Artrose no Joelho

A Artrose, também chamada de osteoartrose ou osteoartrite, é uma doença caracterizada pelo desgaste da cartilagem nas articulações. Sua incidência aumenta com o avanço da idade, sendo comum na população idosa.

Embora possa ocorrer em qualquer articulação, ela é mais comum naquelas que sustentam o peso do corpo. Isso inclui os joelhos, quadris e coluna.

Joelho sem artrose

Joelho com artrose

O desgaste das articulações é um processo natural do envelhecimento. Mais cedo ou mais tarde, qualquer pessoa tende a ter algum grau de artrose. Entretanto, algumas pessoa podem desenvolvê-la de forma mais precoce e intensa do que outras. Fatores genéticos, obesidade e mau alinhamento do joelho são alguns dos fatores que podem contribuir para isso.

Além do desgaste que acontece com a idade, a artrose no joelho também pode ser uma consequência de outros problemas. Fraturas prévias, infecção, doenças inflamatórias crônicas (especialmente a artrite reumatóide) e cirurgias prévia nos joelhos (especialmente a retirada do menisco) são alguns destes problemas.

A principal queixa do paciente com Artrose do joelho é a dor. Limitação da mobilidade, falta de segurança e mau alinhamento também podem estar presentes. Em algumas pessoas, a dor piora com  o esforço. Outras referem piora durante o repouso,  podendo acordar durante à noite devido à dor. Ao se levantar pela manhã, podem apresentar rigidez que demora alguns minutos para melhorar.

A dor ocorre em crises, com períodos de melhora e de piora. Entretanto, ela estará sempre presente nos casos mais avançados.

Crepitação ou rangido são comuns. Alguns referem a sensação de que se tem areia dentro do joelho. Aumento de volume pode estar presente.

A intensidade da dor no paciente com Artrose do Joelho não tem relação direta com a gravidade da doença.

Alguns pacientes com Artrose leve apresentam dor incapacitante para atividades rotineiras. Outros, com Artrose bem mais avançada, são capazes de fazer esportes bastante exigentes para o joelho com uma dor bem controlada.

O principal motivo para isso é que existem outros fatores que contribuem para a dor, além do desgaste da cartilagem. Ilustramos isso na imagem abaixo.

Fraqueza muscular

A fraqueza é uma das principais responsáveis pela dor do paciente com Artrose do Joelho. Ela pode ser tanto causa como consequência da artrose.

O indivíduo com fraqueza muscular perde o controle normal do movimento do joelho, sobrecarregando a articulação. No longo prazo, isso pode contribuir para um desgaste mais acelerado.

Por outro lado, o paciente com Artrose muitas vezes deixa de fazer suas atividades rotineiras em decorrência da dor. Com o desuso, a musculatura fica progressivamente mais fraca, contribuindo para a piora da dor.

Mau alinhamento do joelho

Alguns pacientes apresentam Artrose em todos os compartimentos do joelho. Outros apresentam comprometimento exclusivo ou predominante em um dos três compartimentos (medial, lateral ou patelofemoral).

A perda assimétrica da cartilagem pode levar a um desalinhamento progressivo (joelho varo ou joelho valgo).

O mau alinhamento faz com que a distribuição do peso sobre a articulação fique prejudicada, o que leva a uma piora tanto da Artrose como do mau alinhamento.

Obesidade

A obesidade é comum no paciente com Artrose no Joelho. Pessoas obesas sustentam um peso excessivo sobre o joelho, o que contribui para um desgaste mais acelerado. Ao mesmo tempo, o paciente com Artrose já estabelecida tende a sofrer mais com a dor em decorrência do excesso de peso.

Mobilidade articular

Uma das consequências da Artrose do Joelho é que a articulação tende a ficar mais dura e com menos mobilidade. A mobilidade é perdida por conta da artrose, mas também porque estes pacientes deixam de realizar suas atividades rotineiras devido à dor. Sem movimento, as estruturas ao redor do joelho “endurecem” e a mobilidade fica comprometida. A eficiência dos movimentos é prejudicada, sobrecarregando ainda mais o joelho.

Problemas psicossociais

A piora progressiva da dor faz com que o paciente deixe de fazer atividades. Isso inclui a rotina doméstica, de lazer e profissional.

A vergonha de expor suas limitações a familiares ou amigos faz com que muitos se isolem socialmente.

A incapacidade funcional e o isolamento social podem gerar ansiedade ou depressão.

A avaliação médica do paciente com suspeita de Artrose no Joelho tem dois objetivos:

• Avaliar a presença e a gravidade do desgaste da articulação;
• Identificar os diversos fatores que possam contribuir para a piora da dor.

O exame de imagem inicial deve ser a radiografia convencional. Ela deve ser feita com carga. Isso significa que o paciente deve estar em pé e com o apoio do peso sobre o joelho.

Em alguns casos, a radiografia feita desta forma pode demonstrar um desgaste muito mais grave do que no exame feito com o paciente deitado.

Joelho normal

Joelho com artrose

A ressonância magnética ajuda na avaliação de meniscos, ligamentos, tecido sinovial e outras estruturas que podem estar acometidas no paciente com Artrose no Joelho.

Ela deve ser solicitada especialmente nos graus mais leves de artrose. Nos casos com desgaste mais avançado, não há dúvidas quanto ao acometimento das estruturas acima. Assim, a ressonância não costuma trazer qualquer informação mais relevante.

Nenhum tratamento disponível atualmente é capaz de regredir ou interromper a progressão da Artrose do Joelho. Isso não significa que não exista tratamento para estes pacientes.

O objetivo principal do tratamento sem cirurgia é o controle da dor e inchaço, melhora da qualidade de vida e da capacidade física e funcional do paciente.

Os medicamentos para o tratamento da artrose se dividem em dois grupos:

• analgésicos e antininflamatórios: usados para alívio momentâneo da dor e da inflamação. Eventualmente, a infiltração com corticóide pode ser considerada;
• Medicações específicas para a cartilagem: Inflitração com ácido hialurônico, colágenos e glicosamina. Ainda que nenhum deles melhorem o desgaste em si, o resultado pode ser surpreendente no sentido de alívio da dor.

Além dos medicamentos, gelo e joelheiras também poderão ser considerados.

A fisioterapia pode ajudar no alívio da dor com diferentes técnicas de eletrotermofototerapia. Uma vez que a dor esteja bem controlada, o foco da fisioterapia se volta para o fortalecimento e reequilíbrio muscular e para a recuperação da mobilidade e do equilíbrio.

Outros fatores que possam estar contribuindo para a dor também devem ser identificados e tratados, especialmente a obesidade.

O bloqueio genicular é um procedimento relativamente novo no arsenal de tratamento da artrose no joelho. O objetivo é diminuir a sensibilidade dos nervos que transmitem a sensação de dor para o cérebro.

A principal justificativa para o procedimento é que a dor de longa duração pode levar a sensibilização dos nervos que transmitem a dor, aumentando ainda mais o desconforto do paciente.

A resposta ao bloqueio genicular varia bastante de paciente para paciente:

• • Ausência de resposta: algumas pessoas têm muito pouca resposta no alívio de suas queixas. Isso nos faz pensar que a sensibilização dos nervos geniculares não é um fator preponderante na origem da dor;
  • Resposta temporária: Algumas pessoas apresentam melhora significativa da dor, mas com um alívio apenas temporário. Isso mostra que, de fato, a sensibilização dos nervos geniculares é um fator relevante. Quando o tempo de alívio é muito breve (poucas semanas ou poucos meses), há um outro procedimento que tende a ter resposta semelhante, porém mais duradoura, denominada de Neuromodulação. Ao invés de usar um medicamento para “desligar” a transmissão de dor, isso é feito com um aparelho de radiofrequência;
  • Resposta prolongada / definitiva: a resposta prolongada ou definitiva não deve ser vista apenas como efeito da medicação, mas sim à variação normal da dor que acontece na artrose. Além disso, o bloqueio genicular pode potencializar o efeito de outros fatores que contribuem para a dor, como a fisioterapia. Caso a dor retorne meses ou anos após o procedimento, ele poderá eventualmente ser repetido.

O bloqueio genicular é habitualmente a última alternativa antes de se partir para a realização de uma Prótese do joelho.

A indicação para a cirurgia no paciente com Artrose no Joelho deve levar em consideração os exames de imagem e também a queixa do paciente e o exame físico feito pelo médico ortopedista especialista em joelho.

Na maior parte dos casos, a cirurgia deve ser considerada apenas após a falha no tratamento sem cirurgia adequadamente instituído.

O paciente com artrose no joelho tem momentos de piora e momentos de melhora na dor. A indicação para a cirurgia deve levar em conta o histórico de dor ao longo de um período prolongado, de ao menos seis meses.

Pioras pontuais da dor, em alguns casos de bastante intensidade, devem ser conduzidas para o tratamento da dor, não da artrose.

As principais cirurgias para o tratamento da artrose são as osteotomias e a prótese de joelho.

Discutiremos aqui também a respeito da artroscopia do joelho. Apesar de ela ser muitas vezes indicada para pacientes com artrose, a maior parte dos estudos mostram um papel limitado para este tipo de procedimento.

Artroscopia do joelho

Eventualmente descrita como um procedimento de toalete articular ou limpeza no joelho, a artroscopia do joelho visa retirar fragmentos soltos de cartilagem, limpeza do tecido sinovial espessado e inflamado e eventualmente a regularização de uma lesão degenerativa do menisco.

Estudos mostram que no médio prazo a dor não melhora e eventualmente até piora na maior parte dos pacientes, principalmente nos casos mais avançados. Assim, o procedimento tem indicação bastante restrita no tratamento da artrose do joelho.

Osteotomias

A osteotomia do joelho é um procedimento que visa a correção do alinhamento do membro, melhorando a distribuição das forças que atuam sobre as articulações.

Existem dois tipos principais de osteotomia:

Valgizante: indicada para a correção do desalinhamentos em varo em pacientes com Artrose do compartimento medial do joelho;

Varizantes: indicada para a correção do desalinhamento em valgo em pacientes com Artrose do compartimento lateral do joelho.

Osteotomia tibial valgizante

Prótese de joelho

A prótese de joelho é um procedimento que visa a substituição da superfície articular desgastada por um implante artificial. Ela é indicada em casos de Artrose grave que não melhoram com o tratamento não cirúrgico.

Joelho com artrose

Prótese de joelho