Remoção de Linfonodos no Câncer de Mama

A remoção de linfonodos no câncer de mama é um procedimento que pode ser usado tanto com finalidade diagnóstica como terapêutica.

Ela geralmente é feita como parte da cirurgia para tratamento do câncer de mama, embora às vezes possa ser feita como uma operação separada.

Os linfonodos (gânglios linfáticos) são pequenas estruturas do sistema linfático que funcionam como filtros para substâncias nocivas, incluindo as células cancerígenas.

No caso da mama, a drenagem linfática é feita por um conjunto de 20 a 40 linfonodos axilares.

Quando o câncer de mama se espalha, o primeiro local a ser acometido geralmente são os linfonodos sob o braço. Às vezes, ele também pode se espalhar para os linfonodos próximos à clavícula ou perto do esterno.

Uma vez que se identifique que os linfonodos estão acometidos pelas células cancerígenas, isso indica uma maior possibilidade de que elas também tenham se espalhado para o restante do corpo.

Toda paciente com câncer de mama deve ser submetida a uma avaliação dos Linfonodos Sentinelas

Os Linfonodos Sentinelas são os primeiros linfonodos a receberem a drenagem linfática proveniente do câncer de mama. Logo, eles costumam ser os primeiros a serem acometidos.

Para identificar um Linfonodo Sentinela, o mastologista injeta um corante azul no tumor, na área ao redor dele ou na área ao redor do mamilo.

Os vasos linfáticos transportarão este corante pelo mesmo caminho que o câncer provavelmente seguiria.

Uma vez identificado os Linfonodos Sentinelas, eles são biopsiados e analisados em microscópio ainda durante a cirurgia.

Alternativamente, poderá ser injetado um fármaco marcado com material radioativo. A cirurgia é feita após algumas horas da injeção é acompanhada também pela equipe de medicina nuclear, que usa um detector de radiação especial para localizar os Linfonodos Sentinelas.

Caso não sejam identificadas células cancerígenas nos Linfonodos Sentinelas, é muito improvável que o câncer tenha se espalhado para outros linfonodos. Assim, outros linfonodos não são mais removidos.

Quando células cancerígenas são identificadas, outros linfonodos precisam ser removidos, para avaliar se também estão acometidos.

A Dissecção dos Linfonodos Axilares é um procedimento no qual um conjunto maior de linfonodos são removidos e analisados.

São inicialmente removidos aqueles linfonodos com maior probabilidade de acometimento pelo câncer. À medida em que eles vão sendo removidos, a análise microscópica indica a necessidade de uma remoção adicional de outros linfonodos.

A dissecção dos linfonodos axilares é geralmente indicada nas seguintes situações:

• Biópsia de linfonodos sentinelas indicando a presença de 3 ou mais linfonodos deles acometidos;
• Quando os linfonodos axilares ou claviculares aumentados podem ser sentidos ou observados em exames de imagem antes da cirurgia;
• Biópsia por agulha antes da cirurgia indicando a presença de câncer;
• Crescimento tumoral para além dos linfonodos.

A remoção de linfonodos no câncer de mama está associada a diferentes efeitos colaterais. Estes efeitos são mais comuns à medida em que mais linfonodos são removidos e ainda mais comuns quando o paciente é também submetido a radioterapia.

Linfedema

O principal efeito colateral após uma cirurgia para a remoção de linfonodo no câncer de mama é o inchaço no braço, também chamado de linfedema.

Além de sua função de filtro, o sistema linfático, do qual os linfonodos fazem parte, é responsável por drenar o excesso de fluido tecidual, também chamado de linfa. Com isso, ele equilibra os volumes de fluidos presentes no sangue e nos tecidos.

Ao remover uma parte desta rede, o paciente pode ter uma maior dificuldade em realizar esta drenagem linfática.

O linfedema é observado em 20 a 50% das mulheres que realizam dissecção axilar combinado com radioterapia e em 5 a 17% das mulheres que fazem biópsia do linfonodo sentinela (1).

Em alguns casos, o linfedema melhora após algumas semanas. Mas, em outros, ele pode persistir no longo prazo.

A fisioterapia com drenagem linfática pode ser considerada no tratamento de muitos destes casos.

Limitação na Mobilidade do Ombro

A limitação na mobilidade do ombro é vista em até 35% dos pacientes submetidos a tratamento por câncer de mama (2).

Esta limitação está relacionada especialmente à radioterapia e à ressecção de linfonodos, tendo pouca influência do procedimento realizado na mama propriamente dito (3).

A mobilização precoce é a principal forma de se evitar as limitações no movimento. Entretanto, isso deve ser discutido antes com o cirurgião. Especialmente no caso de reconstrução mamária imediata, algumas restrições podem ser impostas.

Dormência no Braço

Pequenos ramos de nervos que controlam a sensibilidade do braço e axila podem ser afetados pela cirurgia, provocando uma sensação de dormência.

Alguns pacientes apresentam a melhora da dormência após algum tempo, mas outras podem persistir com a queixa no longo prazo.

Seroma

O seroma é um acúmulo localizado de líquido ao redor do sítio cirúrgico, tanto em função da mastectomia com em função da ressecção de lifonodos.

Embora não represente uma preocupação maior, o seroma pode ser incômodo em um primeiro momento e pode precisar ser puncionado com uma agulha.

A drenagem manual também pode ajudar na eliminação do seroma, em alguns casos.

Síndrome da Rede Axilar (cordões)

A síndrome da rede axilar é caracterizada pela formação de um ou mais cordões que podem se iniciar na parede do tórax, passar pela axila e seguir até a base do polegar. Embora possam ser observadas em qualquer área ao longo deste trajeto, muitas vezes são melhor visualizadas na região da axila.

Os cordões se formam devido a interrupção do fluxo linfático e formação de tecido fibrótico ao longo dos vasos linfáticos. Eles se fazem presentes em até 72% dos pacientes submetidos a esvaziamento axilar (4).

Os cordões podem ser bastante dolorosos e podem limitar os movimentos do ombro e braço.

Ainda que seja um problema auto-limitado e que se resolva expontaneamente, eles podem trazer bastante desconforto. O tratamento com fisioterapia pode ajudar na melhora dos sintomas.

Para tratar, o fisioterapeuta pode utilizar alongamentos passivos e ativos, terapia manual, fortalecimento, educação postural e kinesiotaping.

Sobre os cordões pode-se realizar deslizamentos profundos, para facilitar seu alongamento. Com isso, muitas vezes o fisioterapeuta é capaz de romper os cordões, trazendo alívio imediato.