Varizes Esofágicas

As varizes esofágicas são veias dilatadas ou inchadas no revestimento do esôfago. 

Elas se formam habitualmente no paciente com doenças no fígado e aumento da pressão na veia porta, que é a principal veia do fígado. Esta condição é denominada de Hipertensão Portal.

As varizes envolvem grande preocupação pelo risco de se romperem e provocarem um grave sangramento. Este sangramento tem evolução fatal em aproximadamente 25% dos pacientes (1).

As varizes esofágicas geralmente ocorrem em pessoas com doença hepática. Quando um paciente desenvolve cirrose, a resistência ao fluxo sanguíneo pelo fígado aumenta. Isso leva a um aumento na pressão da veia porta, que é a principal fonte de irrigação sanguínea do fígado.

A Hipertensão portal “empurra” o sangue para os vasos sanguíneos circundantes, incluindo as veias do esôfago. O sangue extra faz com que essas veias se expandam e inchem, formando as varizes.

Além do esôfago, o paciente também pode formar varizes na parte superior do estômago. Neste caso, elas são chamadas de Varizes Gástricas.

Quando a pressão causada pelo sangue extra fica muito alta, as varizes podem se romper e sangrar. O sangramento é uma emergência que requer tratamento urgente, podendo inclusive colocar a vida do paciente em risco.

condições hepáticas causadoras das varizes esofágicas

Qualquer tipo de doença hepática grave pode causar varizes esofágicas.

A cirrose hepática é a causa mais comum. Mais de 90% dos pacientes com cirrose desenvolverão varizes esofágicas em algum momento da vida e cerca de 30% terão sangramento proveniente destas varizes.

A cirrose pode ser causada por doença hepática alcoólica, doença hepática gordurosa, hepatite viral ou outras doenças do fígado.

Além da cirrose, outro problema que leva desvia o sangue da circulação portal é a Trombose da veia cava. Neste caso, há um entupimento da veia cava pelo coágulo de sangue.

Nem todo mundo que desenvolve varizes esofágicas tem risco alto de sangramento. Fatores que aumentam o risco de sangramento incluem:

• Pressão da veia porta: quanto maior a pressão portal, maior o risco de sangramento.
• Varizes grandes: O risco de sangramento aumenta com o tamanho das varizes.
• Doença hepática grave: quanto mais avançada a cirrose ou a insuficiência hepática aumenta o risco.
• Consumo de álcool: pacientes que continuam a beber apesar da doença hepática têm maior risco de sangramento.

A maioria das pessoas não sabe que tem varizes esofágicas até que elas comecem a sangrar ou que elas sejam identificadas em um exame de rotina.

Quando o sangramento é súbito e grave, a pessoa vomita grandes quantidades de sangue.

Quando o sangramento é menos grave, ela pode engolir o sangue, que depois é eliminado pelas fezes. Neste caso, as fezes ficam pretas.

Se o sangramento não for controlado, a pessoa pode desenvolver sinais de choque, incluindo pele pálida e úmida, respiração irregular e perda de consciência.

A pesquisa regular de varizes esofágicas por meio de endoscopia é recomendada para todas as pessoas com doença hepática avançada.

A imagem por tomografia computadorizada ou ressonância magnética também pode identificar as varizes esofágicas, geralmente em combinação com a endoscopia.

Os objetivos do tratamento das varizes esofágicas são:

• Prevenir a progressão da doença hepática
• Evitar que as varizes sangrem.
• Controle o sangramento, caso ele venha a ocorrer.

• Evitar bebidas alcoólicas;
• Manter uma alimentação saudável, com baixo teor de gordura e rica em frutas e vegetais, grãos integrais e proteínas magras;
• Manter um peso corporal saudável.
• Cuidado com medicações hepatotóxicas

Medicamentos para reduzir a pressão arterial na veia porta podem reduzir o risco de sangramento.

Os medicamentos mais usados ​​para isso são os betabloqueadores, como o propranolol ou o carvedilol.

Pacientes com alto risco de sangramento podem ser submetidos a tratamento preventivo com as mesmas técnicas utilizadas para estancar o sangramento.

A técnica mais utilizada é a ligadura das varizes.

O sangramento de varizes esofágicas é uma emergência que requer tratamento imediato. No hospital, os pacientes recebem grandes quantidades de líquido e sangue para repor o que foi perdido.

Dois tratamentos diferentes e não cirúrgicos estão disponíveis para interromper o sangramento de varizes:

Ligadura de varizes

Neste procedimento, a veia que está sangrando é amarrada, para interromper o fluxo de sangue.

A ligadura de varizes deve ser repetida mensalmente até que as varizes parem de sangrar.

Uma endoscopia digestiva alta deve ser repetida a cada 6 a 12 meses a partir de então para garantir que não haja recorrência de varizes. 

Derivação portal-sistêmica intra-hepática

Este procedimento tem por objetivo reduzir a pressão arterial portal, o que consequentemente também diminui a pressão do sangue nas veis  esofágicas.

 que pode ser usado em pacientes com varizes esofágicas que sangram devido à cirrose grave. Um cateter é inserido através de uma veia no pescoço (veia jugular) e direcionado até o fígado.

Um stent é então passado através do cateter e colocado no novo canal entre as veias porta e hepática. O stent mantém o local de conexão aberto para que o sangue possa fluir mais facilmente da veia porta para a veia hepática e sair do fígado. 

Isso reduz a pressão na veia porta, o que reduz a pressão nas varizes, o que reduz o risco de sangramento.

Ainda que a derivação seja bastante eficaz para prevenir o sangramento, ele pode levar a complicações graves, principalmente em pacientes com doença hepática avançada, como a Encefalopatia Hepática.

Qual é o prognóstico a longo prazo (perspectivas) para pessoas que têm sangramento de varizes esofágicas?

O sangramento de varizes esofágicas é uma condição com risco de vida e pode ser fatal em até 50% dos pacientes. Pessoas que tiveram um episódio de sangramento de varizes esofágicas correm o risco de sangrar novamente.

O tratamento com ligadura de varizes é eficaz no controle de episódios de sangramento pela primeira vez em cerca de 90% dos pacientes. No entanto, cerca de metade dos pacientes tratados com ligadura de varizes terá outro episódio de sangramento dentro de 1 a 2 anos. A medicação e as mudanças no estilo de vida podem ajudar a reduzir o risco de recorrência (retorno do sangramento).

O transplante de fígado pode ser uma opção para pacientes com cirrose grave e/ou episódios repetidos de varizes hemorrágicas. O transplante de fígado é realizado apenas em centros selecionados em todo o país que atendem a critérios muito rigorosos.