Tremor Essencial
O que é tremor essencial?
O tremor essencial é um distúrbio neurológico caracterizado por tremores rítmicos involuntários, principalmente nas mãos. Em alguns casos, o tremor pode afetar também a cabeça, tronco ou até as pernas.
É a causa mais comum de tremores
Essa condição é a forma mais comum de tremor entre adultos e, frequentemente, é confundida com a Doença de Parkinson.
O tremor essencial pode surgir em qualquer idade, mas é mais comum que isso aconteça em dois momentos da vida:
- Início da vida adulta
- A partir dos 50 anos, com aumento progressivo da incidência conforme o avanço da idade
Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 20% das pessoas com mais de 65 anos apresentam sinais de tremor essencial. A condição afeta homens e mulheres de forma igual.
Sinais e sintomas do tremor essencial
O tremor essencial se caracteriza pelo tremor nos membros superiores que está associado ao movimento e que melhora com o repouso. Ele afeta ambos os lados do corpo, embora, na maioria das vezes, de forma assimétrica.
No início, ele é percebido durante atividades motoras finas, como escrever ou segurar utensílios.
Fatores como estresse, cafeína e determinados medicamentos podem intensificar os tremores. O tremor também pode estar associado ao alcoolismo. Mas, curiosamente, algumas pessoas relatam melhora temporária dos sintomas após a ingestão de pequenas quantidades de álcool.
Além das mãos, outros grupos musculares também podem ser afetados, levando a movimentos rítmicos da cabeça e alterações na voz. O acometimento das pernas e dos pés é menos frequente.
Com o passar dos anos, o tremor essencial tende a se agravar progressivamente, ainda que de forma lenta.
No início, os sintomas podem ser discretos e não interferirem nas atividades diárias. No entanto, com o tempo, eles podem:
- Dificultar tarefas simples, como escrever, segurar talheres ou encher um copo de água;
- Provocar constrangimento social, especialmente em situações públicas;
- Comprometer a qualidade de vida, caso não haja tratamento adequado.
Dferentes formas do tremor essencial
Embora o tremor essencial seja frequentemente lembrado apenas como um tremor das mãos, a doença pode apresentar diferentes padrões clínicos e acometer diferentes áreas e funções do corpo. Ele também pode ser diferenciado quanto à situação em que ele piora.
O tremor pode também mudar ao longo do tempo. Uma pessoa pode, por exemplo, iniciar com um tremor nas mãos e aos poucos evoluir para tremor de cabeça ou tremor da voz.
Tremor das mãos
O tremor das mãos é a forma mais frequente do tremor essencial. Geralmente envolve ambas as mãos de forma relativamente simétrica.
O quadro costuma começar de forma lenta e progressiva, inicialmente discreto, mas podendo piorar ao longo dos anos.
Tremor postural
O tremor postural é o tipo mais clássico do tremor essencial. Ele aparece quando a pessoa mantém uma posição contra a gravidade, como manter os braços estendidos ou segurando um copo.
Esse tipo de tremor geralmente melhora em repouso e piora em situações de ansiedade, estresse ou privação de sono. Pode piorar também com o consumo de cafeína.
Tremor cinético ou de ação
O tremor cinético surge durante movimentos voluntários, como escrever, usar talheres, usar celular ou se maquiar, por exemplo.
Tremor intencional
Alguns pacientes apresentam tremor intencional, o qual piora progressivamente ao aproximar a mão de um alvo, como encaixar uma chave.
Tremor da cabeça
O tremor na cabeça caracteriza-se por movimentos rítmicos e involuntários que simulam gestos de “sim” ou “não”. Geralmente é um tremor de ação, que piora com o movimento ou esforço para manter a postura e melhora com o relaxamento.
Tremor da voz
O tremor vocal ocorre por conta do acometimento dos músculos da laringe. A voz pode tornar-se trêmula e oscilante.
Ela gera dificuldades para sustentar frases longas ou para controlar a intensidade da voz, o que pode resultar em constrangimento social, insegurança e impacto profissional importante.
Tremor das pernas
Alguns pacientes podem apresentar tremor em membros inferiores, principalmente para sustentação postural ao permanecer em pé. Isso aumenta a insegurança ao caminhar e o medo de quedas.
Tremor Essencial X Parkinson
Iistamos na tabela abaixo as principais diferenças entre o Tremor Essencial e a Doença de Parkinson
| TREMOR ESSENCIAL X PARKINSON | |
| TREMOR ESSENCIAL | PARKINSON |
| Tremor com movimento | Tremor no repouso |
| Sem sintomas associados | Outros sintomas como bradicinesia, rigidez e sintomas não motores |
| Tremores rápidos (alta frequência) | Tremor lenot (baixa frequência) |
Diagnóstico
Não existe nenhum exame capaz de confirmar ou descartar o tremor essencial.
O diagnóstico, desta forma, deve ser baseado na história clínica e exame físico.
Durante a avaliação, é importante que seja feito o diagnóstico diferencial com outras condições que podem causar os tremores, incluindo o Hipertireoidismo ou a Doença de Parkinson.
Exames específicos podem ser considerados para descartar estas e outras condições.
Diagnóstico Diferencial
Não existe um teste que isoladamente seja capaz de fechar o diagnóstico do tremor essencial. Assim, outras possíveis causas de tremor precisam ser investigadas e excluídas.
Dependendo da apresentação clínica, diferentes diagnósticos diferenciais devem ser considerados, conforme mostrado na tabela abaixo,
| principais diagnósticos diferenciais dos diferentes tipos de tremor no tremor essencial | ||
| Tipo de tremor no tremor essencial | Principais diagnósticos diferenciais | Características que ajudam na diferenciação |
| Tremor postural | ansiedade, hipertireoidismo, uso de estimulantes/cafeína, abstinência alcoólica | Tremor essencial costuma ser mais fino, transitório e associado a fatores desencadeantes; hipertireoidismo frequentemente apresenta perda de peso, taquicardia e sudorese |
| Tremor cinético/de ação | Doença de Parkinson, tremor distônico, tremor cerebelar | Parkinson apresenta bradicinesia e tremor de repouso; tremor cerebelar costuma vir acompanhado de ataxia e dismetria |
| Tremor intencional | Tremor cerebelar, esclerose múltipla, lesões cerebelares, AVC cerebelar | Tremor cerebelar piora ao aproximar do alvo e geralmente associa-se a alterações de coordenação e equilíbrio |
| Tremor das mãos | Doença de Parkinson, ansiedade, tremor medicamentoso, hipertireoidismo | Parkinson geralmente é assimétrico e associado a rigidez e lentidão; tremor medicamentoso frequentemente relaciona-se a broncodilatadores, lítio, valproato ou antidepressivos |
| Tremor da cabeça | Tremor distônico cervical, distonia cervical | Tremor distônico frequentemente acompanha postura anormal do pescoço |
| Tremor da voz | Disfonia espasmódica, distonia laríngea, ansiedade | Distonia laríngea costuma causar interrupções mais abruptas da fala e alterações vocais espásticas |
| Tremor de pernas | Parkinson, neuropatias, ansiedade | Tremor ortostático costuma ocorrer predominantemente ao ficar em pé e melhora ao caminhar ou sentar |
Tratamento do Tremor Essencial
O tratamento do tremor essencial é geralmente conduzido por um Médico Neurologista.
Pacientes com sintomas leves habitualmente são apenas acompanhados, sem a necessidade de qualquer forma de intervenção.
Quando o tratamento é indicado, os medicamentos de primeira linha são o propranolol e a primidona.
A maioria dos pacientes com tremor essencial apresenta melhora satisfatória com o as medidas de suporte ou com os medicamentos iniciais (propranolol ou primidona).
Quando essas medidas se tornam insuficientes, no entanto, pode-se considerar terapias avançadas, especialmente a Estimunlação Cerebral Profunda ou a toxina botulíica
Medidas adaptativas ou compensatórias
medidas adaptativas ou comensatórias podem ser consideradas sempre que se identificar uma limitação funcional. Elas podem ser usadas como forma isolada de intervenção nos casos mais leves, ou pode vir acompanhada de outras medidas, especialmente os medicamentos.
Algumas das medidas adaptativas a serem consideras incluem:
- Apoio dos braços: durante refeições ou escrita, estratégias simples como apoiar o antebraço na mesa ou no apoio da cadeira podem ajudar a reduzir o impacto dos tremores.
- Alimentação: uso de recipientes anti-aderentes, pratos com bordas mais elevadas, talheres com cabos grossos, copos com tampa, canecas mais pesadas.
- Escrita: canetas de maior espessura.
Tratamento medicamentoso inicial
Os medicamentos de primeira linha são o propranolol e a primidona.
Propanolol
O propranolol, um beta-bloqueador, age bloqueando os efeitos estimulantes de certos neurotransmissores, ajudando a reduzir a intensidade dos tremores. Sua eficácia varia entre 40% e 50% dos pacientes, sendo menos eficaz para tremores na cabeça e alterações na fala.
Os beta-bloqueadores podem causar efeitos colaterais e devem ser evitados em pacientes com condições médicas específicas, como asma brônquica ou distúrbios cardíacos. Por isso, seu uso deve sempre ser orientado por um profissional de saúde.
Primidona
A primidona é um medicamento anticonvulsivante que atua regulando a atividade dos neurotransmissores. Embora os efeitos colaterais sejam comuns no início do tratamento, eles tendem a diminuir com o tempo.
Quando propranolol ou primidona isoladamente não são eficazes, a combinação dos dois medicamentos pode ser benéfica para alguns pacientes.
Em casos mais resistentes, outros medicamentos como gabapentina, topiramato ou benzodiazepínicos também podem ser considerados, sempre com acompanhamento médico.
Tratamento avançado
Quando essas medidas se tornam insuficientes, no entanto, pode-se considerar terapias avançadas, especialmente a Estimunlação Cerebral Profunda ou a toxina botulíica
Estimulação cerebral Profunda
A Estimulação Cerebral Profunda (DBS) consiste na colocação de eletrodos em uma pequena região do cérebro afetada pela doença. No caso do Tremor Essencial, o eletrodo geralmente é colocado em uma região chamada núcleo ventralis intermedius do tálamo. Essa é a região do cérebro que controla a velocidade e da precisão dos movimentos.
A Estimulação Cerebral Profunda usa pequenos impulsos elétricos para modular o funcionamento núcleo ventralis intermedius, restaurando o seu funcionamento e aliviando o tremor.
Toxina botulínica
A Toxina Botulínica atua reduzindo a contração muscular excessiva. Ela pode ser útil em situações específicas, principalmente no caso de tremor de cabeça, tremor vocal ou em alguns tremores das mãos.
Por outro lado, a toxina botulínica pode contribuir para fraqueza muscular ou alterações da voz, de forma que geralmente não é um tratamento de primeira linha.