Rinite Vasomotora (Idiopática)

A rinite vasomotora, também conhecida como rinite idiopática ou rinite não alérgica idiopática, é um tipo de rinite caracterizado por episódios recorrentes de nariz entupido, coriza e espirros, sem que exista uma alergia ou infecção como causa dos sintomas.

Durante muitos anos acreditou-se que o problema fosse provocado apenas por alterações no controle dos vasos sanguíneos da mucosa nasal, o que originou o termo vasomotora. Atualmente, sabe-se que a doença é mais complexa e envolve principalmente uma resposta exagerada dos nervos da mucosa nasal a estímulos comuns do ambiente. Por esse motivo, tem sido dado preferência pelo termo rinite idiopática, já que sua causa exata ainda não é completamente conhecida.

Diferentemente da rinite alérgica, os sintomas não são desencadeados por ácaros, pólen, pelos de animais ou outros alérgenos. Em vez disso, costumam surgir após exposição a mudanças bruscas de temperatura, ar frio, odores fortes, fumaça, poluição, bebidas alcoólicas ou alimentos condimentados. Esses estímulos, que passam despercebidos para a maioria das pessoas, provocam uma resposta exagerada da mucosa nasal em indivíduos suscetíveis.

A rinite vasomotora é a forma mais comum de rinite não alérgica, correspondendo a aproximadamente 20 a 25% dos casos de rinite crônica. Embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais frequente em adultos, especialmente entre a quarta e a sexta décadas de vida.

O termo rinite vasomotora surgiu porque, durante muitos anos, acreditava-se que a doença fosse causada principalmente por uma alteração no controle dos vasos sanguíneos da mucosa nasal. Imaginava-se que esses vasos apresentassem episódios anormais de dilatação, provocando congestão nasal e aumento da produção de secreção.

Atualmente, sabe-se que essa explicação é incompleta. Estudos demonstraram que o principal problema parece estar em uma hipersensibilidade dos nervos que controlam o funcionamento da mucosa nasal, e não apenas dos vasos sanguíneos. Esses nervos passam a responder de forma exagerada a estímulos comuns do ambiente, desencadeando congestão nasal, coriza e outros sintomas mesmo na ausência de alergias ou infecções.

Por esse motivo, muitos especialistas passaram a utilizar os termos rinite neurogênica ou rinite não alérgica idiopática, que refletem melhor o conhecimento atual sobre a doença. Apesar disso, o nome rinite vasomotora continua sendo amplamente utilizado na prática médica e é o termo mais conhecido pelos pacientes.

Ainda que a causa da doença não esteja completamente esclarecida, alguns fatores sabidamente estão relacionados à exacerbação da rinite, incluindo:

Mudanças de temperatura

As mudanças bruscas de temperatura são um dos desencadeantes mais comuns. Muitas pessoas apresentam piora dos sintomas ao sair de um ambiente aquecido para o frio, ao entrar em locais com ar-condicionado ou durante mudanças climáticas.

Ar frio ou seco

O ar frio e a baixa umidade irritam a mucosa nasal e estimulam os nervos responsáveis pela congestão e pela produção de secreção, favorecendo crises de coriza e nariz entupido.

Odores fortes

Perfumes, produtos de limpeza, tintas, solventes, fumaça de cigarro e outros odores intensos podem desencadear sintomas quase imediatamente, mesmo sem qualquer mecanismo alérgico envolvido.

Poluição atmosférica

A exposição à poluição, fumaça, poeira e outras partículas irritantes também pode estimular a mucosa nasal e provocar crises em pessoas suscetíveis.

Alimentos e bebidas

Alguns pacientes apresentam piora dos sintomas após ingerir bebidas alcoólicas ou alimentos muito quentes e condimentados. Essa forma é conhecida como rinite gustativa, considerada um subtipo de rinite não alérgica.

Alterações hormonais

Mudanças hormonais, especialmente durante a gravidez, podem aumentar a sensibilidade da mucosa nasal e favorecer sintomas semelhantes aos da rinite vasomotora.

Estresse e fatores emocionais

Situações de estresse, ansiedade ou emoções intensas podem alterar o funcionamento do sistema nervoso autônomo e desencadear crises em alguns pacientes.

A rinite vasomotora se caracteriza por episódios recorrentes de espirros, corrimento nasal aquoso (rinorreia) e congestão dos vasos sanguíneos da mucosa nasal.

Diferentes tipos de irritantes podem desencadear a rinite vasomotora em pacientes sensíveis. Entretanto, ela não é uma alergia, uma vez que não há envolvimento do sistema imunológico.

Outra diferença é que a rinite alérgica envolve um agente desencadeante específico (ácaro, animal doméstico, látex, pólen, outros), enquanto a rinite vasomotora responde a praticamente qualquer mudança ou impureza no ar.

Os pacientes podem ser bastante sensíveis, de forma que podem ter sintomas nasais significativos mesmo quando expostas a baixas concentrações de irritantes.

Podemos dizer assim que a rinite vasomotora parece ser um exagero da resposta nasal normal à irritação, ocorrendo em níveis de exposição que não são incômodos para a maioria das pessoas.

Embora a rinite vasomotora seja considerada uma única doença, ela pode se manifestar de duas formas distintas: os chamados “corredores” (runners), com predomínio de corrimento nasal, e “secos” ou “bloqueados” (blockers), onde o entupimento nasal é o sintoma principal. Essa classificação não representa doenças diferentes, mas sim formas distintas de manifestação da mesma condição.

Vale considerar que, na prática, essa divisão nem sempre é absoluta. Muitos pacientes apresentam características dos dois subtipos, com períodos em que predomina a coriza e outros em que a principal queixa é o nariz entupido. O padrão de sintomas também pode mudar ao longo da vida ou variar conforme o estímulo desencadeante.

Embora essa classificação não altere o diagnóstico da rinite vasomotora, ela pode auxiliar na escolha do tratamento, já que alguns medicamentos apresentam melhor efeito sobre a coriza, enquanto outros atuam principalmente na obstrução nasal.

O diagnóstico da rinite vasomotora é baseado principalmente na história clínica e no exame físico.

Diferentemente da rinite alérgica, não existe um exame específico capaz de confirmar a doença.

Na prática, o diagnóstico é estabelecido quando os sintomas são compatíveis e outras causas de rinite, especialmente a rinite alérgica, são descartadas.

História clínica e exame físico

A história clínica é a etapa mais importante da investigação.

Pacientes com rinite vasomotora costumam apresentar principalmente obstrução nasal e coriza, com pouca ou nenhuma coceira no nariz e nos olhos. Os sintomas geralmente são desencadeados por estímulos inespecíficos, como mudanças de temperatura, ar frio, perfumes, fumaça, bebidas alcoólicas, alimentos condimentados ou poluição.

Os sintomas gralmente apresentam Início dos sintomas na idade adulta e não há relação consistente com exposição a ácaros, pólen, animais ou outros alérgenos.

O exame físico geralmente demonstra inflamação da mucosa nasal, aumento das conchas nasais e secreção clara, mas esses achados não são exclusivos da rinite vasomotora.

Testes para alergia

Como a rinite alérgica é muito mais frequente do que a rinite vasomotora, geralmente é necessário excluir uma causa alérgica antes de confirmar o diagnóstico.

Para isso, podem ser realizados o teste cutâneo por puntura (prick test) ou a dosagem de IgE específica no sangue. Na rinite vasomotora, esses exames costumam ser negativos.

Endoscopia nasal e exames de imagem

A endoscopia nasal e a tomografia computadorizada não são utilizadas para diagnosticar a rinite vasomotora e não são solicitados de forma rotineira para a maioria dos pacientes. Seu principal papel é excluir outras doenças que podem provocar sintomas semelhantes ou coexistir com a rinite, quando existe suspeita clínica para isso.

A endoscopia nasal pode identificar:

• Pólipos nasais;
• Hipertrofia das conchas nasais;
• Desvio do septo nasal;
• Hipertrofia das adenoides;
• Sinais de rinossinusite crônica.

Já a tomografia computadorizada costuma ser reservada para pacientes com obstrução nasal persistente, suspeita de rinossinusite crônica, alterações anatômicas importantes ou planejamento cirúrgico.

Citologia Nasal

Em centros especializados, exames como a citologia nasal podem ser utilizados para identificar subtipos de rinite não alérgica, especialmente a rinite eosinofílica não alérgica (NARES), que apresenta tratamento e prognóstico diferentes da rinite vasomotora. Entretanto, esses exames ainda não fazem parte da investigação de rotina da maioria dos pacientes.

A rinite vasomotora e a rinite alérgica provocam sintomas semelhantes, como nariz entupido, coriza e espirros. Apesar disso, são doenças diferentes e possuem causas, características clínicas e tratamentos distintos.

A rinite alérgica é a forma mais comum de rinite crônica, correspondendo a aproximadamente 60 a 70% dos casos. Ela resulta de uma reação exagerada do sistema imunológico contra alérgenos específicos, como ácaros, pólen, fungos e pelos de animais.

Já a rinite vasomotora é a forma mais frequente de rinite não alérgica, representando cerca de 20 a 25% dos casos de rinite crônica. Nela, não existe alergia propriamente dita. Os sintomas decorrem de uma resposta exagerada dos nervos da mucosa nasal a estímulos inespecíficos, como mudanças de temperatura, perfumes, fumaça, bebidas alcoólicas ou alimentos condimentados.

Outra diferença importante está na idade de início. A rinite alérgica costuma surgir durante a infância ou adolescência, sendo incomum seu aparecimento pela primeira vez após os 40 anos. Em contrapartida, a rinite vasomotora é mais frequente em adultos, especialmente após os 30 ou 40 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade.

Embora as duas doenças provoquem nariz entupido e coriza, a coceira no nariz, os espirros em salvas e os sintomas oculares são muito mais característicos da rinite alérgica. Já na rinite vasomotora, predominam a congestão nasal e a coriza desencadeadas por estímulos ambientais inespecíficos.

Na prática, muitas vezes é necessário realizar testes para alergia para diferenciar definitivamente as duas doenças. Na rinite alérgica, esses exames costumam demonstrar sensibilização a um ou mais alérgenos. Já na rinite vasomotora, eles geralmente são negativos.

Vale considerar ainda que algumas pessoas apresentam rinite alérgica e rinite vasomotora ao mesmo tempo, condição conhecida como rinite mista. Nesses casos, o paciente apresenta sintomas desencadeados tanto por alérgenos quanto por estímulos inespecíficos, como perfumes, fumaça ou mudanças de temperatura.

A rinite mista é mais comum do que se imaginava no passado e pode explicar por que alguns pacientes continuam apresentando sintomas mesmo após o tratamento adequado da alergia. Nessas situações, o tratamento deve abordar os dois mecanismos da doença para obter um bom controle dos sintomas.

O tratamento da rinite vasomotora tem como objetivos aliviar os sintomas e reduzir a hiperresponsividade da mucosa nasal. Embora atualmente não exista uma cura definitiva para a doença, a maioria dos pacientes consegue controlar adequadamente os sintomas com uma combinação de medidas comportamentais e medicamentos.

Diferentemente da rinite alérgica, a rinite vasomotora não é causada por uma reação do sistema imunológico contra alérgenos. Por esse motivo, o tratamento não se baseia no controle da alergia, mas sim na redução da resposta exagerada da mucosa nasal a estímulos inespecíficos, como perfumes, fumaça, mudanças de temperatura, ar frio, bebidas alcoólicas e alimentos condimentados.

Essa diferença explica por que algumas estratégias amplamente utilizadas na rinite alérgica têm pouca ou nenhuma utilidade na rinite vasomotora. A imunoterapia (“vacina para alergia”), por exemplo, não está indicada, já que não existe um alérgeno específico a ser dessensibilizado. Da mesma forma, os anti-histamínicos por via oral costumam apresentar eficácia limitada, pois a histamina não está envolvida na doença.

Por outro lado, alguns tratamentos apresentam papel mais importante na rinite vasomotora do que na rinite alérgica. O brometo de ipratrópio intranasal, por exemplo, é particularmente eficaz em pacientes cuja principal queixa é a coriza abundante, enquanto alguns sprays nasais, como a azelastina, parecem exercer efeitos que vão além da ação anti-histamínica, reduzindo também a hiperresponsividade da mucosa nasal.

Os corticoides intranasais continuam sendo uma opção importante, principalmente para pacientes cuja principal manifestação é a obstrução nasal. Entretanto, sua resposta costuma ser menos previsível do que na rinite alérgica, e a escolha do tratamento depende do sintoma predominante.

Quando existe hipertrofia importante das conchas nasais ou outras alterações anatômicas contribuindo para a obstrução nasal, pode ser necessária uma abordagem cirúrgica. Entretanto, assim como ocorre na rinite alérgica, a cirurgia melhora a passagem do ar, mas não corrige a hiperresponsividade da mucosa nasal responsável pela doença.

Controle dos fatores desencadeantes

A identificação e a redução da exposição aos fatores desencadeantes constituem uma das medidas mais importantes no tratamento da rinite vasomotora. Como a doença resulta de uma resposta exagerada da mucosa nasal a estímulos ambientais, evitar esses estímulos pode reduzir significativamente a frequência e a intensidade das crises.

Os principais desencadeantes incluem perfumes, fumaça de cigarro, produtos de limpeza, poluição, mudanças bruscas de temperatura, ar frio, bebidas alcoólicas e alimentos condimentados.

Embora essa estratégia beneficie todos os pacientes, ela costuma ser particularmente importante naqueles que conseguem identificar um desencadeante específico para suas crises, o que não é o caso de muitos pacientes.

Lavagem nasal com solução salina

A lavagem nasal com solução salina ajuda a remover partículas irritantes, fluidificar as secreções e melhorar o funcionamento dos mecanismos naturais de limpeza do nariz.

Além de aliviar a congestão nasal, também reduz a quantidade de secreção acumulada e potencializa a ação dos medicamentos aplicados diretamente na mucosa nasal.

É uma medida segura, pode ser utilizada diariamente e beneficia tanto os pacientes com predomínio de obstrução nasal (“secos”) quanto aqueles com coriza predominante (“corredores”). Entretanto, quando utilizada isoladamente, raramente é suficiente para controlar os sintomas moderados ou graves.

Corticoides intranasais

Os corticoides intranasais reduzem a inflamação da mucosa nasal e continuam sendo um dos principais tratamentos da rinite vasomotora, principalmente nos pacientes cuja principal queixa é a obstrução nasal.

Embora seu efeito seja bastante consistente na rinite alérgica, a resposta na rinite vasomotora costuma ser mais variável, já que a inflamação não depende predominantemente de mecanismos alérgicos.

Mesmo assim, eles representam a melhor opção para pacientes do tipo “seco” (blockers), nos quais predomina a congestão nasal persistente.

Já nos pacientes cuja principal manifestação é a coriza abundante, seu benefício costuma ser menor, sendo frequentemente necessário associar outros medicamentos.

O efeito não é imediato e geralmente começa após alguns dias de uso contínuo.

Brometo de ipratrópio intranasal

O brometo de ipratrópio reduz a atividade das glândulas responsáveis pela produção de secreção nasal.

Por esse motivo, é considerado o tratamento mais específico para pacientes do tipo “corredor” (runner), cuja principal manifestação é a coriza abundante e aquosa.

Diversos estudos demonstram que ele reduz significativamente a quantidade de secreção nasal, melhorando a qualidade de vida desses pacientes.

Seu efeito sobre a congestão nasal, entretanto, é pequeno. Assim, pacientes com nariz predominantemente entupido costumam obter pouca melhora quando utilizam esse medicamento isoladamente.

O brometo de ipratrópio também pode ser utilizado antes de situações previsivelmente desencadeantes, como refeições condimentadas, exposição ao frio ou eventos sociais.

Anti-histamínicos

Ao contrário do que ocorre na rinite alérgica, os anti-histamínicos por via oral apresentam benefício limitado na rinite vasomotora. Isso acontece porque a histamina não é o principal mediador envolvido na doença.

Entretanto, essa limitação não se aplica aos anti-histamínicos intranasais, especialmente à azelastina.

Embora originalmente desenvolvida como um anti-histamínico, a azelastina demonstrou possuir também efeitos anti-inflamatórios e de modulação da atividade dos nervos da mucosa nasal. Esses efeitos parecem explicar por que ela pode melhorar os sintomas mesmo em pacientes que não apresentam alergia.

Por esse motivo, atualmente a azelastina intranasal é considerada uma das principais opções para pacientes com rinite vasomotora de sintomas mistos, apresentando benefício tanto sobre a obstrução nasal quanto sobre a coriza e os espirros.

Em muitos casos, ela pode ser utilizada isoladamente ou em associação aos corticoides intranasais ou ao brometo de ipratrópio.

Descongestionantes nasais

Os descongestionantes promovem vasoconstrição da mucosa nasal, proporcionando alívio rápido da obstrução nasal.

Apesar desse efeito, eles não modificam a evolução da doença e seu uso deve ser limitado a períodos muito curtos, geralmente por no máximo três a cinco dias.

O uso prolongado pode provocar rinite medicamentosa, situação em que o nariz permanece constantemente entupido devido ao efeito rebote.

Por esse motivo, esses medicamentos não devem ser utilizados como tratamento contínuo da rinite vasomotora.

Cirurgia

A cirurgia é reservada para pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento clínico adequado e que apresentam alterações anatômicas contribuindo para a obstrução nasal.

As indicações mais comuns incluem hipertrofia importante das conchas nasais, desvio significativo do septo nasal e outras alterações estruturais da cavidade nasal.

O benefício costuma ser maior nos pacientes do tipo “seco”, em que a obstrução nasal é o principal sintoma e existe hipertrofia importante das conchas nasais.

Já nos pacientes do tipo “corredor”, a cirurgia costuma ter benefício limitado, pois não reduz a produção exagerada de secreção nem corrige a hipersensibilidade dos nervos da mucosa nasal.

Mesmo após a cirurgia, muitos pacientes continuam necessitando de tratamento clínico para controlar os sintomas.

Prognóstico da rinite vasomotora

A rinite vasomotora é uma doença benigna, mas geralmente crônica. Embora atualmente não exista um tratamento capaz de corrigir definitivamente a hiperresponsividade da mucosa nasal, a maioria dos pacientes consegue controlar os sintomas e manter uma boa qualidade de vida com tratamento adequado.

A evolução da doença é bastante variável. Algumas pessoas apresentam crises ocasionais, desencadeadas apenas por situações específicas, como mudanças bruscas de temperatura, perfumes ou bebidas alcoólicas. Outras desenvolvem sintomas persistentes, que podem exigir tratamento contínuo.

Embora a doença possa persistir durante muitos anos, a intensidade dos sintomas frequentemente oscila ao longo do tempo. É comum haver períodos de melhora e de piora relacionados às condições ambientais, ao clima, ao estresse ou à exposição aos fatores desencadeantes. Com o reconhecimento desses fatores e o tratamento adequado, a maioria dos pacientes consegue manter os sintomas sob bom controle e levar uma vida normal.

Diferentemente da rinite alérgica, a rinite vasomotora não costuma evoluir para outras doenças alérgicas, como asma, dermatite atópica ou conjuntivite alérgica. Também não existe evidência de que aumente o risco de sensibilização a novos alérgenos ao longo da vida.

Quando não tratada, entretanto, a doença pode comprometer significativamente a qualidade de vida. A obstrução nasal persistente pode causar respiração pela boca, roncos, sono de má qualidade, fadiga, dificuldade de concentração e redução do rendimento profissional ou escolar. Além disso, em alguns pacientes, a congestão nasal crônica favorece episódios recorrentes de rinossinusite e disfunção da tuba auditiva.