Insônia

A Insônia é uma condição caracterizada pela dificuldade para pegar no sono, despertares frequentes durante a noite ou sensação de sono não reparador. Muitas pessoas relatam ficar horas acordadas na cama, com a mente acelerada, preocupação excessiva ou sensação de que “não conseguem desligar”.

Além da dificuldade para dormir, a Insônia frequentemente provoca cansaço, irritabilidade, dificuldade de concentração e redução do rendimento durante o dia. Em alguns casos, o medo de não conseguir dormir acaba gerando ainda mais ansiedade, criando um ciclo que perpetua o problema.

A insônia pode ocorrer de forma passageira, relacionada ao estresse ou mudanças na rotina, ou se tornar crônica, persistindo por meses. Diversos fatores podem contribuir para o quadro, incluindo ansiedade, depressão, uso excessivo de telas, hábitos inadequados de sono, consumo de cafeína e algumas doenças clínicas.

O tratamento depende da causa e da duração dos sintomas. Atualmente, medidas comportamentais e a terapia cognitivo-comportamental para insônia são consideradas as abordagens mais eficazes para muitos pacientes, podendo ser associadas ou não a medicações em situações específicas.

A insônia pode ocorrer em qualquer idade e é mais provável que afete mulheres do que homens. Aproximadamente um terço de todos os adultos relatam sintomas de insônia e entre 6 e 10% apresentam sintomas graves da insônia (1).

Normalmente, é esperado que passemos um terço da nossa vida dormindo e isso tem uma razão de ser.

O sono não é um estado de repouso passivo, mas um período ativo no qual o corpo executa diversas funções vitais para as quais precisa estar desconectado do meio ambiente.

Entre estas funções, incluem-se a reconstrução, reparo, reorganização e regeneração celular.

O sono também desempenha um papel importante na consolidação da memória, regulação emocional, crescimento e reparo celular.

Pessoas com problemas relacionados ao sono, incluindo a insônia, geralmente não se sentem revigoradas quando acordam. Com isso, ele apresenta fadiga e outros sintomas relacionados a uma noite mal dormida.

Insônia transiente (duração de até uma semana):

Geralmente se desenvolve em decorrência de uma mudança de rotina, de mudanças no fuso horário (Jet Lag), ao dormir em um hotel ou em decorrência de um evento traumático.

Insônia aguda (duração de uma semana a 3 meses):

A insônia aguda, também chamada de Insônia de curto prazo, geralmente está relacionada a questões pontuais, como a morte de um ente querido, grande mudança no emprego, problemas de relacionamento, após o recebimento de um diagnóstico de saúde grave ou devido à interrupção de um determinado medicamento;

Os sintomas geralmente desaparecem por conta própria com o tempo, à medida que o incidente estressante que causou a insônia seja resolvido.

Insônia crônica (Duração superior a 3 meses)

A insônia crônica se caracteriza pela dificuldade para dormir ou manter o sono em ao menos três noites por semana, durante ao menos três meses.

São fatores que contribuem para a Insônia crônica:

• Higiene do sono ruim;
• Condições médicas que dificultam o sono, como artrose ou dor nas costas;
• Problemas psicológicos, como ansiedade ou depressão;
• Apnéia do sono;
• Uso de substâncias, incluindo álcool, café ou certos medicamentos;
• Altos níveis de estresse;
• Pessoas que viajam com muita frequência;
• Estilo de vida sedentário;
• Pessoas com mudanças frequentes nos horários de trabalho ou que realizam trabalhos noturnos.

Os sintomas da Insônia podem ser divididos entre os sintomas diurnos e os sintomas noturnos.

Sintomas noturnos

Os sintomas mais característicos da Insônia acontecem durante a noite ou ao tentar dormir.

Muitas pessoas relatam passar longos períodos acordadas na cama, frequentemente acompanhadas de preocupação, ansiedade ou frustração por não conseguir dormir.

Algumas queixas comuns a esses pacientes incluem:

• Dificuldade para iniciar o sono
• Sensação de “mente acelerada” ao deitar
• Despertares frequentes durante a noite
• Dificuldade para voltar a dormir após acordar
• Acordar mais cedo do que o desejado
• Sono leve ou pouco reparador

Sintomas diúrnos

Sintomas diurnos relacionados à insônia decorrem da privação de sono:

• Cansaço ou fadiga
• Sonolência durante o dia
• Irritabilidade
• Dificuldade de concentração
• Alterações de humor

Com o tempo, muitas pessoas desenvolvem medo ou preocupação excessiva em relação ao sono. Elas já vão para a cama com medo de não dormir, aumentando o alerta e a dificuldade para dormir.

Entre estas medidas, devemos considerar:

Ter horários regulares para dormir

Mudar frequentemente os horários de ir para a cama e acordar confunde o relógio biológico do corpo.

Quando possível, procure dormir sempre no mesmo horário. Isso é válido principalmente aos finais de semana, quando muitas pessoas têm o hábito de dormir mais tarde do que o habitual.

Depois, levam alguns dias para readaptar o corpo para o horário habitual dos dias de trabalho, escola ou faculdade.
Este fenômeno é conhecido como “Jet Lag social”.

Evitar descanso prolongado durante à tarde

Muitas pessoas com insônia, não conseguindo ter um sono reparador durante à noite, adotam o hábito de dormir durante à tarde.

Períodos de descanso de até 30 minutos são considerados adequados. Entretanto, quando o sono se prolonga por mais tempo, isso poderá “confundir” o cérebro, que entende que a pessoa já está entrando no sono noturno (2).

A pessoa se sente mais cansada ao acordar e depois volta a ter dificuldade para dormir à noite.

Melhorar o ambiente do quarto

O corpo precisa diminuir a temperatura para que “embalar” no sono.

Manter a temperatura ambiente elevada faz com que a pessoa demore para diminuir a temperatura do corpo e, quando isso tiver acontecido, ela pode já ter perdido o sono.

Se não for possível ignorar os ruídos ao redor, considere o uso de tampões de ouvido, ventilador ou equipamentos específicos que produzam um ruído suave e constante, também chamado de “ruído branco”.

Usar persianas para bloquear a luz externa e certificar-se de que as luzes internas estejam apagadas também pode ajudar.

Melhorar a rotina pré-sono

A luminosidade faz parte do processo que controla os períodos de sono e vigília.

Por isso, cerca de 30 minutos antes de dormir, é importante que a luminosidade e o barulho sejam reduzidos.
Isso inclui aparelhos eletrônicos como computador, celular ou televisão;

Evitar atividades ou conversas que estimulem a atividade mental

Trabalhar até o momento de ir para a cama, conversar sobre problemas profissionais ou familiares e outras atividades do tipo podem fazer com que uma pessoa vá para a cama e continue pensando no que estava fazendo ou conversando.

O ideal é que se realize uma atividade mais relaxante nos últimos 30 minutos antes de se deitar. Alguns bons exemplos incluem escutar uma música, ler ou livro, fazer uma palavra cruzada ou montar um quebra-cabeças.

Limitar o consumo de álcool e a cafeína

Tanto o álcool como a cafeína são estimulantes que dificultam o início do sono e devem ser evitados.

Os efeitos da cafeína podem levar de seis a oito horas para passar. Vale lembrar que ela está presente não apenas no café, mas também nos refrigerantes, chás e chocolates.

Já o álcool deve ser evitado por três horas antes de dormir e limitado a uma a duas doses por dia;

Cuidar da alimentação noturna

Evite alimentos de difícil digestão, incluindo frituras, carne vermelha e alimentos ricos em Fibras Alimentares, cafeína e açúcar;

Não ficar acordado na cama

Caso não consiga pegar no sono ou acordar no meio da noite, se não voltar a dormir em até 20 minutos, não adianta ficar insistindo.

O melhor é levantar e fazer algo que tire sua atenção da dificuldade em dormir, deitando-se novamente depois. Procure não se alimentar neste momento.

A terapia cognitivo-comportamental para insônia, conhecida como CBT-I (do inglês Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia), é atualmente considerada uma das abordagens mais eficazes para o tratamento da Insônia crônica.

Diferentemente dos medicamentos para dormir, que atuam principalmente reduzindo temporariamente os sintomas, a CBT-I busca tratar os mecanismos que perpetuam a dificuldade para dormir. Muitas pessoas com insônia acabam desenvolvendo um ciclo de preocupação excessiva com o sono, ansiedade ao deitar e hábitos inadequados, como passar tempo excessivo na cama ou tentar “forçar” o sono, o que paradoxalmente mantém o cérebro em estado de alerta.

A CBT-I utiliza estratégias comportamentais e cognitivas para quebrar esse ciclo, ajudando a reorganizar os horários de sono, reduzir a hiperatividade mental noturna e melhorar a associação entre cama e sono. Em muitos casos, os benefícios são mais duradouros do que os obtidos apenas com medicações, podendo reduzir a necessidade de remédios para dormir ao longo do tempo.

Pode ser usado também por uma a duas semanas em decorrência de um estresse temporário, como a perda de um ente querido ou algum problema familiar sério e angustiante a ponto de atrapalhar significativamente o sono.

As medidas discutidas acima para o tratamento sem medicamentos da insônia devem sempre ser adotadas em paralelo aos medicamentos.

O tratamento medicamentoso por tempo prolongado não é recomendado, devido ao alto risco de efeitos colaterais e, principalmente, de desenvolvimento de tolerância, dependência e, no momento da retirada, de abstinência.

Diferentemente do que muitos pensam, os medicamentos são ineficazes para o tratamento da insônia crônica em longo prazo (3).

Medicamentos para insônia devem ser usados pelo menor prazo possível e na menor dose possível.

O tratamento medicamentoso por tempo prolongado não é recomendado, devido ao alto risco de efeitos colaterais e, principalmente, de desenvolvimento de tolerância, dependência e, no momento da retirada, de abstinência.

Diferentemente do que muitos pensam, os medicamentos são ineficazes para o tratamento da insônia crônica em longo prazo (3).

No início do tratamento, as medicações funcionam muito bem. O paciente logo acredita que descobriu o Santo Graal do sono e passa a usá-los noite após noite.

Alguns dias ou semanas após iniciar esses medicamentos, a tolerância aumenta, a eficácia cai e a pessoa precisa aumentar a dose para tentar obter o mesmo efeito.

Por fim, chega um momento em que as medicações são mantidas apenas para evitar a abstinência.

A melhor estratégia a longo prazo para combater a insônia é por meio da melhora na higiene do sono.

Isso inclui um conjunto de medidas não medicamentosas que podem ser adotadas para combater os motivos de você não conseguir adormecer ou manter o sono.

• Medicamentos específicos para o tratamento da insônia: benzodiazepínicos, hipnóticos não-benzodiazepínicos e melatonina;
• Medicamentos destinados a outras finalidades e que causam sonolência como um efeito colateral.Incluem-se aqui os anti-alérgicos, relaxantes musculares e remédios para náusea ou vômito. Ainda que muitos utilizados com a finalidade de indução do sono, o efeito sobre a insônia é geralmente leve e os efeitos colaterais acentuados, de forma que não são recomendados para essa finalidade.

• Transtornos de Ansiedade;
• Insônia;
• Depressão;
• Transtorno bipolar;
• Síndrome de Abstinência Alcoólica, de Cocaína e de outras drogas psicotrópicas.

Clonazepam, diazepam (Valium), midazolam e Alprazolan são alguns dos benzodiazepínicos mais utilizados no Brasil. Eles são responsáveis por 50% de todas as prescrições de psicotrópicos no país (1).

Vale considerar que os diferentes benzodiazepínicos podem ter tempo de ação diferente bem como efeitos colaterais diferentes. Assim, a prescrição deve ser feita de forma individualizada por médicos do sono.

Os benzodiazepínicos promovem uma diminuição da atividade em várias vias de neurotransmissão do cérebro, o que se traduz em percepção de relaxamento mental, corporal e sono.

Eles podem ter indicação para o tratamento da insônia grave, sempre por curto prazo e sempre acompanhado de outras medidas para melhoria da higiene do sono, quando estas não forem suficientes de forma isolada.

Alguns cuidados precisam ser observados para isso:

• Eles só devem ser prescritos por cerca de 5 a 10 dias, ou ocasionalmente. Tomar benzodiazepínicos por mais de 10 noites consecutivas pode piorar o sono.
• Algumas pessoas também podem ter um efeito de abstinência de drogas chamado de “insônia de rebote” quando deixam os benzodiazepínicos.
• Tomar benzodiazepínicos com álcool ou alguns outros medicamentos pode ser perigoso.
• Eles também podem aumentar o risco de quedas e confusão e tornar perigoso dirigir, inclusive no dia seguinte ao uso.

Diferentemente do que muitos pensam, os benzodiazepínicos são ineficazes para o tratamento da insônia crônica em longo prazo.

Além de ineficaz, seu uso prolongado causa tolerância (o que exige aumento da dose para prover o mesmo efeito) e alto risco de dependência.

Eles recebem este nome porque os três primeiros medicamentos não benzodiazepínicos comercializados foram o zopiclona, zolpidem e zaleplona, todos iniciados com a letra Z.

A farmacodinâmica dos não benzodiazepínicos é quase inteiramente igual aos benzodiazepínicos, com benefícios, efeitos colaterais e riscos semelhantes.

Eles ganharam popularidade porque pareciam causar menos efeito de tolerância e dependência, o que não é mais aceito.

Da mesma forma que os benzodiazepínicos, eles só devem ser prescritos por cerca de 5 a 10 dias, ou ocasionalmente.

Sua produção é controlada pela exposição a ciclos de luz e escuridão, sendo estimulada ao anoitecer e inibida durante o dia.

A melatonina também pode ser obtida por meio de suplementos alimentares. Estes suplementos ajudam a tratar a insônia, por aumentar o tempo total de sono e diminuir o tempo necessário para adormecer.

Ainda que a melatonina seja mais segura do que os benzodiazepínicos e hipnóticos não benzodiazepínicos, sua capacidade em melhorar os sintomas da insônia é questionável.

Em grupos específicos de pacientes, ela se mostra mais efetiva:

• Pessoas cegas;
• Tratamento do jet lag;
• Trabalhadores que realizam turnos noturnos.
  

• Medicamentos para Alergia (Anti Histamínicos): Difenidramina®; Hidroxizina®; Meclizina®; Prometazina®;
• Relaxantes Musculares: Ciclobenzaprina (Miosan®, Musculare®, etc.); Carisoprodol (Mionevrix®, Mioflex®);
• Orfenadrina (Dorflex®).
• Medicamentos para Náuseas e Enjoos: dimenidrinato (Dramin®).
• Medicamento para Cólicas: escopolamina (Buscopan®)
• Analgésicos Opióides: Codeína (Tylex®, Codein®, Paco®); Tramadol (Tramal®, Tramadon®, Ultracet®);
• Morfina.

Ao considerar o uso destas medicações, é preciso que se tenha consciência que a sonolência é apenas um efeito colateral destas medicações. Elas podem, desta forma, causar outros efeitos indesejáveis.

Além disso, o efeito sedativo que elas proporcionam é bastante variável. Em alguns casos, podem inclusive causar o efeito oposto, de excitação.

Ainda que muitos deles possam ser usados sem prescrição médica, o ideal é que se discuta sobre o seu uso previamente com o médico e que não se utilize estas medicações pela primeira vez durante um vôo com a finalidade de indução do sono.