Tendinite Patelar

A Tendinite Patelar, também conhecida como “joelho do saltador”, é uma das patologias mais comuns em esportes que demandam saltos e desacelerações bruscas. Entre eles, devemos destacar o vôlei, o basquete, o atletismo e o futebol. Estudos mostram que ela acomete até 20% dos atletas destas modalidades.

O joelho do saltador se caracteriza pela dor na frente do joelho, que piora durante as aterrissagens de saltos. Entretanto, existem outras doenças que também podem causar dor na parte da frente do joelho, entre elas a Condromalácia patelar ou a hoffite. Desta forma, a avaliação com o ortopedista especialista em joelhos é indispensável para se fechar o diagnóstico.

A Tendinite Patelar é causada pela combinação de um aparelho extensor do joelho fraco com uma técnica ruim de aterrissagem de saltos e desaceleração. Como consequência, isso leva a uma pobre absorção de impacto.

A limitação na mobilidade do quadril ou tornozelo pode contribuir para o desenvolvimento da Tendinite Patelar. Quando isso acontece, o quadríceps deixa de absorver parte da energia da aterrissagem.

Os pacientes relatam dor na frente do joelho, que piora após as atividades físicas.

Aproximadamente 70% dos pacientes apresentam dor no ponto de fixação do tendão na patela, 25% apresentam acometimento da porção central do tendão e 5% acometimento do ponto de fixação do tendão no osso da tíbia.

Além da dor, o paciente pode observar um espessamento do tendão. Isso acontece especialmente nos casos com acometimento da porção central do tendão.

Dependendo da duração dos sintomas, a tendinite no joelho pode ser classificada em 4 fases:

• Fase 1 – dor apenas após a atividade, sem prejuízo funcional;
• Fase 2 – dor durante e após a atividade, embora o paciente ainda seja capaz de executar o seu esporte sem restrições;
• Fase 3 – dor durante e após a atividade, com a dificuldade crescente na prática esportiva;
• Fase 4 – Ruptura completa do tendão exigindo reparação cirúrgica.

 

O diagnóstico da Tendinite Patelar pode ser feito com base na avaliação clínica do paciente, o que inclui a localização da dor e, eventualmente, a observação do espessamento do tendão. Além disso, exames como o ultrassom ou a ressonância magnética ajudam a mostrar qual a extensão do acometimento do tendão. Estes exames são importantes especialmente quando se está considerando a possibilidade de cirurgia.

A imagem (A) demonstra uma ressonância magnética de um tendão patelar normal; a Imagem (B) demonstra uma tendinopatia da porção proximal do tendão patelar, com lesão parcial do tendão (este é o local mais comum de acometimento); a imagem (C) demonstra uma tendinite acometendo todo o tendão patelar.

A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa da dor com o tratamento não cirúrgico bem realizado. O tratamento pode ser dividido em três fases:

• Alívio da dor e da inflamação;
• Fortalecimento e reequilíbrio muscular;
• Correção da mecânica de movimento do salto.

1. Alívio da dor e da inflamação

A primeira medida no paciente com uma dor agudizada no tendão patelar é o alívio da dor. Caso contrário, qualquer outra forma de tratamento levará à frustração do médico e paciente. O controle da dor pode ser feito com o uso de medicações analgésicas ou anti-inflamatórias, gelo e fisioterapia baseada em técnicas de fototermoeletroterapia. Quando isso não for suficiente, poderá ser considerado o uso da Terapia por Ondas de Choque ou do Laser.

O laser de Alta Potência tem mostrado resultados bastante promissores. Ele tem vantagens significativas em comparação com o laser frio, como os que são tradicionalmente utilizados em clínicas de fisioterapia. Entretanto,  ainda são poucos os serviços no Brasil que dispõem desta tecnologia.

Os treinamentos esportivos devem ser ajustados para dentro dos limites de dor do paciente. Em alguns casos, isso pode significar o afastamento temporário dos treinos. Em outros, apenas uma adaptação nos exercícios poderá ser suficiente.

O uso de uma tira sub-patelar pode, em alguns casos, ajudar na dissipação da energia cinética na aterrissagem de saltos, contribuindo, desta forma, para a melhora da dor.

2. Fortalecimento e reequilíbrio muscular

A Tendinite Patelar tem relação direta com o mecanismo de aterrissagem de saltos. Deficiências técnicas no movimento de aterrissagem levam a uma maior sobrecarga sobre o tendão, favorecendo o desenvolvimento da tendinite.

O salto e a aterrissagem envolvem um movimento complexo. A musculatura das mais diversas articulações do corpo são envolvidas, com destaque para três grupos musculares:

• Panturrilha, responsável pela desaceleração do tornozelo;
• Quadríceps, responsável pela desaceleração do joelho;
• Glúteos: responsável pela desaceleração do quadril

Quando estas musculaturas encontram-se deficientes, encurtadas ou desequilibradas, a técnica da aterrissagem fica comprometida. Com isso, o tendão patelar é sobrecarregado e pode desenvolver tendinite.

Caso a mobilidade do quadril ou tornozelo estejam limitados, a causa desta limitação deverá ser identificada e, quando possível, corrigida.

3. Correção do movimento de aterrissagem dos saltos

O fortalecimento muscular é importante. Entretanto, o tratamento da Tendinite Patelar deve ir além disso. Uma musculatura fraca e desequilibrada irá afetar a qualidade do salto. Isso não significa que uma musculatura forte e equilibrada leve automaticamente a uma boa qualidade no movimento.

A avaliação cinemática do salto pode ser uma aliada interessante neste processo. Neste exame, marcadores são presos na pele do paciente, que é filmado em diferentes planos durante a execução de um salto. O exame ajuda na identificação de eventuais falhas técnicas.

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para o controle de diferentes tipos de dor. Isso acontece através de diferentes mecanismos:

• Bioestimulação: geração de energia celular a partir da luz;
• Efeito acústico: efeito mecânico gerado a partir de pulsos rápidos e frequentes;
• Efeito térmico: parte da energia absorvida pelas células é transformada em energia térmica, levando a um aquecimento dos tecidos.

Existem dois diferentes tipos de Laser: laser frio ou de baixa potência e o Laser de alta potência:

• O laser de baixa potência já vem sendo utilizado há bastante tempo no tratamento das tendinites. Para ofertar a energia necessária no tratamento da tendinite, porém, as sessões precisam ser impraticavelmente longas e frequentes;
• O laser de alta potência, recentemente introduzido no Brasil, tem a vantagem de ofertar uma quantidade até 50 vezes maior de energia com o mesmo tempo de aplicação. Com ele, a mesma dose total de energia pode ser ofertada em um tratamento de 5 a 10 minutos em uma aplicação única na semana.

 

Terapia por Ondas de Choque

A terapia por onda de choque é um procedimento em que ondas acústicas são transmitidas através da pele para o tendão doente. São ondas audíveis e de baixa energia, formadas a partir de pulsos de ar comprimido. Ela atua promovendo o aumento do fluxo sanguíneo no tendão e levando a uma aceleração no processo de cicatrização.

Este tratamento não deve ser confundido com “choquinhos” frequentemente usados na fisioterapia, os quais têm como objetivo principal o alívio momentâneo da dor.

Na Tendinite Patelar, a Terapia por Ondas de Choque é feita em 3 ou 4 sessões, com duração de aproximadamente 30 minutos cada. O paciente deve ser alertado de que, em um primeiro momento, poderá sentir mais dor, vermelhidão, hematomas, inchaço e dormência. Estes efeitos secundários devem se resolver dentro de uma semana, antes da próxima sessão de tratamento.

Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um concentrado derivado do sangue. Ele contém uma grande quantidade de plaquetas em um pequeno volume de plasma sanguíneo.

O PRP contém diversos fatores de crescimento capazes de desencadear o processo de cicatrização nos tecidos e músculos. Com isso, espera-se a redução da dor, do inchaço e do tempo para o retorno esportivo.

O procedimento começa com uma coleta de sangue, o qual é colocado em uma centrífuga. As plaquetas (plasma rico em plaquetas) são então separadas das outras estruturas do sangue. Por fim, este concentrado de plaquetas é injetado no local da lesão. O procedimento é indicado especialmente nos casos com lesão parcial do tendão, ajudando no reparo do mesmo.

Os resultados dos estudos com uso de Plasma Rico em Plaquetas são conflitantes. Alguns estudos mostram melhora significativa e outros não encontram qualquer diferença na recuperação da Tendinite Patelar. Independentemente disso, o procedimento foi proibido para uso clínico no Brasil, exceto para a realização de pesquisas. Para isso, a pesquisa precisa estar registrada nos órgãos competentes e o paciente precisa assinar um termo de consentimento de que está fazendo parte de uma pesquisa médica.

Aproximadamente 70% dos pacientes com Tendinite patelar apresentam acometimento no local da inserção do tendão na patela. A lesão parcial do tendão acomete predominantemente atletas que apresentam a extremidade inferior da patela proeminente (bicuda).

Nestes casos, a ponta do osso é pressionada contra o tendão, podendo levar à degeneração, inflamação, dor ou mesmo a uma lesão parcial do tendão em sua parte interna.

O tratamento não cirúrgico, com todas as medidas descritas acima, será sempre indicado. A maior parte das lesões com acometimento de menos de 50% da espessura do tendão tendem a evoluir bem com o tratamento não cirúrgico.

No caso de lesões com mais de 50% do tendão acometido, porém, há uma maior tendência para que o paciente não responda bem. O tratamento não cirúrgico pode então ser considerado.

A cirurgia pode ser indicada após o tratamento efetivo com fisioterapia por pelo menos seis meses sem sucesso. Não se deve, porém, confundir casos em que a fisioterapia foi mal aplicada ou insuficiente com falha no tratamento.

Casos em que a musculatura se encontre fraca e desequilibrada ou a técnica de salto esteja sendo mal executada, é preciso que se insista no tratamento não-cirúrgico. isso independentemente de quanto tempo ou quantas sessões de fisioterapia tiverem sido realizadas.

A técnica cirúrgica depende de fatores como a localização da tendinopatia (se no corpo do tendão ou em suas inserções na patela ou na tíbia) e das características do processo degenerativo do tendão (presença de nódulos, cistos, calcificações ou rupturas parciais do tendão).

As tendinites que acometem o corpo do tendão são tratadas por técnica aberta, com a retirada do tecido doente.

No caso das tendinites insercionais, o tratamento pode ser aberto, ou por artroscopia (vídeo). O procedimento pode ser feito sobre o tendão (desbridamento do tendão “doente”), no osso (ressecção do polo inferior da patela), ou por uma combinação destas técnicas.

Os resultados tanto com a técnica cirúrgica aberta, como artroscópica, demonstram-se bons entre 70 e 90% dos pacientes. A artroscopia, porém, é um procedimento menos agressivo e que permite um retorno mais precoce, seja para a atividade esportiva, seja para as atividades diárias não esportivas.