Osteotomia do joelho

A Osteotomia no Joelho é uma cirurgia indicada para o tratamento da artrose exclusiva de um dos compartimentos do joelho (medial ou lateral) associada ao mau-alinhamento dos membros inferiores. Este mal alinhamento pode ser de dois tipos:

• joelho valgo: para dentro, “em X”;
• joelho varo: para fora, “em ferradura”.

O mau alinhamento pode ter diversas causas, como fraturas, artrose do joelho, ou como consequência de uma cirurgia prévia, especialmente a retirada do menisco. Pode também ser fisiológica, própria do paciente.

A Osteotomia é indicada para pacientes com mau alinhamento do joelho associado a desgaste isolado de um dos compartimentos (medial ou lateral). O compartimento oposto e o compartimento patelofemoral devem estar preservados, sem desgaste significativo. Geralmente, a cirurgia é indicada para pacientes com menos de 60 anos, com boa mobilidade do joelho e peso dentro da normalidade.

Na presença de deformidades ósseas, o esforço sobre o joelho acontece de forma assimétrica, sendo que um dos lados da articulação fica exposto a forças de compressão, enquanto o outro fica exposto a forças de tensão.

Este desequilíbrio de forças atuando sobre o joelho tende a levar, com o tempo, a uma piora do desgaste e da deformidade.

Além disso, o paciente com artrose já estabelecida tende a ter mais dor, devido à maior sobrecarga sobre a cartilagem doente.

O objetivo da Osteotomia, desta forma, é melhorar o alinhamento e a distribuição de peso nas articulações, transferindo o esforço de uma área onde o joelho está mais comprometido para outra onde o joelho está mais saudável. Com isso, espera-se uma melhora da dor, da função e da mobilidade articular do paciente.

O primeiro passo na avaliação do paciente com mau alinhamento dos joelhos é avaliar a simetria dos membros. Joelhos com desalinhamentos assimétricos (um lado diferente do outro) e progressivos tendem a ser considerados patológicos e têm indicação para serem tratados, enquanto o mau alinhamento simétrico e que persiste desde a adolescência tendem a ser considerados fisiológicos e sem necessidade de tratamento.

A gravidade do mau alinhamento pode ser avaliada tanto clinicamente como por exames de imagem.

Clinicamente, isso pode ser feito pela medida da distância intercondilar (no caso do joelho varo) ou da distância intermaleolar (no caso do joelho valgo). Quando a distância intercondilar é menor do que 10 cm ou a distância intermaleolar é inferior a 8 cm, como regra geral o desalinhamento é considerado leve e sem necessidade de tratamento.

Radiologicamente, o mau alinhamento é avaliado por meio da radiografia panorâmica dos membros inferiores com carga (com o paciente em pé no momento do exame). Traça-se uma linha passando pelo centro do tornozelo e pelo centro do quadril e esta linha deve cruzar os quadrantes centrais do joelho, conforme a imagem abaixo.

A artrose do joelho deve ser avaliada por meio de uma radiografia com carga do joelho. Esta avaliação é importante, uma vez que não há indicação para realizar a Osteotomia quando já houver comprometimento dos outros compartimentos do joelho ou quando o comprometimento do compartimento afetado for muito avançado.

Na cirurgia, é realizado um corte controlado no osso, seguido da correção do alinhamento e fixação do osso na nova posição por meio de uma placa metálica e parafusos.

A osteotomia deve ser feita no local da deformidade. Assim, o joelho em varo normalmente é tratado por uma osteotomia na tíbia e o joelho em valgo por uma osteotomia no fêmur.

Dependendo do grau de abertura do osso, pode ser necessária a colocação de um enxerto, o qual pode ter origem sintética ou pode ser retirado do próprio paciente. O enxerto tem por objetivo preencher o espaço aberto pela osteotomia de forma a estimular a consolidação do osso.

Após a cirurgia, o paciente será estimulado a movimentar o joelho conforme tolerado. Para caminhar, será necessário fazer o uso de um andador ou um par de muletas, com parte do peso sendo apoiado na perna e parte nas muletas.

O apoio do peso será progressivamente maior na perna e menor nas muletas, até que o paciente tenha controle suficiente da musculatura e que o osso tenha resistência suficiente para tolerar o peso.

A consolidação completa demora entre 8 e 12 semanas e, neste período, a fisioterapia ajudará a recuperar o movimento, a força e o controle da musculatura.

A Osteotomia não cura o desgaste do joelho. Ela apenas transfere o peso que antes se concentrava majoritariamente no compartimento comprometido pela artrose para uma área onde a cartilagem está mais preservada. O paciente tende a ter uma melhora significativa da dor, o que não significa um joelho sem queixas.

A osteotomia permite que o paciente retome suas atividades físicas habituais, até mesmo as que exigem bastante do joelho, como a corrida ou o futebol. Ainda assim, poucos pacientes voltam a jogar de forma competitiva no mesmo nível de antes.

Com o tempo, é esperado que o desgaste evolua e a dor volte a piorar. Estudos demonstram que aproximadamente 30% dos pacientes precisam de uma nova cirurgia para colocação de prótese no joelho, em até 10 anos após a cirurgia de osteotomia.

Em até 15 anos de osteotomia, este índice sobe para 50% dos pacientes e, em até 20 anos chega a 70%.

Tanto a Osteotomia quanto a prótese Unicompartimental são procedimentos que se destinam ao tratamento da artrose unicompartimental do joelho. São procedimentos bastante diferentes e com diferentes filosofias, mas que em alguns casos compartilham a mesma indicação.

A Osteotomia é um procedimento que tem por objetivo a correção do alinhamento do joelho, de forma que não terá indicação em um joelho com alinhamento normal. Já a prótese unicompartimental visa a substituição da articulação sem a correção simultânea do alinhamento, de forma que não tem indicação nos joelhos com desalinhamento significativo.

A artrose isolada de um dos compartimentos do joelho associada a desalinhamento leve (5 a 10 graus de varo) podem ser tratados tanto com a prótese unicompartimental como com a Osteotomia e a escolha deve ser feita considerando-se as características e preferências do paciente.

Trata-se de um procedimento que não resolve o problema da artrose, apenas melhora a distribuição de carga de forma a minimizar os efeitos do desgaste no joelho. Assim, ela tem uma menor durabilidade e probabilidade de um segundo procedimento no futuro é maior.

Entre os pacientes submetidos à prótese unicompartimental, apenas 10% precisam de uma nova cirurgia para substituição da prótese em 10 anos de seguimento. Na osteotomia isso acontece com 30% dos pacientes. Assim, pacientes de menor demanda tendem a ser indicados para a prótese unicompartimental.

Por outro lado, a Osteotomia é uma solução mais biológica e com maior capacidade de resistir à carga, de forma que é uma melhor indicação para o paciente que pretende manter uma prática esportiva de maior impacto e para aqueles mais jovens nos quais a durabilidade da prótese é uma preocupação maior.

Tanto a Osteotomia no Joelho como a Prótese Total do Joelho podem ser indicadas para pacientes com artrose isolada do compartimento medial do joelho associada a desalinhamento em varo ou valgo. Ambas são capazes de tratar a artrose e corrigir o desalinhamento.

A Osteotomia é melhor tolerada por aqueles que almejam manter uma rotina de atividades físicas de alto impacto. Como ela preserva o estoque ósseo, é também uma boa alternativa para os pacientes mais jovens, que se beneficiam em adiar por uma ou duas décadas a colocação de uma prótese total do joelho.

Por outro lado, a prótese é uma alternativa mais resolutiva e tende a ser o procedimento de escolha nos pacientes mais velhos e com menor demanda.