Transplante de coração (transplante cardíaco)

O transplante de coração é uma cirurgia em que um coração doente é substituído pelo coração de um doador mais saudável.

Ele é indicado especialmente para pacientes com Insuficiência Cardíaca grave, quando outros métodos de tratamento menos invasivos não forem mais suficientes para manter o coração funcionando.

Serão aceitos como receptores para transplante cardíaco pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca classe funcional III ou IV (1).

Resumidamente, estes pacientes são aqueles com sintomas incapacitantes ou com alto risco de morte no primeiro ano e que não tenham outra alternativa para tratamento clínico ou cirúrgico.

O transplante de coração não é indicado, nem adequado para todos os pacientes. Entre as principais contraindicações para o procedimento, devemos considerar:

• Pacientes com comprometimento significativo da saúde geral, a ponto de interferir na capacidade de recuperação de uma cirurgia do porte de um transplante cardíaco;
• Comprometimento grave de outros órgãos, incluindo insuficiência renal, hepática ou pulmonar;
• Infecção ativa;
• Histórico recente de câncer;
• Pacientes que não desejam ou são incapazes de fazer as mudanças de estilo de vida necessárias para manter o coração de seu doador saudável. Isso inclui não beber álcool ou não fumar.

Uma vez que um paciente seja elegível para o transplante de coração, ele é colocado em uma lista de espera.

O médico do paciente faz a indicação para o transplante, mas a inscrição na fila de espera é feita a partir de equipes de referência credenciadas pelo Ministério da Saúde, via Sistema Nacional de Transplantes.

A fila para o transplante é única e apresenta uma ordem cronológica de inscrição. Entretanto, a escolha do receptor depende também do tipo sanguíneo e da gravidade da insuficiência cardíaca.

Por esta e outras características, mesmo que a fila seja feita de forma cronológica, é provável que o andamento da fila não seja cronológico. Assim, um paciente que entrou depois na fila pode ter critérios e doador para ser submetido antes a um procedimento quando comparado com outro paciente que entrou na fila antes.

Para receber o coração, é preciso que o candidato esteja próximo do centro de transplante. Isso porque o tempo máximo para iniciar o procedimento após a remoção do órgão do paciente doador é de aproximadamente 6 horas.

Infelizmente, muitos potenciais pacientes deixam de receber o coração pela falta de acesso a centros de transplante. Segundo o site da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (2), apenas 13 estados e o Distrito Federal possuem centro credenciado para a realização de transplante cardíaco no Brasil.

O tempo médio de espera varia muito de acordo com o Estado em que o paciente mora, bem como de suas condições de saúde. Em São Paulo, por exemplo, essa demora varia de 12 a 18 meses.

Infelizmente, nem todo mundo consegue esperar esse tempo. 40% daqueles que entram na fila do transplante cardíaco morrem antes de receber o órgão. Fato que poderia ser menor, caso houvessem mais doadores.

Para algumas pessoas que estão na fila para o transplante cardíaco ou que possuem alguma contraindicação para a cirurgia, pode ser considerado o uso de um dispositivo de assistência ventricular.

Este dispositivo é uma bomba mecânica artificial implantada no tórax. Ele ajuda a bombear o sangue do coração (ventrículos) para o resto do corpo, substituindo funcionalmente o ventrículo.

O dispositivo de assistência ventricular pode ser usado ​​como tratamento temporário para pessoas que esperam na fila por um transplante de coração.

Eventualmente, ele poderáser usado como tratamento de longo prazo para pessoas que têm insuficiência cardíaca, mas não são elegíveis para transplantes cardíacos.

Infelizmente, o acesso aos Dispositivos de Assistência Ventricular ainda são bastante limitados no Brasil. Além disso, mesmo com toda a tecnologia disponível, este dispositivo não é mais eficiente para o paciente e não substitui a indicação para o transplante.

O transplante de coração deve idealmente ocorrer dentro de quatro horas após a remoção do órgão do doador, para que ele permaneça viável e funcional.

Por este motivo, os corações são oferecidos primeiro a um centro de transplante próximo. Não tendo um receptor disponível, ele é oferecido a outros centros dentro de certas distâncias do hospital do doador.

Uma vez que um paciente seja notificado, ele terá que ir para o hospital imediatamente, de forma que precisará estar com tudo previamente organizado para o momento em que for chamado.

Assim que chegar ao hospital, a equipe de transplante fará uma avaliação final para determinar se o coração do doador é adequado e se o paciente está pronto para a cirurgia. Eventualmente, o transplante pode ser suspenso neste momento.

Técnica cirúrgica

A cirurgia é feita sob anestesia geral, com o paciente dormindo.

Uma incisão é feita na parte da frente do tórax e o osso esterno é aberto ao meio, para expor o coração.

O paciente é então conectado a uma máquina de circulação extracorpórea, que manterá o sangue em circulação enquanto o procedimento é realizado.

O novo coração começa a bater assim que o fluxo sanguíneo é restaurado.

Eventualmente, um choque elétrico pode ser necessário para fazer o coração do doador voltar a bater adequadamente.

Após a cirurgia, o paciente passa alguns dias na UTI antes de ser transferido para o quarto comum do hospital.

As condições clínicas do paciente submetido ao transplante são bastante variáveis. Assim, o tempo total de internação em UTI e no quarto também pode variar.

Depois de sair do hospital, o paciente mantém um acompanhamento ambulatorial frequente nos primeiros meses. Como muitos pacientes moram longe dos centros de transplante, alguns optam por se mudarem de casa temporariamente durante este período inicial de recuperação.

Para determinar se está havendo rejeição, serão feitas avaliações que vão desde exames de sangue, passando por exames de imagem até biópsias cardíacas.

A rotina de exames é especialmente maior durante o primeiro ano após o transplante. Depois disso, a probabilidade de rejeição diminui e a quantidade de exames também.

Medicamentos

O paciente submetido ao transplante cardíaco precisa manter o uso de medicações imunosupressoras pelo resto da vida. Esses medicamentos diminuem a atividade do sistema imunológico para evitar a rejeição ao coração doado.

Infelizmente, os imunossupressores possuem efeitos colaterais consideráveis. Eles têm potencial para causar sérios danos aos rins e podem aumentar o risco para certos tipos de câncer, como, por exemplo o câncer de pele e o linfoma não-Hodgkin.

O risco de infecções graves também será maior, uma vez que os imunossupressores comprometem o sistema de defesa do nosso corpo. Com o tempo, o risco de rejeição diminui e as doses e o número de medicamentos podem ser reduzidos

Reabilitação cardíaca

Como todas as pessoas que passam por uma grande cirurgia e uma internação prolongada, o transplante cardíaco provoca perda de massa muscular, capacidade aeróbia, equilíbrio e mobilidade.  A recuperação da força e da mobilidade será uma das prioridades do período inicial de recuperação.

A reabilitação cardíaca se inicia ainda no hospital. O paciente é estimulado a se sentar e, em seguida, se levar para pequenas caminhadas.

A segunda fase da reabilitação é feita em um centro de reabilitação cardíaca, após a alta hospitalar.

Neste momento, o esforço físico aumenta gradativamente, ao mesmo tempo em que o coração do paciente é monitorado para avaliar a resposta que ele tem frente ao exercício.

Ajustes nos programas de exercícios serão feitos constantemente. Esta fase se prolonga até aproximadamente três meses após a cirurgia.

A terceira e última fase da reabilitação cardíaca se inicia quando o paciente é liberado para fazer atividades físicas sem supervisão. Esta fase deverá se prolongar para o resto da vida

Exercício físico pós transplante cardíaco

Muitos pacientes chegam ao transplante cardíaco com uma vida bastante sedentária, devido à insuficiência cardíaca que levou à indicação para o transplante. Outros deixam de se exercitar após o transplante com medo de que “o coração não irá aguentar”.

A atividade física não apenas é permitida como é fundamental para o prognóstico e para a qualidade de vida do paciente submetido ao transplante cardíaco.

Praticar exercícios regularmente tem inúmeros benefícios, incluindo:

• Melhor controle da pressão arterial;
• Redução do estresse,
• Obtenção ou manutenção de um peso corporal saudável;
• Fortalecimento dos ossos;
• Aumento da capacidade funcional.

Pacientes com transplante de coração são capazes inclusive de participar de esportes competitivos, como corrida de rua, natação e triathlon. Existe inclusive uma “olimpíada para transplantados”, organizada pela World Transplant Game Federation (3).

Isso não significa que o transplante de coração não tenha suas limitações. Em um coração normal, é esperado que, quando uma pessoa começa a se exercitar, a frequência cardíaca aumenta e o coração passa a bater mais forte.

Já o coração transplantado apresenta um aumento significativamente mais lento da frequência cardíaca no início do exercício, uma frequência cardíaca de pico reduzida e um retorno atrasado aos valores de repouso após a interrupção do exercício.

Assim, o transplantado depende principalmente no aumento na força de contração do coração para aumentar o volume de sangue circulante.

Frente a estas limitações, a recomendação para o paciente transplantado é para que se dê prioridade para exercícios de intensidade relativamente contínua, evitando-se os exercícios intervalados.

Além disso, é importante que se realize um período de aquecimento completo, bem como uma redução gradual do esforço até o repouso após o exercício.

Como o paciente transplantado necessita de acompanhamento pelo resto da vida, é também obrigatória a liberação escalonada e a avaliação pré-participação com muito rigor para cada atividade nova desejada pelo paciente.

O transplante cardíaco está em sua terceira década como um tratamento amplamente aceito para insuficiência cardíaca avançada.

Durante este período, melhorias na técnica e no tratamento de suporte para o paciente têm levado a uma expansão na indicação para o procedimento.

Poucos procedimentos na medicina são tão impactantes na qualidade de vida de uma pessoa quanto um transplante de coração.

Um paciente que antes mal conseguia realizar seus cuidados pessoais volta a ter vida próxima do normal, incluindo o retorno ao trabalho, a participação em atividades recreativas e a prática de exercícios.

Ainda assim, a cirurgia tem uma mortalidade precoce alta (10-15% dos receptores morrem até um ano após o transplante) (4). Depois disso, a taxa de mortalidade é constante, em cerca de 4% ao ano pelos próximos 18 anos.

De acordo com um estudo com 148 pacientes transplantados entre 15 e 20 anos atrás, a sobrevida foi de 75% em 5 anos, 58% em 10 anos e 42% em 15 anos (5).

As taxas de sobrevivência após o transplante cardíaco variam com base em vários fatores, incluindo:

• Saúde geral do paciente receptor antes do transplante
• Idade, sexo e saúde cardiovascular do doador;
• Tempo entre a retirada do coração do doador até o seu implante
• Adoção de um estilo de vida saudável após a cirurgia, incluindo atividade física.

Rejeição do coração do doador

Um dos riscos mais significativos após um transplante de coração é a rejeição do coração transplantado.

O sistema imunológico do paciente que recebe o transplante pode ver o novo coração como um objeto estranho. Assim, ele pode produzir uma resposta imune, para combater este “corpo estranho”.

Todo paciente que recebe um coração transplantado precisa fazer uso para o resto da vida de medicamentos imunossupressores para inibir esta resposta.

A rejeição ocorre inicialmente sem sintomas. Para determinar com o máximo de precisão se está havendo rejeição, faz-se necessário a realização de biópsias cardíacas, especialmente ao longo do primeiro ano após o transplante.

Após o primeiro ano, a probabilidade de rejeição diminui e as biópsias são feitas com menor frequência.

Para fazer a biópsia, um cateter é inserido em uma veia do pescoço ou virilha e direcionado ao coração. Um dispositivo de biópsia é transportado através do tubo para coletar uma pequena amostra de tecido cardíaco, que é examinada em um laboratório.

Falha no transplante

A principal causa de morte súbita no primeiro ano após um transplante cardíaco é quando o novo coração não volta a funcionar adequadamente no corpo do paciente receptor.

Insuficiência coronária

As artérias coronarianas são fundamentais para que o músculo cardíaco continue a receber oxigênio e nutrientes. Quando elas não funcionam adequadamente, o paciente pode apresentar isquemia, infarto do miocárdio, arritmias e morte súbita.

Os medicamentos imunossupressores usados para evitar a rejeição ao coração têm potencial para causar sérios danos aos rins.

Eles podem também aumentar o risco para certos tipos de câncer, como o câncer de pele e o linfoma não-Hodgkin.

O risco de infecções graves também será maior, uma vez que os imunossupressores comprometem o sistema de defesa do nosso corpo.

Com o tempo, o risco de rejeição diminui e as doses e o número dos imunossupressores podem ser reduzidos.

Os imunossupressores são medicamentos muito utilizados na prática médica. Mesmo com todos os efeitos colaterais, os benefícios de seu uso ultrapassam, em muito, os riscos de não utilizar ou de não fazer a cirurgia.

Especialmente no caso de transplante cardíaco, é importante destacar que sem a cirurgia o prognóstico do paciente é de óbito em pouco tempo e sem este tipo de medicação não existe sucesso do procedimento de transplante.