Acondroplasia

A acondroplasia é uma doença genética que causa baixa estatura desproporcional, com encurtamento dos ossos longos (especialmente fêmur e tíbia), mas com o tamanho do tronco relativamente preservado.

Ela acomete cerca de 1 a cada 25.000 a 40.000 nascimentos, afetando igualmente homens e mulheres em todos os grupos étnicos.

A acondroplasia é causada por uma mutação no gene FGFR3 (Receptor do Fator de Crescimento de Fibroblastos 3).

Embora ela possa ser passada de pais para filhos cerca de 80% dos casos estão associados a uma mutação expontânea, nas quais nenhum dos pais têm alteração genética ou baixa estatura. Esses casos têm uma forte associação com idade paterna avançada.

OS demais 20% dos casos são aqueles em que pais com acondroplasia transmitem a doença para seus decendentes,  por meio de uma herança genética do tipo autossômica dominante. Assim, caso uma pessoa com acondroplasia tenha filho, a probabilidade de transmitir o gene e a doença será de 50%.

No caso de ambos os pais terem acondroplasia, por outro lado, as probabilidades de transmissão dos genes são as seguintes:

• 50% de chance de a criança nascer com acondroplasia (herdando o gene alterado de um dos pais).

• 25% de chance de a criança ter estatura normal, por não herdar o gene alterado nem do pai nem da mãe.

• 25% de chance de a criança herdar a mutação de tanto do pai quanto da mãe. Estes casos estão associados a uma forma mais grave da doença, que geralmente é fatal antes ou logo após o nascimento.

O principal achado clínico na acondroplasia é a baixa estatura desproporcional, com encurtamento especialmente de úmero e fêmur, mas com tronco relativamente preservado.

A altura média na vida adulta para homens é de aproximadamente 131 cm, enquanto as mulheres têm uma altura média de 124 cm.

Outros achados comuns a esses pacientes incluem:

• Macrocefalia: cabeça desproporcionalmente grande;
• Hipoplasia facial, com ponte nasal achatada e possível má oclusão dentária;
• Coluna vertebral com hiperlordose lombar e hipercifose torácica (especialmente na infância), além de estreitamento do canal vertebral (estenose espinhal), mais comum na vida adulta;
• Mãos em tridente, com separação aumentada entre o 3º e 4º dedos;
• Joelhos e m varo e limitação da extensão dos cotovelos.

A acondroplasia está associada a um aumento da taxa de morbilidade e a complicações médicas durante toda a vida, algumas com menor risco e outras potencialmente fatais quando não identificadas e tratadas.

Nos bebês, a principal preocupação é com problemas neurológicos, incluindo o acúmulo de líquido no cérebro (hidrocefalia, com potencial necessidade de derivação) ou a Estenose do Foramen Magnum (com potencial necessidade de cirurgia). Outra preocupação é com a Apneia Central do Sono. Assim, todo Recém-nascido com acondroplasia deve realizar exames de imagem do cérebro e da coluna, bem como exame de polissonografia.

Crianças com acondroplasia apresentam um padrão de crescimento próprio, que diferem de seus pares sem a doença.

Medidas como a circunferência da cabeça, altura, peso e relação altura/peso precisam, dessa forma, serem monitorados por meio de gráficos especialmente desenvolvidos para essas crianças.

Além disso, os marcos de desenvolvimento também são diferentes. O desenvolvimento motor grosso tende a ocorrer de forma mais lenta, embora com grande variabilidade individual. Padrões motores adaptativos e não patológicos também são comuns. No entanto, a linguagem e a cognição são preservadas.

Alguns sinais de alerta que não devem ser atribuídos à acondroplasia e que, portanto, precisam ser avaliados incluem:

• Perda de habilidades previamente adquiridas
• Assimetria motora persistente
• Atraso importante de linguagem
• Hipotonia grave ou progressiva
• Sinais neurológicos focais

Por conta de todas essas diferenças, as crianças com acondroplasia precisam ser comparadas com o padrão de normalidade para seus pares, não com os padrões de normalidade para as crianças e bebês em geral.

Na tabela abaixo, mostramos alguns marcos do desenvolvimento comparando o que é esperado para a população em geral comparado com o que é esperado para crianças com acondroplasia.

As características biomecânicas e a baixa estatura desproporcional associadas à acondroplasia criam desafios na realização do autocuidado, condução, mobilidade independente e funcionamento diário.

Embora a maioria das pessoas possam desfrutar de uma vida normal e com adaptações gerenciáveis, o diagnóstico pode ter efeitos consideráveis na saúde física e mental. As complicações médicas podem ocorrer ao longo de toda a vida, necessitando de acompanhamento regular.

A principal preocupação ortopédica está relacionada à estenose do canal vertebral, por conta da malformação óssea.

Além da formação musculoesquelética propriamente dita, os efeitos da hipotonia do tronco, aumento do peso da cabeça e frouxidão ligamentar levam a uma sobrecarga na coluna, que em muitos casos resulta em problemas posturais como a hiperlordose lombar e a hipercifose torácica. Essees desvios podem levar a uma piora da estenose do canal vertebral e em alguns casos podem precisar ser corrigidos cirurgicamente.

A dor na coluna também é mais comum, sendo resultado não apenas das questões posturais, mas também do ganho de peso e do sedentarismo que frequentemente acomete esses pacientes.

Nos membros inferiores, além do encurtamento dos membros é comum que se tenha também um mau alinhamento em varo. Esse mau alinhamento pode gerar uma distribuição de cargas anormal, que por sua vez pode provocar dor e outras lesões musculoesqueléticas.

Por fim, é preciso considerar também a hipotonia e os déficits de mobilidade, que muitas vezes podem prejudicar consideravelmente a função.

A aconcroplasia leva a uma hipoplasia do terço médio da face, o que inclui tubos de eustáquio encurtados, faringe pequena e aumento relativo das amígdalas e adenóides. Por conta disso, problemas que acometem o ouvido, nariz e a garganta são mais comuns.

A Otite Média é um problema bastante recorrente. Nos pacientes com acondroplasia, ela geralmente tem indicação para tratamento cirúrgico, com a implantação de tubos auditivos para evitar a perda auditiva condutiva.

Alterações dentárias são comuns na acondroplasia, em decorrência das alterações no desenvolvimento ósseo craniofacial. Isso inclui anomalias na forma, tamanho, e posicionamento dos dentes, bem como a problemas de oclusão.

O desenvolvimento insuficiente do maxilar superior (hipoplasia maxilar) é uma característica comum, resultando em uma face média mais achatada.

Já a mandíbula (maxilar inferior) fica mais proeminente (prognatismo) em relação ao maxilar superior subdesenvolvido.

A desproporção entre o tamanho dos maxilares e o dos dentes leva a uma falta de espaço na arcada dentária, resultando em problemas de encaixe (maloclusão) e dentes muito juntos (apinhamento dentário). Por fim, a língua se torna desproporcionalmente grande em relação ao espaço oral disponível, o que pode agravar a maloclusão e os problemas com a fala.

A obesidade é um problema relativamente comum na acondroplasia. Ela parece ter uma natureza multifatorial, associada à menor necessidade calórica destes pacientes, combinado com sedentarismo. A resistência à insulina é um distúrbio adicional que pode estar presente.

Além de todos os problemas habitualmente associados à obesidade. O acondroplásico terá efeitos adversos adicionais por conta de sua condição, especialmente relacionados ao sistema musculoesquelético.

O incentivo precoce de atividade física regular, cuidados nutricionais e adoção de um estilo de vida saudável é fundamental para se evitar a obesidade.