Esteatose Hepática (Gordura no Fígado)

A esteatose hepática, popularmente conhecida como gordura no fígado, é uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura nas células do fígado. Trata-se de uma das doenças hepáticas mais comuns do mundo, afetando aproximadamente 25% a 30% da população adulta. A prevalência pode ultrapassar 60% entre pessoas com obesidade e chegar a mais de 70% em pacientes com diabetes tipo 2.
Embora muitas pessoas associem a esteatose exclusivamente ao consumo excessivo de álcool, a maioria dos casos atualmente está relacionada à obesidade, diabetes tipo 2, colesterol elevado e outras alterações metabólicas. Por esse motivo, a doença vem se tornando cada vez mais frequente, acompanhando o aumento das taxas de sobrepeso e síndrome metabólica na população.
Na maior parte dos casos, a esteatose hepática não provoca sintomas e é descoberta por acaso durante exames de rotina. Entretanto, em alguns pacientes, o acúmulo de gordura pode evoluir para inflamação do fígado (esteato-hepatite), fibrose e cirrose hepática.
A boa notícia é que, quando identificada precocemente, a esteatose hepática costuma ser reversível por meio de mudanças no estilo de vida e controle adequado dos fatores de risco.

Embora muitas pessoas associem a gordura no fígado apenas ao consumo de álcool, atualmente a principal causa da doença está relacionada a alterações metabólicas, especialmente obesidade, diabetes e resistência à insulina.

Síndrome Metabólica e Resistência à Insulina

A resistência à insulina é considerada o principal mecanismo envolvido no desenvolvimento da esteatose hepática não alcoólica.

Nessa condição, o organismo passa a responder de forma inadequada à insulina, favorecendo o aumento da produção e do armazenamento de gordura. Como consequência, ocorre maior deposição de gordura no fígado.

Por esse motivo, a esteatose hepática é mais frequentemente encontrada em pessoas com obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou colesterol elevado.

Obesidade

A obesidade é um dos fatores mais fortemente associados à esteatose hepática.

O excesso de tecido adiposo, especialmente na região abdominal, aumenta a liberação de ácidos graxos para a circulação, favorecendo o acúmulo de gordura nas células hepáticas.

Estudos mostram prevalência de 40% a 50% de esteatose hepática nesses pacientes, sendo que o risco aumenta progressivamente com o ganho de peso e com o aumento da circunferência abdominal. Em pacientes com obesidade grave, a prevalência pode chegar a 90%.

Vale considerar, no entanto, que a esteatose hepática também pode ocorrer em pessoas com peso normal, especialmente na presença de predisposição genética.

Diabetes Tipo 2

Pessoas com diabetes tipo 2 apresentam risco significativamente maior de desenvolver esteatose hepática, com prevalência de 60% a 90% dos pacientes em alguns estudos.

Além disso, quando a gordura no fígado está presente em pacientes diabéticos, existe maior probabilidade de progressão para inflamação hepática (esteato-hepatite), fibrose e cirrose.

Consumo Excessivo de Álcool

O álcool é uma das causas clássicas de acúmulo de gordura no fígado.

Durante seu metabolismo, ocorre alteração do funcionamento normal das células hepáticas, favorecendo a produção e o armazenamento de gordura.

Inicialmente, surge a esteatose hepática alcoólica. Se o consumo persistir, pode ocorrer evolução para hepatite alcoólica, fibrose e cirrose hepática.

Perda Rápida de Peso e Desnutrição

Embora o excesso de peso seja a causa mais comum, situações de desnutrição grave ou perda muito rápida de peso também podem provocar esteatose hepática.

Isso pode ocorrer especialmente em casos de dietas extremamente restritivas ou cirurgia bariátrica ou desnutrição grave.

Medicamentos

Alguns medicamentos podem favorecer o acúmulo de gordura no fígado em indivíduos suscetíveis, incluindo:

• Corticoides;

• Amiodarona;
• Tamoxifeno;
• Metotrexato;
• Alguns medicamentos utilizados no tratamento do HIV.

Doenças Endócrinas e Metabólicas

Algumas doenças podem aumentar o risco de esteatose hepática, incluindo:

• Hipotireoidismo (20% a 40%)
• Síndrome dos ovários policísticos / SOP 35% a 55%);
• Hipopituitarismo e Síndrome de Cushing.

Nessas situações, o tratamento da doença de base pode contribuir para a melhora da gordura hepática.

Fatores Genéticos

Nem todas as pessoas com obesidade desenvolvem esteatose hepática, e algumas pessoas magras também podem apresentar a doença.

Isso ocorre porque fatores genéticos influenciam a forma como o organismo produz, transporta e armazena gordura.

Certas variantes genéticas aumentam a predisposição ao desenvolvimento de esteatose, fibrose e cirrose, mesmo na ausência de fatores de risco importantes.

A Esteatose Hepática não alcoólica pode ser dividida em duas formas, com comportamento completamente distintos:

Esteatose Hepática Simples

A Esteatose Hepática Simples corresponde a 80% dos pacientes com acúmulo de gordura no fígado. 

O paciente apresenta o acúmulo de gordura no fígado, mas sem que ocorra processo inflamatório ou dano às células do fígado. 

A evolução é benigna, já que na maior parte das vezes o paciente não piora com o tempo e não apresenta outros problemas no fígado.

Esteato-hepatite não alcoólica

A esteatohepatite não alcoólica corresponde a aproximadamente 20% dos pacientes com acúmulo de gordura no fígado não relacionado ao consumo de álcool.

Além do acúmulo de gordura no fígado, o paciente apresenta inflamação hepática. 

Esta é uma condição muito mais séria, uma vez que esta inflamação pode provocar a destruição gradativa das células hepáticas e a substituição do tecido hepático normal por tecido cicatricial (fibrose), o que caracteriza a Cirrose Hepática.

Esteatose Hepática Alcoólica

A esteatose hepática alcoólica é uma condição caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado que ocorre em pessoas que consomem grande quantidade de álcool por tempo prolongado.

Esta e uma das formas da Doença Hepática Alcoólica. Entretanto, é preciso que existem outras formas de acometimento hepático pelo álcool, incluindo a Hepatite Alcoólica e a Cirrose Hepática.

A doença habitualmente melhora quando se interrompe o uso do álcool. Entretanto, ela pode causar sérias complicações naqueles que continuam bebendo, da mesma forma que com a doença não alcoólica.

Primeiramente, o paciente evolui com Hepatite Alcoólica, uma condição caracterizada pela inflamação do fígado.

Gradativamente, o tecido hepático vai sendo substituído por tecido cicatricial, caracterizando a Cirrose Hepática.

Esteatose hepática simples Vs. Esteatohepatite não alcoólica Vs. Esteatose hepática alcoólica

A fibrose hepática é uma das principais complicações da esteatose hepática e representa uma etapa intermediária entre a inflamação crônica do fígado e a cirrose hepática.
Nem todo paciente com gordura no fígado desenvolverá fibrose. Na esteatose hepática simples, ocorre apenas o acúmulo de gordura nas células hepáticas, sem inflamação significativa ou lesão importante do tecido hepático. Nesses casos, o risco de progressão costuma ser baixo.
Por outro lado, alguns pacientes desenvolvem a chamada esteato-hepatite, condição na qual o acúmulo de gordura passa a provocar inflamação e lesão das células do fígado. Quando esse processo inflamatório persiste por muitos anos, o organismo tenta reparar os danos por meio da deposição de tecido cicatricial, processo conhecido como fibrose hepática.
Inicialmente, a fibrose pode ser discreta e não provocar sintomas. Entretanto, à medida que o tecido cicatricial se acumula, ele substitui progressivamente o tecido hepático saudável, reduzindo a capacidade de funcionamento do fígado. Nos estágios mais avançados, a fibrose extensa caracteriza a cirrose hepática, condição que pode levar à insuficiência hepática, hipertensão portal, acúmulo de líquido no abdome (ascite), sangramento por varizes esofágicas e aumento do risco de câncer de fígado.
Os principais fatores associados à progressão da esteatose para fibrose incluem obesidade, diabetes tipo 2, resistência à insulina, hipertensão arterial, colesterol elevado, sedentarismo e consumo excessivo de álcool. Quanto maior o número desses fatores presentes, maior tende a ser o risco de evolução para doença hepática avançada.
Por esse motivo, a avaliação da presença e da gravidade da fibrose tornou-se uma das etapas mais importantes no acompanhamento da esteatose hepática. Atualmente, exames como a elastografia hepática e alguns marcadores laboratoriais permitem estimar o grau de fibrose sem a necessidade de biópsia na maioria dos pacientes.

Na maior parte dos pacientes, a esteatose hepática evolui por muito tempo de forma silenciosa, sem causar sintomas. Por esse motivo, muitas pessoas convivem com gordura no fígado durante anos sem saber que possuem a doença. Uma parte desses pacientes pode ser diagnosticada de forma incidental por meio de exames de imagem realizados por motivos não relacionados.

A ausência de sintomas não significa necessariamente que a doença seja leve. Alguns desses pacientes podem evoluir com fibrose e cirrose hepática mesmo na ausência de sintomas, sendo diagnosticados já em uma fase avançada da doença.

Quando os sintomas estão presentes, eles costumam ser inespecíficos, podendo incluir cansaço excessivo, sensação de falta de energia, mal-estar geral e desconforto ou sensação de peso na parte superior direita do abdome. Em alguns casos, o aumento do tamanho do fígado (hepatomegalia) pode contribuir para essa sensação de pressão ou desconforto abdominal.

A intensidade dos sintomas nem sempre está relacionada à quantidade de gordura acumulada no fígado. Algumas pessoas com esteatose importante podem não apresentar qualquer sintoma, enquanto outras com alterações mais leves podem relatar fadiga ou desconforto abdominal.

Nos pacientes que desenvolvem esteato-hepatite, condição caracterizada pela presença de inflamação hepática associada ao acúmulo de gordura, os sintomas podem se tornar mais evidentes. Entretanto, mesmo nessa fase, muitas pessoas continuam assintomáticas.

Os sintomas mais graves geralmente surgem apenas quando ocorre fibrose avançada ou cirrose hepática. Nesses casos, podem aparecer icterícia (pele e olhos amarelados), inchaço abdominal devido ao acúmulo de líquido (ascite), inchaço nas pernas, sangramentos, perda de massa muscular, confusão mental e outros sinais de insuficiência hepática.

A maioria das pessoas com esteatose hepática simples apresenta uma evolução favorável e nunca desenvolverá doença hepática grave. Entretanto, uma parcela dos pacientes evolui para formas mais agressivas da doença, com inflamação, fibrose e comprometimento progressivo da função do fígado.

As principais complicações incluem:

Esteato-hepatite (inflamação do fígado)

A complicação inicial mais importante é a evolução da esteatose simples para a esteato-hepatite, condição na qual o acúmulo de gordura passa a provocar inflamação e lesão das células hepáticas.

Nas fases iniciais, a presença de inflamação ocorre mesmo na ausência de sintomas. No entanto, ela aumenta significativamente o risco de progressão da doença hepática e evolução para fibrose.

Fibrose Hepática

A inflamação crônica do fígado pode desencadear um ciclo de lesão e cicatrização, chamado fibrose hepática.

A fibrose ocorre quando o organismo deposita tecido cicatricial no local das áreas lesionadas. Inicialmente, esse processo pode ser discreto e não causar sintomas. Entretanto, com o passar dos anos, a fibrose pode se tornar extensa e comprometer a estrutura normal do fígado.

A presença e o grau de fibrose são considerados os principais fatores prognósticos da esteatose hepática.

Cirrose Hepática

Nos casos mais avançados, a fibrose pode evoluir para cirrose hepática.

A cirrose corresponde à substituição de grande parte do tecido normal por tecido cicatricial, levando à perda progressiva da função do fígado.

Embora o risco individual seja relativamente baixo, a esteatose hepática é atualmente uma das principais causas de cirrose em diversos países.

Câncer de Fígado

Pacientes com fibrose avançada ou cirrose apresentam maior risco de desenvolver carcinoma hepatocelular, o principal tipo de câncer de fígado.

Embora a maioria dos casos ocorra em pacientes cirróticos, estudos demonstram que, raramente, o câncer também pode surgir em pessoas com esteatose avançada sem cirrose estabelecida.

Complicações Cardiovasculares

A principal causa de morte em pacientes com esteatose hepática não costuma ser a doença do fígado, mas sim as doenças cardiovasculares.

Isso acontece porque pessoas com esteatose frequentemente apresentam associação com outros fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, colesterol alto ou síndrome metabólica.

O tratamento da esteatose hepática, dessa forma, não deve focar apenas no fígado, mas também no controle global dos fatores de risco cardiovasculares.

O diagnóstico da esteatose hepática ocorre muitas vezes de forma incidental, durante exames realizados por outros motivos. Como a maioria dos pacientes não apresenta sintomas nas fases iniciais, é comum que a condição seja descoberta em exames de rotina, como ultrassonografia abdominal ou exames laboratoriais.

O principal objetivo da investigação é confirmar a presença de gordura no fígado, identificar a causa do problema e avaliar se já existem sinais de inflamação, fibrose ou cirrose.

Exames de imagem

Na suspeita de esteatose hepática, a ultrassonografia abdominal costuma ser o primeiro exame utilizado para a confirmação diagnóstica. Ela pode demonstrar aumento da ecogenicidade do fígado, achado popularmente descrito como “fígado gorduroso”.

Por outro lado, a ultrassonografia pode não ser capaz de detectar casos mais leves e não diferencia esteatose simples de esteato-hepatite. Também não é capaz de avaliar adequadamente o grau de fibrose. Por isso, outros exames de imagem que podem ser solicitados, especialmente a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética.

Investigação da causa

Após identificar a gordura no fígado, é fundamental investigar possíveis causas de doença hepática.

O consumo de álcool deve ser questionado. Além disso, outras doenças do fígado devem ser investigadas, incluindo:

• Hepatites virais (hepatite B e C);
• Hemocromatose;
• Doença de Wilson;
• Hepatite autoimune;
• Deficiência de alfa-1 antitripsina.

Elastografia Hepática

Quando existe suspeita de fibrose, a elastografia hepática é o próximo exame a ser solicitado.

O exame mede a rigidez do fígado, permitindo estimar o grau de fibrose sem necessidade de biópsia.

Atualmente, a elastografia tornou-se uma das principais ferramentas para estratificação de risco dos pacientes com esteatose hepática.

Biópsia Hepática

A biópsia hepática já foi considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da esteatose e da esteato-hepatite.

Hoje, ela é reservada para situações que envolvem resultados conflitantes nos exames não invasivos e dúvida diagnóstica.

O tratamento da esteatose hepática tem como principal objetivo reduzir o acúmulo de gordura no fígado, prevenir a progressão para fibrose e cirrose e diminuir o risco cardiovascular associado à doença.

A abordagem depende da causa da esteatose e da presença de fatores de risco como obesidade, diabetes, colesterol elevado e consumo excessivo de álcool.

Mudanças no estilo de vida

As mudanças no estilo de vida constituem a base do tratamento da esteatose hepática, independentemente da gravidade da doença. As principais medidas incluem:

• Perda de peso;
• Alimentação equilibrada;
• Prática regular de atividade física;
• Controle do diabetes;
• Controle do colesterol e triglicerídeos;
• Controle da pressão arterial;
• Redução ou interrupção do consumo de álcool.

Tratamento da Esteatose Hepática Alcoólica

Nos casos relacionados ao consumo excessivo de álcool, a interrupção completa da ingestão alcoólica é a medida mais importante do tratamento.

Nas fases iniciais, a suspensão do álcool pode levar à regressão parcial ou completa da gordura acumulada no fígado. Por outro lado, a continuidade do consumo aumenta significativamente o risco de hepatite alcoólica, cirrose e insuficiência hepática.

Tratamento da Cirrose

Quando a esteatose hepática evolui para cirrose, além das medidas descritas anteriormente, torna-se necessário o acompanhamento especializado para prevenção e tratamento das complicações da doença hepática avançada.

Nos casos mais graves, o transplante de fígado pode ser necessário.