Angina (dor no peito)

A dor no peito é extremamente preocupante, por ser um dos primeiros sinais do Infarto Agudo do Miocárdio. Ela nunca deve ser negligenciada, pelo risco de agravamento de um estado inicial de isquemia cardíaca.

Entretanto, nem todas as dores no peito significam infarto. Elas podem também estar relacionadas a problemas de menor gravidade, como dor muscular, refluxo ou crises de ansiedade.

Infelizmente, muitos pacientes demoram a procurar ajuda após uma isquemia ou um infarto por achar que os sintomas não são graves ou que a dor irá melhorar espontaneamente.

Este tempo de espera pode ser a diferença entre sobreviver ou não a um infarto. Assim, mesmo que os sintomas não sejam típicos, o mais seguro é não arriscar e procurar avaliação médica precoce.

Angina é o nome que se dá para um conjunto de sintomas provocados pelo suprimento insuficiente de oxigênio ao músculo cardíaco.

Ela, classicamente, se manifesta como uma dor profunda no peito. A dor pode se irradiar para as costas, rosto ou braço esquerdo. Raramente, ela pode se irradiar para o braço direito.

Outros sintomas associados à angina incluem:

• Sensação de peso, queimação, pressão ou aperto no peito;
• Sensação de indigestão;
• Falta de ar ou sufocamento;
• Formigamento ou dor nos ombros, braços e/ou pulsos;
• Dor na mandíbula, pescoço, garganta, dentes, gengivas e/ou lóbulos das orelhas.

Cerca de 10% a 15% das pessoas com mais de 65 anos terão angina em algum momento da vida (1).

De acordo com um estudo realizado na Universidade de Michigan, 53% de 400 pacientes que chegaram ao serviço de emergência com queixa de dor no peito não tinham uma causa orgânica definida:

• A maior parte delas estava relacionada a crise de ansiedade;
• 36% foram caracterizados como dor de origem músculo-esquelética ou outros problemas torácicos, como as doenças do esôfago.
• Apenas 11% eram decorrentes de problemas mais graves, como o Infarto do Miocárdio.

Algumas características da dor no peito falam contra um problema cardíaco, incluindo:

• Dores que duram poucos segundos e que não se iniciaram após um esforço físico ou estresse emocional;
• Dor muito bem localizada, na qual o paciente é capaz de apontar com o dedo onde está doendo;
• Dor que piora com a respiração profunda;
• Dor que melhora muito com um simples analgésico;

Por outro lado, é preciso considerar que a dor do infarto nem sempre é intensa. Aproximadamente 1 em cada 3 pacientes referem dor leve.

Nestes casos ela pode facilmente ser confundida com dores de origem não cardíaca. Isso é especialmente comum entre idosos e diabéticos.

A principal causa para a angina é a Aterosclerose, condição na qual placas de gordura se depositam na parede das artérias.

Quando isso ocorre nas artérias que irrigam o coração, denominadas de artérias coronárias, sua manifestação clínica é a angina.

A aterosclerose é uma doença silenciosa que se desenvolve sem que o paciente apresente qualquer sintoma. Por tal motivo é uma doença tão perigosa.

Os sintomas aparecem quando existe uma demanda elevada de oxigênio e nutrientes, por exemplo quando uma pessoa está submetida a um estresse físico ou mental.

No caso de pacientes sedentários e com baixa demanda metabólica, os sintomas em alguns casos podem aparecer apenas quando 70 a 80% do lúmen da artéria já está obstruído (1).

A angina precisa ser diferenciada do infarto agudo do miocárdio.

Na angina, o músculo cardíaco se encontra em sofrimento devido a uma menor disponibilidade de oxigênio. Entretanto, ele ainda está viável, podendo se recuperar uma vez que o fluxo sanguíneo seja restabelecido.

Já o infarto se caracteriza pela morte do tecido. Isso significa que o dano é permanente e sem chances de recuperação.

A angina pode ser classificada como estável ou instável

Angina estável

A dor está geralmente  relacionada a situações de esforço físico ou estresse. Sua duração é de 5 a 15 minutos, aproximadamente. Quando o paciente retorna ao repouso ou faz uso de algumas medicações específicas, como o nitrato sublingual, é esperado que haja melhora da dor.

Angina instável

Pode ter as mesmas características da angina estável, mas a relação com o fator desencadeante é menos claro.

Normalmente é de longa duração, mais intensa e não melhora com repouso.

O nitrato sublingual pode causar algum alívio, mas não elimina a dor totalmente.

Por ser indistinguível da dor do infarto agudo do miocárdio, a angina instável deve ser tratada como uma emergência médica.

O diagnóstico da angina pode ser feito com base nas características clínicas da dor e no histórico pessoal do paciente.

Estudos mostram que a taxa de acerto no diagnóstico é de 93% quando o paciente tem história típica, com múltiplos fatores de risco e apresenta sintomas característicos da angina.

Além disso, alguns pacientes precisam ser avaliados mais de perto, incluindo:

• Pacientes de alto risco para doença arterial coronariana com dor atípica;
• Pacientes com dor típica, mas com história clínica não sugestiva.

A avaliação inicial no paciente com suspeita de dor de origem cardíaca deve incluir ao menos os seguintes exames:

• Eletrocardiograma;
• Ecocardiograma;
• Teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico) (no caso de angina estável).

Além disso, outros exames poderão ser solicitados, incluindo:

Enzimas cardíacas

Enzimas cardíacas, como a troponina e a CK-MB, poderão ser solicitadas para a diferenciação da angina instável do Infarto Agudo do Miocárdio.

A troponina é o principal marcador bioquímico utilizado para a diferenciação entre a angina instável e o infarto. Sua concentração no sangue começa a se elevar entre 4 a 8 horas após o infarto e volta à concentração normal após cerca de 10 dias.
Os casos de angina instável, por definição, possuem marcadores de necrose miocárdica dentro dos limites da normalidade. Assim, se o resultado do exame for negativo de 12 a 18 horas após uma dor no coração, é muito pouco provável que tenha acontecido um infarto.

Um cuidado que precisa ser considerado é que a troponina pode ter resultado negativo mesmo na presença de Infarto Agudo do Miocárdio, quando o exame é feito muito precocemente após o início da dor.
A troponina costuma demorar pelo menos 1 a 3 horas para começar a ser detectada em níveis aumentados no sangue após um infarto do miocárdio.

Assim, se o paciente chegar na emergência com menos de uma hora de sintomas, provavelmente o exame virá normal apesar da presença de tecido miocárdico morto.

Cintilogrfia coronária

A cintilografia coronária é um exame usado para a avaliação da perfusão sanguínea do músculo cardíaco. Ela é solicitada quando a avaliação clínica sugere a presença de angina instável, mas que exista dúvidas se a dor no peito é decorrente de uma má perfusão sanguínea ou se tem outras origens.

• Na ausência de sinais de isquemia com a cintilografia, a probabilidade de uma obstrução é muito baixa, de forma que o paciente pode ser poupado da realização da angiografia, que é um exame invasivo.
• Entretanto, quando o exame está alterado, faz-se necessária a realização de outro exame para avaliar uma eventual obstrução, denominado de Angiografia coronária.

Angiografia

A angiografia (cateterismo cardíaco) é um procedimento diagnóstico para a avaliação de eventuais obstruções das artérias coronárias e suas ramificações.

O exame se inicia com a introdução de um cateter através de artérias. Poderá ser feito pela artéria femoral (virilha), artéria braquial (braço) ou artéria radial (antebraço).

Este cateter será direcionado até as artérias coronárias no coração, onde será injetado um contraste que é identificado no exame de imagem.

Este contraste pode ser visto na radiografia, de forma que que ele “pinta e realça” as artérias por onde está passando. Qualquer bloqueio presente nas coronárias ou em suas ramificações poderá então ser identificado.

Ressonância magnética

A Ressonância Magnética pode ser utilizada para se fazer o diagnóstico diferencial com outras possíveis causas de dor no peito

O tratamento dos pacientes com angina se baseia em três pilares: mudanças de estilo de vida, medicamentos e procedimentos intervencionistas.

O paciente com angina precisa controlar ao máximo os fatores de risco da doença arterial coronariana, de forma a minimizar o “entupimento” das artérias.

Isso inclui, entre outras coisas:

• Perda de peso;
• Melhora do padrão alimentar;
• Prática regular de atividade física;
• Controle da pressão arterial e do diabetes;
• Redução do consumo de bebidas alcoólicas;
• Redução de condições estressantes.

O objetivo principal do tratamento da dor no peito não deve ser a diminuição da dor, mas sim o tratamento da causa da dor.

O tratamento farmacológico da angina inclui, habitualmente:

• Medicamentos antianginosos,
• Medicamentos analgésicos;
• Inibidores da agregação plaquetária, para reduzir o risco de trombose e de infarto agudo do miocárdio
• Estatinas, que ajudam no controle dos níveis de colesterol.

Entre as drogas mais utilizadas, incluem-se:

• Nitratos: medicamentos usados na prevenção e tratamento da angina, sendo os mais utilizados a nitroglicerina e os nitratos sublinguais. Os nitratos atuam como vasodilatadores, aumentando o fluxo de sangue pelas coronárias e suas ramificações e também provendo a redução da pressão arterial.
• Beta-bloqueadores: Medicamentos que atuam reduzindo a frequência cardíaca, a contratilidade do coração e a pressão arterial, reduzindo o esforço exigido ao músculo cardíaco e, consequentemente, a demanda por oxigênio.
• Bloqueadores dos canais de cálcio: medicamentos usados em combinação ou em substituição aos beta-bloqueadores, nas situações em que estes são contraindicados ou causam efeitos colaterais intoleráveis. Os bloqueadores dos canais de cálcio provocam vasodilatação coronária e reduzem a frequência cardíaca e a contratilidade do coração. Os mais utilizados são o diltiazem, o verapamil e a amlodipina. 
• Aspirina ou clopidogrel: medicamentos inibidores da agregação plaquetária. Eles inibem a formação de trombos no local de uma obstrução da coronária, reduzindo com isso o risco de infarto agudo do miocárdio.
• Estatinas: medicamentos que ajudam a reduzir os níveis de colesterol, minimizando a evolução da doença arterial coronariana.

Nos pacientes com angina instável ou naqueles com angina estável que não melhoram com o tratamento medicamentoso, a angiografia ajuda na identificação de eventuais obstruções ao fluxo sanguíneo pela artéria coronária ou suas ramificações.

Dependendo das características da obstrução observada na angiografia, poderá ser indicado um procedimento de revascularização, incluindo: a angioplastia (stent) ou a cirurgia de Bypass (ponte de safena).

Angioplastia

A angioplastia envolve a introdução de um balão com stent, através do cateter da angiografia.

Ao chegar no local da obstrução, o balão é inflado, de forma a “esmagar” a placa de gordura. Com isso, a luz da artéria é aberta de dentro pra fora.

A seguir, o balão é desinflado, deixando o stent para trás.

O stent é uma malha que atua como um suporte interno para manter uma força de compressão sobre a placa de aterosclerose. Com isso, ele reduz o risco de a artéria voltar a se estreitar.

Além disso, o stent costuma ser revestido com medicamentos que são gradativamente liberados na circulação, diminuindo a probabilidade de formação de novos coágulos na artéria.

Ponte de Safena

A Ponte de Safena é uma cirurgia na qual uma veia saudável (veia Safena) é retirada da perna e transplantada no coração, formando uma via paralela para a circulação do sangue.

Eventualmente, outro vaso e outras técnicas análogas poderão ser utilizadas.

O objetivo é que esta artéria atravesse uma zona de obstrução ao fluxo sanguíneo. O pricedimento é indicado na presença de obstruções difusas ou de múltiplas ao fluxo sanguíneo.