoção de todo o cólon. Ela geralmente não é necessária, considerando-se apenas o câncer. Sua indicação, desta forma, esta mais associado a outros problemas que podem se desenvolver em paralelo ao câncer, como a Polipose Adenomatosa familiar ou as Doenças inflamatórias intestinais.

Além disso, pelo menos 12 gânglios linfáticos regionais são também removidos para analisar a presença de câncer.

Colostomia

Em algumas situações, as condições clínicas do paciente impedem que as duas bocas da colostomia sejam suturadas uma à outra.

Nestes casos, o intestino pode ser conectado diretamente à pele, em um procedimento chamado de colostomia.

Na maior parte das vezes, a colostomia pode ser revertida após algumas semanas, assim que as condições clínicas do paciente tenham melhorado.

A quimioterapia para o câncer de cólon é geralmente feita após a cirurgia nos estágios avançados.

Ela pode ser feita em diferentes situações:

• Antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e permitir a ressecção cirúrgica de forma mais eficaz.
• Após a cirurgia, com o objetivo de eliminar células cancerígenas que eventualmente tenham ficado para trás.
• Para o alívio dos sintomas, quando a cirurgia não for mais capaz de remover todo o câncer. Neste caso, a cirurgia é denominada de paliativa.

A quimioterapia tem uma ação sistêmica e infelizmente ela age não apenas sobre as células cancerígenas, mas também sobre células normais. Isso é o que justifica os conhecidos efeitos colaterais da quimioterapia

A radioterapia é um tratamento que busca matar as células cancerígenas por meio da radiação.
Ela geralmente é usada antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor.
Quando houver margens estreitas e não for possível saber se todo o câncer foi removido, a radioterapia pode ser usada também após a cirurgia.

A terapia alvo geralmente é indicada em pacientes com câncer avançado. Ela envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

A terapia alvo para tratar o câncer colorretal geralmente é feita em combinação com a quimioterapia.

A imunoterapia no câncer colorretal (CCR) é uma das áreas de maior avanço recente, mas seu uso ainda é restrito a subgrupos moleculares específicos.

Ela tem por objetivo estimular o sistema imunológico do paciente a reconhecer e destruir as células tumorais.

O tratamento é indicado em tumores com alta carga de mutações (como os com instabilidade de microssatélites alta – MSI-H ou deficiência de reparo de DNA – dMMR), nos quais há maior número de neoantígenos, tornando-os mais imunogênicos e responsivos à imunoterapia. Nesses casos, o tratamento pode ter respostas duradouras e, em alguns casos, respostas completas prolongadas, diferente da quimioterapia tradicional.

Indicações atuais

• Câncer colorretal metastático com MSI-H ou dMMR:
  • Confirmado por imuno-histoquímica (IHC) ou PCR para MSI.
  • Representa cerca de 4–5% dos CCR metastáticos.
• Tratamento de primeira linha:
  • Pembrolizumabe (KEYNOTE-177) → sobrevida livre de progressão significativamente maior que quimioterapia.
• Linhas subsequentes:
  • Nivolumabe ± Ipilimumabe (CheckMate 142), para pacientes previamente tratados.
• Doença localizada:
  • Em estudo (neoadjuvância em tumores MSI-H com resposta completa em ensaios clínicos, permitindo evitar cirurgia em alguns casos).

Os cuidados paliativos se concentram no alívio da dor e de outros sintomas, no caso de um paciente no qual não se espera a cura por meio de outros tratamentos, como a cirurgia, quimioterapia ou radioterapia.

Quando os cuidados paliativos são usados ​​junto com todos os outros tratamentos apropriados, as pessoas com câncer podem se sentir melhor e viver mais.

Estágio 0

O tratamento cirúrgico para a remoção do câncer geralmente é tudo o que o paciente precisa para tratar um câncer em estágio 0.

Diferentes procedimentos podem ser considerados para isso, incluindo:

• Polipectomia (remoção do pólipo);
• Excisão local
• Ressecção transanal.

Em casos raros, uma cirurgia mais extensa pode ser necessária.

Estágio I

Quando todo o câncer for removido durante a colonoscopia e não houver células cancerígenas nas bordas do tecido removido, geralmente nenhum outro tratamento se faz necessário.

Quando o câncer for de alto grau ou se houver células cancerígenas nas bordas do pólipo, uma nova abordagem cirúrgica deve ser considerada.

Alguns pequenos cânceres de estágio I podem ser removidos através do ânus por meio da ressecção transanal ou microcirurgia endoscópica transanal.

Em outros casos, pode ser indicada uma cirurgia mais extensa, com a ressecção anterior baixa, proctectomia com anastomose colo-anal ou uma ressecção abdominoperineal.

Na maioria das vezes, nenhum outro tratamento é feito além da cirurgia. Entretanto, quando a análise do tecido removido deixar dúvidas se todo o câncer foi removido, pode ser indicada uma combinação de radioterapia e quimioterapia.

Estágio 2 e 3

A maioria das pessoas com câncer retal estágio 2 é tratada com quimioterapia, radioterapia e cirurgia, embora a ordem desses tratamentos possa variar de paciente para paciente.

Algumas pessoas iniciam o tratamento com uma combinação de quimioterapia e radioterapia, com o objetivo de redução do tamanho do tumor. A seguir, o paciente realiza a cirurgia e, por fim, a quimioterapia.

Em outros pacientes, a quimioterapia é feita sem radioterapia antes da cirurgia, deixando a combinação de quimioterapia com radioterapia para depois da cirurgia.

A cirurgia geralmente envolve uma ressecção anterior baixa, proctectomia com anastomose colo-anal ou ressecção abdominoperineal, dependendo de qual a localização exata do câncer.

Estágio 4

As opções de tratamento para o câncer colorretal em estágio IV depende da extensão do câncer.

Quando houver alguma possibilidade de remover todo o câncer, as opções de tratamento incluem:

• Cirurgias para remover o câncer coloretal e o câncer metastático, seguida de quimioterapia e/ou radioterapia.
• Quimioterapia, seguida de cirurgia para remover o câncer coloretal e metastático e, por fim, quimioterapia e radioterapia pós-operatória.
• Quimiorradiação, seguida de cirurgia para remover o câncer coloretal e metastático, voltando a fazer quimioterapia após a cirurgia.

Nos casos em que o câncer está mais disseminado e não pode ser completamente removido por cirurgia, as opções de tratamento dependem se ele está causando um bloqueio do intestino.

Se for, a cirurgia pode ser necessária imediatamente. Caso contrário, o câncer provavelmente será tratado com quimioterapia e/ou medicamentos de terapia direcionada, sem cirurgia.

Considerando-se todos os pacientes com câncer colorretal, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 64% (1).

Entretanto, este índice pode variar bastante a depender da extensão do tumor.

A sobrevida em pacientes com câncer localizado é de 90%. Nos pacientes com câncer localmente disseminados, a sobrevida em 5 anos é de 73% e, em casos com metástases a distância, ela é de 17%.