Alergia à proteína do leite de vaca

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma reação do sistema imunológico contra uma ou mais proteínas presentes no leite de vaca, sendo a alergia alimentar mais frequente nos primeiros anos de vida.

Estima-se que acometa cerca de 2% a 3% das crianças pequenas, geralmente com início nos primeiros meses após a introdução de fórmulas infantis ou mesmo durante o aleitamento materno exclusivo, já que pequenas quantidades dessas proteínas podem passar para o leite materno.

Apesar de frequentemente tratada como uma única doença, a APLV engloba duas condições com características bastante distintas: a APLV mediada por IgE e a APLV não mediada por IgE.

A alergia não mediada por IgE é a forma mais branda da doença. Os sintomas estão relacionados principalmente com o trato gastrointestinal e costumam aparecer de forma tardia, horas ou até dias após o contato com o leite, incluindo sangue nas fezes, diarreia, cólicas, refluxo e dificuldade no ganho de peso.

Na forma mediada por IgE, o organismo produz anticorpos do tipo IgE contra as proteínas do leite, desencadeando reações rápidas que surgem em minutos ou até duas horas após a ingestão e que podem variar desde urticária e vômitos até quadros graves de anafilaxia.

Ela geralmente tem início no momento da introdução de fórmulas infantis ou durante a introdução alimentar. Embora também tenha tendência de melhorar com o tempo, essa melhora é mais lenta do que na doença não mediada: 50% dos casos se resolvem até 1 ano, 70% em até 3 anos, 80% em até 5 anos e 90% em até 10 anos (1).

A diferenciação entre. as duas formas de APLV é fundamental, uma vez que ela influencia diretamente a investigação diagnóstica, o risco de reações graves, o tratamento e a forma como o leite poderá ser reintroduzido futuramente. Embora a maioria das crianças desenvolva tolerância ao leite ao longo da infância, o acompanhamento adequado permite controlar os sintomas, evitar restrições alimentares desnecessárias e garantir crescimento e desenvolvimento saudáveis.

Tanto a Alergia à proteína do leite de vaca como a intolerância à lactose são condições caracterizadas por sintomas gastrointestinais após o consumo de leite. No entanto, tratam-se de condições completamente distintas, com causas, manifestações e tratamentos próprios.

A APLV é uma reação do sistema imunológico contra as proteínas do leite, como a caseína e as proteínas do soro. Já a intolerância à lactose ocorre pela deficiência da enzima lactase, responsável pela digestão da lactose, o açúcar naturalmente presente no leite.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições:

A APLV não mediada por IgE é a forma mais comum de alergia à proteína do leite de vaca nos primeiros meses de vida. Ela acomete cerca de 0,5% a 2% das crianças menores de 1 ano.

Diferentemente da APLV mediada por IgE, os sintomas não surgem imediatamente após a ingestão do leite. Eles costumam aparecer horas ou até dias depois do contato com as proteínas do leite, o que pode dificultar o reconhecimento da relação entre a alimentação e o aparecimento dos sintomas.

A maior parte dos casos tem início entre os 3 e 6 meses de vida, sendo incomum que os primeiros sintomas apareçam após o primeiro ano. O prognóstico costuma ser bastante favorável, com melhora progressiva ao longo da infância e aquisição de tolerância na maioria das crianças até os 2 a 5 anos de idade.

A APLV não mediada por IgE pode se manifestar de diferentes formas clínicas. A mais frequente é a proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar, caracterizada pela presença de sangue e/ou muco nas fezes. Em geral, os bebês apresentam bom estado geral e crescimento adequado.

Outra apresentação é a enteropatia induzida por proteína alimentar, na qual ocorre inflamação mais extensa do intestino, levando a diarreia persistente, vômitos, má absorção de nutrientes e dificuldade para ganhar peso.

Mais raramente, pode ocorrer a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar, uma forma potencialmente mais grave, marcada por episódios repetidos de vômitos intensos, palidez, sonolência, desidratação e, em alguns casos, necessidade de atendimento hospitalar.

Embora essas apresentações tenham características distintas, todas compartilham o mesmo mecanismo básico: uma resposta imunológica não mediada por IgE contra as proteínas do leite de vaca, com predomínio de sintomas gastrointestinais e tendência à resolução espontânea com o passar dos anos.

A APLV mediada por IgE é a forma clássica de alergia alimentar, na qual o sistema imunológico produz anticorpos do tipo IgE contra as proteínas do leite de vaca.

Quando a criança entra em contato com essas proteínas, ocorre a liberação rápida de substâncias inflamatórias, desencadeando reações alérgicas que costumam surgir em minutos e, na maioria dos casos, em até duas horas após a ingestão do alimento.

Os primeiros episódios geralmente acontecem no momento da introdução das fórmulas infantis à base de leite de vaca ou durante a introdução alimentar. Diferentemente da APLV não mediada por IgE, que provoca principalmente sintomas gastrointestinais tardios, a forma IgE mediada pode afetar diferentes órgãos e apresentar manifestações mais intensas, incluindo urticária, inchaço, vômitos imediatos, sintomas respiratórios e, raramente, anafilaxia.

Apesar de causar maior preocupação pelo risco de reações agudas, o prognóstico costuma ser favorável. A maioria das crianças desenvolve tolerância ao leite ao longo da infância: aproximadamente 50% deixam de apresentar alergia até 1 ano de idade, cerca de 70% até os 3 anos, 80% até os 5 anos e até 90% tornam-se tolerantes antes da adolescência.

Os sintomas típicos da APLV incluem:

• sangue e/ou muco nas fezes;
• diarreia;
• constipação;
• cólicas;
• distensão abdominal;
• refluxo;
• vômitos persistentes;
• recusa alimentar;
• irritabilidade durante as mamadas;
• baixo ganho ponderal ou déficit de crescimento.

Na APLV IgE mediada, esses sintomas aparecem de forma precoce, em minutos a poucas horas após a exposição à proteina do leite de vaca. Já na forma não IgE mediada, os sintomas são mais tardios, de horas a dias após o contato com a proteina.

Além dos sintomas gastrointestinais, a forma IgE mediada apresenta-se também com acometimento de outros órgãos e sistemas, o que não é observado na APLV não IgE mediada.

Entre esses sintomas, incluem-se:

• Pele: urticária, angioedema, vermelhidão.
• Digestivos: vômitos, dor abdominal, diarreia.
• Respiratórios: tosse, chiado, rouquidão, falta de ar.
• Cardiovasculares: tontura, hipotensão, perda de consciência.

Embora a maioria das crianças com alergia à proteína do leite de vaca apresente reações leves ou moderadas, uma pequena parcela dos pacientes com APLV mediada por IgE pode desenvolver anafilaxia, a forma mais grave de reação alérgica.

A anafilaxia costuma surgir rapidamente, geralmente em minutos e quase sempre nas primeiras duas horas após a ingestão do leite ou de alimentos que contenham proteínas do leite. Os sintomas podem envolver diferentes órgãos ao mesmo tempo e tendem a progredir rapidamente, incluindo:

• Pele e mucosas: urticária extensa, vermelhidão, coceira generalizada e inchaço dos lábios, língua ou pálpebras;
• Sistema respiratório: tosse persistente, chiado no peito, rouquidão, sensação de aperto na garganta, dificuldade para respirar ou para engolir;
• Sistema gastrointestinal: vômitos repetidos, dor abdominal intensa e diarreia logo após a ingestão do alimento;
• Sistema cardiovascular: tontura, palidez importante, queda da pressão arterial, fraqueza intensa, sonolência excessiva ou perda da consciência.

A presença de dificuldade respiratória, alteração do nível de consciência ou sinais de comprometimento circulatório após a ingestão de leite ou derivados deve ser considerada uma emergência médica. Nesses casos, é fundamental procurar atendimento imediato ou acionar o serviço de emergência.

APLV não IgE mediada

A APLV não mediada por IgE deve ser suspeitada principalmente em lactentes nos primeiros meses de vida que apresentam sintomas gastrointestinais persistentes ou recorrentes sem outra causa aparente.

No entanto, considerando que os sintomas demoram a aparecer após o consumo do leite e a grande frequência de sintomas gastrointestinais em bebês independentemente da APLV, pode ser difícil em alguns casos relacionar os sinais e sintomas apresentados pelo bebê com a alergia a proteína do leite de vaca. Por este motivo, o diagnóstico frequentemente é feito de forma tardia.

Nenhum exame laboratorial ou de fezes tem utilidade na investigação da doença. Assim, o diagnóstico deve ser feito a partir de um teste terapêutico. Primeiramente, o leite deve ser totalmente excluído da dieta. No caso de bebês que amamentam, ele deve ser excluído também da dieta materna.

Após aproximadamente 2 semanas, uma vez observado a melhora dos sintomas, o bebê deve ser novamente exposto ao leite. Caso volte a ter sintomas, fica fechado o diagnóstico da APLV.

Diagnóstico da APLV IgE mediada

O diagnóstico da alergia à proteína do leite de vaca (APLV) IgE-mediada é clínico-laboratorial, baseado em história compatível, testes de sensibilização (IgE específica e/ou teste cutâneo) e testes de provocação.

Os testes de sensibilização devem ser interpretados com cautela. Isso porque um teste positivo isoladamente não é suficiente para confirmar a alergia, bem como o teste negativo torna a alergia menos provável, mas não exclui o diagnóstico.

O teste de provocação oral é o padrão ouro para o diagnóstico, sendo indicado quando a história clínica e os testes de sensibilização não forem suficientes para a confirmação. Diferentemente da doença não mediada por IgE, no entanto, o teste de provocação deve ser feito em ambiente hospitalar, pelo risco baixo, mas presente, de reações alérgicas graves.

O tratamento da APLV não mediada por IgE consiste na exclusão das proteínas do leite de vaca da alimentação da criança.

Além do leite propriamente dito, devem ser evitados alimentos preparados com leite e seus derivados, como queijos, iogurtes, manteiga e creme de leite.

Também não é recomendado substituir o leite de vaca por outros leites de origem animal, como os de cabra, ovelha ou búfala, devido à elevada semelhança entre suas proteínas e ao risco de reações cruzadas.

Nos bebês em aleitamento materno exclusivo, a amamentação deve ser mantida sempre que possível. Nesses casos, a mãe deve excluir o leite de vaca e seus derivados da própria dieta, uma vez que pequenas quantidades dessas proteínas podem passar para o leite materno e desencadear sintomas no bebê.

Quando o bebê não recebe leite materno ou necessita de complementação, a escolha da fórmula depende da gravidade do quadro e da resposta ao tratamento. As fórmulas extensamente hidrolisadas são consideradas a primeira opção na maioria dos casos, pois contêm proteínas fragmentadas, com menor potencial alergênico.

Já as fórmulas à base de aminoácidos, compostas por proteínas totalmente quebradas, costumam ser reservadas para crianças com sintomas mais intensos, falha terapêutica com fórmulas extensamente hidrolisadas ou comprometimento importante do crescimento.

Como a APLV não mediada por IgE raramente provoca reações graves e imediatas, o risco relacionado à presença de pequenas quantidades de traços do leite em ambientes compartilhados costuma ser menor do que na forma mediada por IgE, em que uma mínima quantidade da proteína do leite pode causar reações graves.

A melhora dos sintomas costuma ocorrer nas primeiras semanas após a exclusão do leite, embora o tempo de resposta possa variar conforme a manifestação clínica apresentada.

A reintrodução do leite após pode ser considerada aproximadamente 6 meses de exclusão e se o bebê está sem sinais e sintomas da alergia, Ela deve ser feita de forma gradual, iniciando por fórmulas menos alergênicas, conforme os quatro degraus da  “Escada do Leite”:

1. Alimentos muito assados contendo leite (bolos, biscoitos);
2. Preparações menos processadas contendo leite;
3. Derivados fermentados, como iogurtes e alguns queijos;
4. Leite fresco pasteurizado.

A passagem de um degrau para o outro deve ser feita apenas quando o bebê não apresentar nenhuma reação negativa, sendo que o tempo necessário para essa transição pode variar bastante de criança para criança.

Embora os princípios gerais do tratamento sejam semelhantes aos da APLV não mediada por IgE, a forma mediada por IgE exige alguns cuidados adicionais devido ao risco de reações imediatas e, em casos raros, de anafilaxia.

A principal diferença está no grau de rigor necessário para evitar a exposição ao leite. Mesmo pequenas quantidades da proteína do leite podem desencadear sintomas, o que inclui a ingestão acidental de alimentos contaminados por traços do alergênico.

Por esse motivo, é fundamental ler atentamente os rótulos dos alimentos, informar familiares, cuidadores e a escola sobre a alergia e tomar cuidados para evitar contaminação cruzada durante o preparo das refeições, utilizando utensílios adequadamente higienizados.

Outra particularidade importante é a necessidade de um plano de ação para reações alérgicas. Crianças com histórico de reações graves ou consideradas de maior risco pelo alergista podem receber prescrição de adrenalina autoinjetável, e pais e cuidadores devem ser orientados a reconhecer precocemente os sinais de anafilaxia e a utilizá-la corretamente em situações de emergência.

Felizmente, a maioria das crianças desenvolve tolerância ao leite durante a infância, tornando possível flexibilizar progressivamente as restrições alimentares sob orientação médica adequada.

No entanto, a reintrodução do leite também requer maior cautela. Diferentemente do que ocorre na maioria dos casos de APLV não mediada por IgE, a reavaliação da tolerância e os testes de provocação oral devem ser realizados em ambiente supervisionado, com equipe treinada e recursos disponíveis para o tratamento imediato de eventuais reações.

Da mesma forma, a utilização da chamada Escada do Leite deve ser individualizada e indicada apenas para crianças selecionadas pelo especialista, não sendo apropriada para todos os pacientes com APLV mediada por IgE.

O diagnóstico de APLV não significa que a criança permanecerá alérgica por toda a vida. Na grande maioria dos casos, trata-se de uma condição transitória, que pode ser manejada com segurança até que a tolerância seja naturalmente adquirida.

A maior parte das crianças supera a alergia espontaneamente durante a infância, especialmente quando recebe acompanhamento adequado para garantir o controle dos sintomas e o crescimento saudável.

Nas formas não mediadas por IgE, a aquisição de tolerância costuma ocorrer mais precocemente. Muitos lactentes apresentam resolução dos sintomas ainda nos primeiros anos de vida, sendo comum que a tolerância seja alcançada entre 1 e 3 anos de idade. Após os 5 anos, a persistência da doença torna-se incomum.

Já na APLV mediada por IgE, a evolução tende a ser mais lenta, embora também seja favorável na maioria dos casos. Estudos mostram que aproximadamente 50% das crianças desenvolvem tolerância até 1 ano de idade, cerca de 70% até os 3 anos, 80% até os 5 anos e até 90% antes da adolescência.

Alguns fatores podem estar associados a uma maior probabilidade de persistência da alergia, incluindo níveis elevados de IgE específica para leite, reações alérgicas mais intensas, presença de alergia a múltiplos alimentos e coexistência de outras doenças alérgicas, como dermatite atópica grave, asma ou rinite alérgica.

Embora a perspectiva a longo prazo seja bastante positiva, o acompanhamento regular com o pediatra e o alergista é fundamental. Além de evitar restrições alimentares desnecessárias, esse seguimento permite monitorar o desenvolvimento da tolerância e definir o momento mais seguro para realizar testes de provocação oral ou iniciar estratégias graduais de reintrodução do leite.

Assim, receber o diagnóstico de APLV não significa que a criança permanecerá alérgica por toda a vida. Na grande maioria dos casos, trata-se de uma condição transitória, que pode ser manejada com segurança até que a tolerância seja naturalmente adquirida.