Úlcera Genital

Aproximadamente 70% dos casos de úlceras genitais atendidos são decorrentes de Doenças Sexualmente Transmissíveis, particularmente em adolescentes e adultos jovens (1).

O agente mais comumente encontrado é o vírus do herpes simples (herpes simplex virus, HSV), em seus tipos 1 e 2. O segundo agente mais comum é o Treponema pallidum, causador da sífilis. Esses agentes podem eventualmente ser encontrados em associação.

Outras possíveis causas infecciosas incluem o Cancro mole (infecção causada pelo Haemophilus ducreyi), o Linfogranuloma Venéreo (causada pelo sorotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis) e a Donovanose (causada pela bactéria Klebsiella granulomatis).

Além das Doenças Sexualmente Transmissíveis, outras possíveis causas para a úlcera genital incluem:

• Trauma;
• Doenças inflamatórias não infecciosas: pênfigo, eritema multiforme, dermatite de contato, outras;
• Lesões neoplásicas: particularmente em idosos ou imunodeprimidos.

A lesão da Herpes genital caracteriza-se por numerosas vesículas de conteúdo amarelado, agrupadas em cachos sobre uma base avermelhada. Estas vesículas evoluem para lesões ulceradas e dolorosas.

São habitualmente acompanhadas de mal-estar geral, febre, mialgia, aumento de linfonodos e sintomas urinários. Isso acontece especialmente em mulheres.

A maioria dos indivíduos infectados apresentará recorrências em período menor que um ano. A cada ano subsequente, a intensidade e número das recorrências tendem a diminuir.

Estas recorrências são muitas vezes precedidas por sinais prodrômicos identificados pelo indivíduo. Entre eles, incluem-se prurido, parestesia ou dor no local de surgimento das lesões.

A Sífilis é a segunda causa mais comum de úlcera genital. Sua incidência vem crescendo no Brasil e no mundo desde 2017.

A úlcera genital decorrente da sífilis, denominada cancro duro, é tipicamente uma lesão única e indolor. O fundo da lesão é limpo e com a base infiltrada, ocorrendo no local de entrada do Treponema pallidum.

A úlcera pode passar despercebida, principalmente quando localizada em cavidades, como interior da vagina, regiões perianal e retal e cavidade oral.

O cancro duro desaparece sem cicatriz, com ou sem tratamento, em aproximadamente três a oito semanas.

Tipicamente é acompanhado de aumento dos linfonodos regionais, mais frequentemente unilaterais, em geral múltiplos.

Entretanto, habitualmente um deles se destaca pelo maior tamanho. São indolores, de consistência elástica e não supurativos.

A característica principal das úlceras do Cancro mole é que elas são bastante dolorosas. São feridas relativamente pequenas (1 a 2cm) e múltiplas na área genital.

A borda da lesão é irregular e de fundo sujo. Ela é recoberta por uma secreção amarelada, necrótica e de odor fétido. Quando esta secreção é removida, revela-se um tecido friável e facilmente sangrante.

O Linfogranuloma venéreo forma uma úlcera que geralmente passa despercebida pela pessoa infectada ou mesmo pelo profissional de saúde.

O que mais chama a atenção na doença é a formação de linfonodos. Na última fase clínica da doença, chamada fase de sequela, os linfonodos tendem a confluir em uma grande massa, com liquefação e fistulização por orifícios múltiplos.

O acometimento linfático pode levar à obstrução dos vasos linfáticos. Com isso, o paciente pode desenvolver elefantíase (inchaço substancial) dos órgãos genitais e ulcerações no pênis ou escroto.

A úlcera da Donovanose pode ter aspectos variados. As bordas podem ser planas, hipertrófica ou vegetante, com fundo granuloso, sendo única ou múltipla.

A lesão é bem delimitada e pode aumentar lenta e progressivamente. Tem aspecto vermelho vivo e fácil sangramento à manipulação.

Há predileção pelas dobras cutâneas ou mucosas, com frequente “configuração em espelho”.

O diagnóstico da úlcera genital deve ser considerado inicialmente de acordo com as características clínicas e as características da úlcera, conforme descrito acima.

Entretanto, existe uma grande sobreposição na apresentação de muitas das doenças responsáveis pelas úlceras, ao mesmo tempo em que existe uma grande variação na forma de apresentação de cada uma delas.

Isso torna difícil e impreciso o diagnóstico apenas com base na apresentação clínica.

Os seguintes testes devem ser considerados para a confirmação do diagnóstico no paciente que se apresenta com uma úlcera genital:

• Testes sorológicos para sífilis;
• Microscopia de campo escuro ou teste de anticorpos fluorescentes diretos para Treponema pallidum;
• Cultura ou teste de reação em cadeia da polimerase para vírus herpes simplex;
• Cultura para Haemophilus ducreyi.

Mesmo com todos estes testes, nenhum patógeno é identificado em até 25% dos pacientes com úlceras genitais. Nestes casos, o tratamento é guiado pela clínica do paciente.