Sinusite

A sinusite se refere a uma inflamação da mucosa que reveste simultaneamente o interior do nariz e os seios paranasais, cavidades cheias de ar localizadas ao redor do nariz, dos olhos e da testa.

Considerando que praticamente toda inflamação dos seios da face também acomete a mucosa nasal, ela muitas vezes recebe a denominação de rinossinusite.

Na maioria dos casos, a doença começa com uma inflamação da mucosa nasal, geralmente provocada por um resfriado comum ou por uma rinite. O inchaço da mucosa dificulta a drenagem dos seios paranasais, favorecendo o acúmulo de secreções e o desenvolvimento da inflamação. A maior parte dos episódios é causada por vírus e melhora espontaneamente. Apenas uma pequena parcela evolui para infecção bacteriana.

A sinusite aguda acomete cerca de 15% dos adultos a cada ano, enquanto a rinossinusite crônica afeta aproximadamente 9% da população. Embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum em adultos entre 45 e 64 anos e apresenta maior incidência durante o inverno, quando aumentam os casos de infecções respiratórias virais.

Os seios paranasais são um conjunto de pequenas cavidades nos ossos da face localizadas próximas ao nariz. 

São elas:

• Seios maxilares: área de face, abaixo dos olhos e de cada lado do nariz.
• Seios frontais: acima da parte interna da cavidade ocular e da área das sobrancelhas.
• Seios esfenoidais: atrás do nariz e entre os olhos.
• Seios etmoidais: acima do nariz, entre os olhos.

Os seios paranasais se comunicam com as cavidades nasais através de pequenos canais. 

Eles têm várias funções:

• Ajudam a filtrar o ar que respiramos.
• Aquecem e umidificam o ar que chegará aos pulmões.
• Dão ressonância à voz.
• Aliviam o peso do crânio.
• Fornecem a estrutura óssea para o rosto e os olhos.

Na maioria das vezes, a sinusite começa quando há uma obstrução da drenagem dos seios da face. Em condições normais, essas cavidades produzem uma pequena quantidade de muco, que é continuamente eliminado por pequenos canais que se comunicam com o nariz.

Quando esses canais ficam inflamados ou bloqueados, o muco passa a se acumular dentro dos seios paranasais. Esse ambiente favorece a proliferação de vírus e, em alguns casos, de bactérias, resultando na sinusite.

A principal causa dessa obstrução é o resfriado comum, razão pela qual a maioria das sinusites agudas é de origem viral. Em uma pequena parcela dos pacientes, a infecção viral evolui para uma infecção bacteriana secundária.

Já na sinusite crônica, o problema costuma estar relacionado a uma inflamação persistente da mucosa nasal, e não propriamente a uma infecção. Nesses casos, doenças como rinite alérgica, pólipos nasais e alterações anatômicas do nariz desempenham um papel muito mais importante.

Diversos fatores aumentam o risco de desenvolver sinusite ou favorecem a recorrência dos episódios. Os principais incluem:

• Resfriados frequentes e outras infecções virais das vias respiratórias;
• Rinite alérgica ou outras formas de rinite crônica;
• Pólipos nasais;
• Desvio importante do septo nasal ou outras alterações anatômicas que dificultem a drenagem dos seios da face;
• Tabagismo e exposição frequente à fumaça ou à poluição do ar;
• Asma, especialmente quando associada à rinite ou pólipos nasais;
• Doenças que comprometem o funcionamento do sistema imunológico;
• Doenças que alteram o funcionamento dos cílios da mucosa nasal, como a discinesia ciliar primária e a fibrose cística;
• Problemas dentários, principalmente infecções dos dentes superiores, que podem provocar sinusite de origem odontogênica.

Embora o clima frio e o ar seco não causem sinusite diretamente, eles favorecem a ocorrência de resfriados e podem ressecar a mucosa nasal, aumentando o risco de inflamação e obstrução da drenagem dos seios da face. Isso explica por que a doença é mais frequente durante o inverno.

A sinusite pode provocar diferentes sintomas, dependendo da causa (viral, bacteriana ou crônica), da gravidade da inflamação e de quais os seios da face acometidos. Os sintomas mais comuns incluem:

• Nariz entupido (obstrução nasal);
• Secreção nasal espessa, que pode ser transparente, amarelada ou esverdeada;
• Secreção escorrendo pela parte de trás da garganta (gotejamento pós-nasal);
• Dor ou sensação de pressão na testa, ao redor dos olhos, nas maçãs do rosto ou atrás do nariz;
• Dor que pode piorar ao abaixar a cabeça ou ao realizar movimentos bruscos;
• Diminuição ou perda temporária do olfato e, consequentemente, do paladar;
• Dor de cabeça;
• Tosse, especialmente durante a noite, devido ao gotejamento pós-nasal;
• Dor de garganta ou necessidade frequente de “raspar” a garganta;
• Mau hálito;
• Dor ou sensação de pressão nos dentes superiores;
• Sensação de ouvido tampado ou pressão nos ouvidos;
• Cansaço e indisposição;
• Febre, especialmente nos casos bacterianos.

Embora todas sejam chamadas popularmente de “sinusite”, nem todas têm a mesma causa nem exigem o mesmo tratamento.

A sinusite viral é, de longe, a mais comum. Geralmente ela surge durante ou logo após um resfriado comum e é causada pelos mesmos vírus, como rinovírus e influenza. Os sintomas costumam atingir o pico nos primeiros dias e melhorar espontaneamente em até 7 a 10 dias. Nesses casos, os antibióticos não trazem qualquer benefício, já que não atuam contra vírus.

A sinusite bacteriana é muito menos frequente, ocorrendo em apenas 0,5 a 2% das sinusites agudas em adultos. Ela costuma ser suspeitada quando os sintomas persistem por mais de 10 dias sem melhora, são muito intensos desde o início (como febre alta e dor facial importante) ou quando ocorre uma piora após uma melhora inicial do quadro. Nessas situações, o médico poderá indicar o uso de antibióticos.

Já a sinusite crônica é uma doença diferente das anteriores. Em vez de uma infecção prolongada, ela corresponde a uma inflamação persistente da mucosa do nariz e dos seios da face, com duração superior a 12 semanas. Embora bactérias possam estar presentes em alguns pacientes, fatores como rinite alérgica, pólipos nasais, alterações anatômicas e outras doenças inflamatórias costumam ter um papel muito mais importante do que a infecção em si. O tratamento nesses casos geralmente envolve lavagem nasal, corticoides nasais e controle da doença de base, sendo que os antibióticos têm um papel bastante limitado.

A sinusite pode ser diferenciada em quatro tipos, de acordo com o tempo de evolução. Dependendo do tipo, diferentes causas devem ser consideradas. O tratamento também será diferente.

São eles:

• Sinusite aguda: duração inferior a 4 semanas; 
• Sinusite subaguda: duração de 4 a 12 semanas;
• Sinusite crônica: duração maior do que 12 semanas;
• Sinusite recorrente: se repete várias vezes por ano.

Na maioria dos casos, o diagnóstico da sinusite é feito com base na história clínica e no exame físico. Exames complementares raramente são necessários nos episódios agudos não complicados.

Durante a consulta, o médico avalia principalmente a duração e a evolução dos sintomas, procurando identificar características que sugiram uma sinusite viral, bacteriana ou crônica. Também é realizada a inspeção do nariz, que pode revelar inchaço da mucosa, secreção purulenta, pólipos nasais ou alterações anatômicas que dificultem a drenagem dos seios da face.

A sinusite bacteriana costuma ser suspeitada nas seguintes situações:

• Sintomas persistentes por mais de 10 dias, sem sinais de melhora;
• Sintomas intensos desde o início, como febre acima de 39°C, dor facial importante e secreção purulenta por pelo menos três a quatro dias;
• Piora dos sintomas após uma melhora inicial do resfriado, situação conhecida como “dupla piora”.

Nos episódios agudos, a radiografia dos seios da face não é mais recomendada, pois apresenta baixa precisão diagnóstica e pouco contribui para a definição do tratamento.

Os exames complementares ficam reservados para situações específicas, como sinusite crônica, episódios recorrentes, suspeita de complicações ou quando há dúvida sobre o diagnóstico.

Os principais exames nesses casos incluem:

• Endoscopia nasal: realizada pelo otorrinolaringologista com um fino endoscópio introduzido pelo nariz. Permite visualizar diretamente a mucosa nasal, identificar secreções, pólipos, alterações anatômicas e o local de drenagem dos seios da face.
• Tomografia computadorizada: é o exame de imagem de escolha quando há suspeita de sinusite crônica, recorrente, complicações ou quando se planeja uma cirurgia. A tomografia permite avaliar detalhadamente a anatomia dos seios paranasais e identificar obstruções, inflamação persistente ou alterações estruturais.
• Cultura da secreção nasal: raramente é necessária na sinusite aguda. Costuma ser indicada apenas em pacientes com infecções graves, recorrentes, imunossuprimidos ou que não melhoram com o tratamento inicial. Quando possível, a secreção deve ser coletada durante a endoscopia nasal, pois amostras obtidas diretamente da narina podem estar contaminadas pelas bactérias normalmente presentes no nariz.
• Testes para alergia: podem ser solicitados em pacientes com sinusite crônica ou recorrente quando existe suspeita de rinite alérgica como fator contribuinte. A identificação e o tratamento da alergia podem reduzir significativamente a frequência de novos episódios.

A sinusite viral é a forma mais comum da doença. Na grande maioria dos casos, o paciente tem melhora espontaneamente em 7 a 10 dias, sem necessidade de antibióticos. O tratamento tem como objetivo aliviar os sintomas enquanto o organismo combate a infecção.

As principais medidas incluem:

• Lavagem nasal com solução salina, que ajuda a remover secreções, reduzir a congestão e melhorar a respiração;
• Boa hidratação, que contribui para fluidificar o muco;
• Analgésicos e antitérmicos, como paracetamol ou dipirona, para aliviar dor facial, dor de cabeça e febre;
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por curto período, para ajudar no controle da dor;
• Repouso relativo e alimentação adequada.

Em alguns pacientes com rinite alérgica ou importante inflamação nasal, o médico poderá recomendar o uso de corticoides intranasais, que ajudam a reduzir o inchaço da mucosa e facilitam a drenagem dos seios da face.

Os descongestionantes nasais podem proporcionar alívio temporário da obstrução, mas seu uso deve ser limitado a no máximo três a cinco dias, pois podem provocar congestão rebote e rinite medicamentosa.

Os antibióticos não devem ser utilizados na sinusite viral, pois não aceleram a recuperação e aumentam o risco de efeitos adversos e de desenvolvimento de bactérias resistentes.

A maioria das sinusites bacterianas também melhora espontaneamente. No entanto, alguns pacientes apresentam maior risco de complicações ou sintomas suficientemente intensos para justificar o uso de antibióticos.

Os antibióticos costumam ser indicados quando:

• os sintomas persistem por mais de 10 dias sem melhora;
• há febre alta (≥39°C), dor facial intensa e secreção purulenta por vários dias;
• ocorre piora dos sintomas após uma melhora inicial (“dupla piora”).

Além dos antibióticos, o tratamento inclui as mesmas medidas utilizadas na sinusite viral, como lavagem nasal com solução salina, analgésicos, hidratação e, em alguns casos, corticoides intranasais.

O tratamento com antibióticos deve ser realizado conforme prescrito, mesmo que os sintomas melhorem antes do término do antibiótico.

Caso não haja melhora após alguns dias de tratamento ou surjam sinais de complicação, uma nova avaliação médica será necessária.

A sinusite crônica é diferente da sinusite aguda. Na maioria dos casos, ela resulta de uma inflamação persistente da mucosa nasal e dos seios da face, frequentemente associada à rinite alérgica, pólipos nasais ou alterações anatômicas. Por isso, o tratamento deve ser direcionado não apenas aos sintomas, mas também à causa da inflamação.

Os principais pilares do tratamento são:

• Lavagem nasal diária com solução salina, preferencialmente em grande volume;
• Corticoides intranasais, que reduzem a inflamação da mucosa e melhoram a drenagem dos seios da face;
• Tratamento da rinite alérgica, quando presente;
• Controle da asma e de outras doenças respiratórias associadas;
• Eliminação de fatores irritativos, como o tabagismo.

Os antibióticos têm um papel limitado na sinusite crônica e geralmente são reservados para episódios de infecção bacteriana aguda sobreposta ou situações específicas definidas pelo otorrinolaringologista.

Quando o tratamento clínico não proporciona melhora satisfatória ou existem alterações anatômicas importantes, como pólipos nasais extensos ou obstrução persistente da drenagem dos seios da face, pode ser indicada a cirurgia endoscópica nasossinusal.

O procedimento tem como objetivo restaurar a ventilação e a drenagem dos seios paranasais, além de facilitar a ação dos medicamentos tópicos.

No entanto, mesmo após a cirurgia, a maioria dos pacientes precisa manter medidas como a lavagem nasal e o uso de corticoides intranasais para controlar a inflamação e reduzir o risco de recorrência.

A lavagem nasal com solução salina é uma das medidas mais importantes no tratamento da sinusite, independentemente de sua causa. Ela ajuda a remover secreções, reduzir a quantidade de vírus, bactérias, alérgenos e partículas irritantes presentes na cavidade nasal, além de melhorar o funcionamento dos cílios responsáveis pela limpeza natural do nariz.

Como consequência, a lavagem nasal reduz a sensação de nariz entupido, facilita a drenagem dos seios da face e pode aliviar sintomas como pressão facial, gotejamento pós-nasal e tosse.

A irrigação pode ser realizada com soro fisiológico (cloreto de sódio 0,9%) ou com soluções salinas específicas vendidas em farmácias. A aplicação pode ser feita de diferentes formas:

• Sprays nasais, que são práticos para o dia a dia e para sintomas leves;
• Seringas sem agulha;
• Frascos próprios para irrigação nasal (“squeeze”);
• Lota ou outros dispositivos de irrigação.

Nos casos de sinusite crônica ou com grande quantidade de secreção, a irrigação com maior volume de solução costuma proporcionar melhores resultados do que os sprays de pequeno volume, pois alcança mais profundamente a cavidade nasal e remove as secreções com maior eficiência.

A frequência ideal varia conforme a intensidade dos sintomas. Durante episódios agudos, a lavagem pode ser realizada duas a quatro vezes ao dia. Na sinusite crônica, muitos pacientes se beneficiam do uso diário como parte do tratamento de manutenção.

Quando a solução for preparada em casa, deve-se utilizar apenas água previamente fervida e resfriada, água destilada ou água estéril, reduzindo o risco de contaminação por microrganismos. Os dispositivos utilizados na irrigação também devem ser lavados e deixados secar após cada uso.

Os descongestionantes orais como a pseudoefedrina atuam causando vasoconstrição e consequente diminuição no fluxo sanguíneo na mucosa nasal. Isso leva a uma redução da inflamação da mucosa nasal e na produção de muco.

São exemplos de descongestionantes:

• Comprimidos de pseudoefedrina (Sudafed). São contraindicados em hipertensos
• Sprays nasais de oximetazolina (Drixine).
• Spray nasal de xilometazolina (Otrovine).

O uso destes medicamentos não deve ser feito por mais de cinco dias, já que podem provocar uma Rinite Medicamentosa e uma congestão rebote.

Os corticoides intranasais são medicamentos em forma de spray que reduzem a inflamação da mucosa do nariz e dos seios da face. Eles ajudam a diminuir o inchaço, facilitam a drenagem das secreções e aliviam sintomas como nariz entupido, pressão facial e redução do olfato.

Seu uso é especialmente importante na sinusite crônica, sendo considerado um dos principais tratamentos da doença. Também podem ser indicados em alguns casos de sinusite aguda, principalmente quando há rinite alérgica associada ou inflamação nasal importante.

Entre os corticoides intranasais mais utilizados estão a budesonida, a mometasona, a fluticasona e a beclometasona. Em geral, esses medicamentos começam a apresentar efeito após alguns dias de uso, mas o benefício máximo costuma ocorrer após duas a quatro semanas de tratamento contínuo.

Quando utilizados corretamente, os corticoides intranasais são medicamentos bastante seguros. Como sua absorção pelo organismo é mínima, os efeitos colaterais sistêmicos são muito raros. Os efeitos adversos mais comuns são irritação nasal, ressecamento e pequenos sangramentos pelo nariz, que geralmente podem ser evitados direcionando o spray para a parede lateral da narina, e não para o septo nasal.

Os antibióticos ajudam no tratamento da sinusite bacteriana, mas não terão qualquer efeito sobre a sinusite viral.

Infelizmente, ainda é comum o uso abusivo de antibióticos para qualquer paciente com sinusite, até pela dificuldade em se distinguir clinicamente a infecção viral da infecção bacteriana.

Como qualquer pessoa possui uma flora bacteriana normal, o uso abusivo de antibióticos tem potencial para matar bactérias mais sensíveis e estimular o desenvolvimento de bactérias resistentes aos antibióticos disponíveis.

De acordo com a Infectious Diseases Society of America (1) uso de antibióticos deve ficar restrito a pacientes com maior probabilidade de sinusite de causa bacteriana, incluindo:

• Sintomas de sinusite leves a moderados persistindo por ≥ 10 dias;
• Sintomas graves (p. ex., febre ≥ 39° C, dor severa) por ≥ 3 a 4 dias;
• Agravamento dos sintomas de sinusite depois de melhora inicial de uma típica.