Baixa Estatura e Hormônio do Crescimento

A baixa estatura é uma queixa comum entre pais, familiares e crianças, podendo ser percebida em qualquer momento ao longo da infância ou da adolescência, podendo em alguns casos levar a significativo sofrimento psicológico.

São classificadas como de baixa estatura as crianças com altura inferior a 97% das pessoas do mesmo sexo e idade, sendo que  diversas causas podem estar associadas a esta baixa estatura.

Especialmente nos casos com deficiência de GH, o tratamento é capaz de recuperar o ritmo de crescimento. Nesses casos, quanto mais precoce o início do tratamento, maior a probabilidade de sucesso.

No entanto, é preciso também enfatizar que a maioria das pessoas que procuram atendimento por conta de déficit de crescimento não apresenta causas tratáveis. Nesses casos, o uso do hormônio de crescimento  irá levar a efeitos colaterais, sem impacto no crescimento.

A baixa estatura pode ter diferentes causas, incluindo:

• Baixa estatura constitucional: crianças com pais e mães baixas, nas quais a baixa estatura está dentro do estimado a partir da altura dos pais;
• Baixa estatura secundária: decorrente de patologias ou condições crônicas específicas;
• Baixa estatura idiopática: crianças com altura abaixo do estimado a partir da altura dos pais, mas nas quais não se encontra nenhuma causa para isso e não há deficiência de GH.
• Deficiência de GH.
• Atraso constitucional do crescimento: crianças que entram na puberdade mais tardiamente, mas nas quais se espera que irão recuperar a altura quando entrarem no estirão do crescimento;

A baixa estatura constitucional é uma condição na qual uma criança tem altura inferior a 97% das pessoas do mesmo sexo e idade, mas ainda assim está dentro do esperado para sua herança genética.

Para saber se a altura está dentro do esperado para sua herança genética, o primeiro passo é calcular a altura esperada na idade adulta. Para isso, basta somar as alturas do pai e da mãe e dividir por 2. Para as meninas, subtrai-se 6,5. Para os meninos, soma-se 6,5 cm. Uma variação de até 5cm para mais ou para menos é considerada normal.

Como exemplo, um menino que tem um pai de 170cm e mãe de 160cm terá altura prevista de 171,5cm, podendo variar entre 166,5cm e 176,5cm. Já sua irmã terá altura prevista de 158,5cm, podendo variar entre 153,5cm e 163,5cm.

De acordo com o exemplo acima, o gráfico acima mostra o que seria considerado normal para a criança na idade adulta.

Para saber se a altura está dentro do esperado, coloca-se a altura estimada no gráfico de crescimento. Com isso, pode-se avaliar se a criança está dentro do que seria esperado para a idade.

A Zona cinzenta representa a altura que seria considerada normal para a criança do exemplo acima, ao longo do crescimento.

A baixa estatura secundária está associada a diferentes condições, incluindo:

• Hipotireoidismo;
• Doenças renais;
• Doenças hematológicas;
• Desnutrição;
• Condições inflamatórias ou autoimunes.

Quando os achados físicos ou o padrão de crescimento diferem significativamente da família, indica-se exame o genético para o diagnóstico de síndromes específicas (p. ex., síndrome de Turner).

Os exames abaixo devem ser solicitados para a avaliação do paciente com baixa estatura

Uma vez descartada a baixa estatura constitucional ou por atraso fisiológico do crescimento, precisamos diferenciar a baixa estatura idiopática (sem causa definida específica) da baixa estatura por doenças crônicas ou deficiência de GH.

A caracterização da baixa estatura idiopática é feita após descartada a deficiência do GH.

Avaliação da Idade Óssea

Uma das formas de se fazer a diferenciação é por meio da radiografia para avaliação da idade óssea. Quando os gráficos indicam a possibilidade de baixa estatura nesta faixa etária, a criança deverá realizar uma radiografia para a avaliação da idade óssea.

A mão e punho da criança apresentam diverssos óssos com cartilagens de crescimento que se fecham gradativamente, em uma sequência previsível.

A determinação da idade óssea se baseia nos achados radiográficos que são observados em 50% das crianças a cada idade. Uma variação de até dois anos entre a idade óssea e a idade cronológica é considerada normal.

Uma idade óssea atrasada em relação à idade cronológica pode sugerir que o crescimento está mais lento do que o esperado, apontando para deficiências hormonais ou nutricionais (especialmente a deficiência de GH). Uma criança com baixa estatura e idade óssea dentro do esperado ‘é mais sugestivo de uma baixa estatura constitucional.

A radiografia para idade óssea é importante também para se avaliar o potencial de crescimento da criança e para guiar o tratamento.

 Testes de provocação

As concentrações de GH variam bastante ao longo do dia e são tipicamente baixas ou indetectáveis, exceto após o início do sono. Assim, níveis aleatórios de GH não são úteis para a avaliação diagnóstica.

No entanto, há diversas opções de testes provocativos para avaliar a reserva secretória de GH. Nestes exames, são administradas substâncias que estimulam a liberação do GH, sendo que os níveis deste hormônio não irão aumentar em casos de deficiência.

Os principais testes envolvem a administração de insulina ou a administração de Clonidina.

No teste com insulina, busca-se provocar uma hipoglicemia por meio da administração de insulina. Quando a hipoglicemia desencadeia um aumento nos níveis de GH, o teste indica que há uma reserva de GH e que não existe deficiência.

Já o teste da Clonidina busca induzir uma hipotensão na criança. Na deficiência idiopática, a hipotensão desencadeia a liberação de GH, o que não acontece no caso de deficiência do hormônio.

Precisamos considerar no entanto que de 10% a 35% das crianças sem deficiência do GH podem não responder a um teste específico de provocação. Por isso, são indicadas duas provas de estímulo para comprovar o diagnóstico da deficiência. Mesmo assim, de 3% a 10% das crianças normais podem falhar em responder aos testes.

O tratamento da baixa estatura com hormônio de crescimento humano (GH) tem sido utilizado há várias décadas. Ele se mostra eficaz naquelas crianças que de fato apresentam deficiência de GH ou outras doenças que restringem o crescimento, incluindo a insuficiência renal e a síndrome de Tunner.

Por outro lado, o hormônio de crescimento não afetará o crescimento no caso de crianças com baixa estatura familiar (terá apenas efeitos colaterais). O resultado é também limitado no caso de baixa estatura idiopática, que por sinal são a maioria dos pacientes que procuram atendimento médico.

Entre os principais fatores que determinam a resposta ao GH durante o primeiro ano de tratamento incluem-se:

• Idade de início do tratamento (quanto menor a idade, melhor a resposta);
• Dose (melhor quanto maior a dose);
• Diferença da estatura em relação ao que seria esperado pela altura dos pais.

No caso da baixa estatura idiopática, pode-se esperar um ganho entre 4 e 7 cm na altura final, a depender de todos estes fatores. É preciso considerar, porém, que o tratamento da Baixa estatura com GH em pacientes já na puberdade costuma ser pouco efetivo.

Além do crescimento, alguns outros efeitos podem ser percebidos com o uso do hormônio de crescimento:

• Os pés crescem e o paciente perde o tamanho dos sapatos mais rapidamente. O crescimento do pé pode ocorrer dentro de 6 a 8 semanas do início do tratamento.
• O aumento do apetite é comum, especialmente entre crianças que sofriam com pouco apetite antes do tratamento.
• A criança apresenta aumento na massa muscular e diminuição da massa gorda.

Embora a duração do tratamento varie, ele costuma ser mantido até que a criança atinja a maturidade esquelética completa ou que ela cresça menos de 02 cm ao longo de um ano completo.

O GH usado no tratamento é fabricado em laboratório para ser idêntico ao produzido pela hipófise.

Ele é administrado por injeção subcutânea e pode ser administrado por um dispositivo especial de injeção que se parece com uma caneta. Por ser uma injeção bastante superficial, a agulha é pequena e não dói muito.

Como o hormônio do crescimento natural é liberado principalmente durante o sono, o tratamento com GH é mais eficaz quando administrado na hora de dormir.

A sociedade moderna tem enfatizado a ideia de que, quanto mais alta uma pessoa for, melhor.

Isso justifica em parte a grande procura por tratamentos médicos com a intenção de ganho de alguns centímetros a mais, especialmente com o uso do hormônio do crescimento.

O uso GH não é, porém, isento de complicações. Altos níveis de hormônio de crescimento por um longo período podem produzir acromegalia irreversível.

Mesmo as doses menores podem levar a complicações como doenças cardíacas e diabetes.

Assim, o uso do GH deve ser sempre avaliado com bastante critério quanto aos possíveis riscos e benefícios.

De fato, para a maior parte dos pacientes com baixa estatura, o uso do GH não se justifica.

O tratamento combinado de hormônio do crescimento (GH) e bloqueio da puberdade

Pode ser usado na criança com baixa estatura que entra precocemente na puberdade. O objetivo é retardar o avanço da idade óssea e prolongar a janela de crescimento,

ajudando a criança a atingir uma estatura adulta mais próxima da sua estatura-alvo.

Essa combinação geralmente é indicada quando o diagnóstico e o inicio do tratamento da deficiência do GH acontece tardiamente na infância.