Síndrome do Túnel do Carpo

A síndrome do túnel do carpo é um termo que se refere aos sinais e sintomas decorrentes da compressão do nervo mediano em uma região do punho denominado de túnel do carpo.

O túnel do carpo é uma passagem estreita cercada por ossos e ligamentos no lado da palma da mão. Além do nervo mediano, existem 9 tendões que atravessam o punho por dentro do túnel do carpo.

Na síndrome do túnel do carpo, o túnel fica muito apertado para acomodar todos estes tendões e o nervo.

Quando o nervo mediano é comprimido, os sintomas podem incluir dormência, formigamento e fraqueza na mão e no braço.

Os sintomas da síndrome do túnel do carpo geralmente começam gradualmente e incluem:

• Formigamento ou dormência: geralmente, o polegar, o indicador, o dedo médio ou o anelar são afetados, mas não o dedo mínimo. O paciente pode ter a sensação de um choque elétrico nestes dedos. Em alguns casos, a dormência pode irradiar mais para cima, até o braço.
• Fraqueza: o paciente pode sentir fraqueza na mão e deixar objetos caírem. Isso pode ser devido à dormência na mão ou à fraqueza dos músculos do polegar, que também são controlados pelo nervo mediano.

Os sintomas da Síndrome do Túnel do Carpo são considerados “clássicos” quando acometem a superfície palmar de pelo menos dois dos dígitos 1, 2 ou 3 (polegar, indicador e médio), mas não o dorso da mão ou o dedo mínimo. Eles são considerados “prováveis” quando apenas um destes dedos estiver acometido.

No início, os sintomas costumam aparecer em situações específicas, incluindo:

• Dirigir;
• Segurar o telefone
• Cozinhar;
• Usar o computador
• Ler um livro, jornal ou revista.

Em alguns casos, o formigamento pode vir durante à noite e acordar o paciente.

Com a evolução do problema, a sensação de dormência pode se tornar constante.

Na maior parte das vezes, não existe uma causa única para a síndrome do túnel do carpo, mas sim uma combinação de fatores, incluindo:

• Fatores anatômicos: algumas pessoas possuem o túnel do carpo naturalmente mais apertado do que outras.
• Tendinite: pode fazer com que os tendões fiquem mais espessos, diminuindo o espaço disponível para o nervo e aumentando o risco para a Síndrome do túnel do carpo. Doenças inflamatórias como a artrite reumatoide também contribuem para isso;
• Sequela de fratura
• Cistos
• Outras condições que também diminuam o espaço disponível para os tendões ou nervos.

O diagnóstico deve ser feito pelo Ortopedista especialista em mão com base na combinação dos achados da história clínica, exame físico e testes mostrando condução nervosa retardada.

No exame físico, os dois testes mais utilizados são o Teste de Tinel e o Teste de Phalen, mostrados na imagem abaixo.

O teste de Tinel envolve percussão sobre o retináculo dos flexores no pulso.

Já no teste de Phalen, o paciente é solicitado a descansar os cotovelos em uma mesa, com os antebraços verticais, e permitir que as mãos assumam uma postura de flexão de punho. Esta posição deve ser mantida por um minuto.

Os testes são considerados sugestivos da Síndrome do Túnel do carpo quando provocam dor ou formigamento no território de inervação do nervo mediano.

Por fim, o diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo deve ser confirmado pelo exame de eletroneuromiografia. Este exame mostra a velocidade de condução dos estímulos nervosos, que estará retardada no caso da Síndrome do Túnel do Carpo.

A interpretação tanto da história clínica como do exame físico e teste de condução nervosa deve ser feita com cuidado. Nenhum deles deve ser usado de forma isolada para se fechar o diagnóstico, pelos seguintes motivos:

• Os sintomas “clássicos” da doença podem melhorar com a cirurgia, apesar de testes de condução nervosa normais.
• A condução nervosa retardada pode ser identificada mesmo em indivíduos assintomáticos;
• Testes clínicos, incluindo os testes de Tinel e Phalen, podem ser positivos mesmo na ausência de história clínica ou testes eletrofisiológicos sugestivos.

O principal diagnóstico diferencial da Síndrome do Túnel do Carpo deve ser feito com o formigamento decorrente da compressão da raiz nervosa na coluna cervical.

A avaliação clínica é fundamental para esta diferenciação, uma vez que a distribuição do formigamento na compressão que ocorre na coluna é diferente.

Além disso, a compressão da raiz nervosa na coluna está comumente acompanhada de dor e limitação da mobilidade no pescoço, o que não acontece na Síndrome do túnel do carpo.

Diferentes fatores foram associados a um maior risco para a Síndrome do Túnel do Carpo, incluindo:

• Fatores anatômicos: pessoas com túnel do carpo mais estreito têm maior probabilidade de ter a síndrome;
• Gênero: A síndrome do túnel do carpo é mais comum em mulheres. Isso acontece porque a área do túnel do carpo é relativamente menor nas mulheres do que nos homens;
• Condições que prejudicam os nervos: doenças crônicas, como Diabetes ou Artrite Reumatóide, aumentam o risco de danos aos nervos, incluindo o nervo mediano. Outras doenças associadas a maior risco para a Síndrome do Túnel do Carpo incluem os problemas na tireoide e a Insuficiência Renal.
• Obesidade: pessoas obesas apresentam maior risco de dano aos tendões e de desenvolvimento da Síndrome do túnel do carpo;
• Gravidez: a gravidez leva a um aumento na retenção de líquidos, o que pode aumentar a pressão dentro do túnel do carpo;
• Menopausa: o acúmulo de líquidos também é mais comum na menopausa. Isso aumenta o risco para a Síndrome do túnel do Carpo;
• Uso excessivo: Quanto maior a combinação entre uso de força e movimentos repetitivos do punho, maior o risco para a Síndrome do Túnel do carpo. São profissões com maior risco:
  • Trabalhos que envolvem o uso de ferramentas vibratórias (lixadeira, motosserra);
  • Linhas de montagem nas fábricas;
  • Outras atividades que envolvem movimentos repetitivos em flexão do pulso.

Por outro lado, não há evidências de qualidade e consistentes mostrando que o risco seja maior entre pessoas que trabalham com digitação.

Diferentes problemas nas mãos podem estar associados a pessoas que usam muito o computador. Não necessariamente estas dores estão relacionadas à Síndrome do Túnel do Carpo.

Em um estudo feito com 257 pessoas que trabalham com digitação, foi observado os seguintes achados (1):

• 29,6% dos funcionários tinham queixa de formigamento nas mãos.
• Apenas 10,5% preenchiam os critérios clínicos para síndrome do túnel do carpo;
• Apenas 3,5% tiveram a síndrome confirmada por estudos de condução nervosa, frequência esta semelhante à da população em geral.

Da mesma forma, estudos mostram uma associação fraca entre uso excessivo de telefone celular e a Síndrome do Tunel do Carpo.

O risco aumenta apenas em pessoas que usam o celular por mais do que cinco horas por dia. A incidência é maior naqueles uque usam o celular apenas com uma mão.

Como regra geral, podemos dizer que o uso do celular não representa um risco ocupacional grave (2).

O tratamento sem cirurgia da Síndrome do Túnel do carpo é mais eficaz quando os sintomas são inespecíficos e com pouco tempo de evolução. É preciso considerar as seguintes medidas:

Mudança na rotina

Realizar pausas frequentes no trabalho e evitar atividades que piorem os sintomas podem trazer alguma melhora. Infelizmente, muitas pessoas não têm condições de fazer isso.

Órtese

O uso de uma tala imobilizadora deve ser considerado em algumas situações:

• Uso noturno: pode aliviar os sintomas noturnos de formigamento e dormência. Mesmo que a tala seja usada apenas durante à noite, ela também pode minimizar os sintomas diurnos;
• Atividades com maior exigência sobre o punho, especialmente no trabalho;
• Mulheres grávidas.

Medicamentos analgésicos ou anti-inflamatórios

Ainda que não se deva esperar a resolução do problema com os medicamentos, eles podem ajudar no alívio momentâneo dos sintomas.

Isso é válido especialmente em casos em que as queixas estão presentes a pouco tempo.

Fisioterapia

Estudos que avaliaram o resultado da fisioterapia no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo mostram resultados divergentes. Alguns referem melhora significativa dos sintomas, enquanto outros mostrando ausência de eficácia (3, 4).

Entretanto, deve-se esperar uma resposta mais satisfatória especialmente entre pessoas com queixas mais inespecíficas e menor duração dos sintomas.

A fisioterapia deve focar na melhora da dor, recuperação da amplitude de movimento e fortalecimento muscular.

A cirurgia deve ser considerada especialmente se os sintomas forem graves ou não responderem a outras formas de tratamento.

O objetivo da cirurgia é aliviar a pressão sobre o nervo, cortando o ligamento transverso do carpo. Este é o ligamento que forma o “teto” do túnel. O ligamento é então deixado livre para cicatrizar em uma posição mais frouxa.

Após a cirurgia o paciente é orientado a usar uma órtese por uma a duas semanas. A órtese será então gradativamente retirada ao longo das duas semanas seguintes.

Depois disso, pode ainda levar alguns meses até que se recupere a força e a mobilidade normal do punho.

A cirurgia para a Síndrome do Túnel do Carpo tem resultado bastante satisfatório em 70% a 90% dos pacientes (5). Esta grande variação está relacionada principalmente à escolha dos pacientes para a cirurgia.

Muitos fatores têm sido propostos como preditores de um bom ou mau resultado, incluindo:

• Idade;
• Doenças subjacentes;
• Ocupação;
• Duração dos sintomas;
• Características clínicas pré-operatórias, como dor noturna, capacidade de carregar objetos ou de escrever.